肢體骨肉瘤臨床路徑

肢體骨肉瘤臨床途徑一、肢體骨肉瘤臨床途徑原則（一）合用對象。第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）。（二）診療根據(jù)。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞狀況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤范疇，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實驗室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診療。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《外科學（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，），《骨與軟組織腫瘤學》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，）。1.手術(shù)：應(yīng)當行腫瘤廣泛切除術(shù)。涉及保肢和截肢。2.化療：慣用藥品有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進入途徑原則。1.第一診療必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。2.應(yīng)當排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤。3.當患者同時含有其它疾病診療，但在住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實施時，能夠進入途徑。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功效、腎功效、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功效、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥品選擇。１.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每２～３周為一種周期，共４個周期。慣用藥品及劑量:=1\*GB3①順鉑100mg/m2;=2\*GB3②阿霉素30mg/ｍ２(持續(xù)3天);=3\*GB3③異環(huán)磷酰胺3g/ｍ２（持續(xù)5天）;=4\*GB3④大劑量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。２.手術(shù)：應(yīng)當行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：=1\*GB2⑴截肢；=2\*GB2⑵保肢。保肢的條件：=1\*GB3①IIA期腫瘤。=2\*GB3②術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。=3\*GB3③下肢重要血管神經(jīng)未受侵。=4\*GB3④軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。=5\*GB3⑤預(yù)計保存肢體功效優(yōu)于義肢。保肢的慣用辦法有：=1\*GB3①人工假體置換（最慣用）。=2\*GB3②腫瘤骨滅活再植。３.術(shù)后輔助化療：序貫用藥和聯(lián)合用藥，藥品及劑量同新輔助化療，共12個周期。（七）出院原則。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完畢，化療間歇期。（八）原則住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床途徑表單涉及：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床途徑表單合用對象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：7天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天重要診療工作□完畢病史詢問和體格檢查□初步評定病情□疼痛評分□患肢制動保護（必要時）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療□上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級□評定輔助檢查成果□解決異?；灣晒跬戤吶夅t(yī)師查房統(tǒng)計□向患者及家眷交待病情并準備活組織檢查□施行穿刺活檢術(shù)□術(shù)后交代制動、壓迫及保護患肢等事項□傷口換藥，上級醫(yī)師查房，評定病情，擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□出院后注意事項指導(dǎo)□等待病理成果回報□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□請在病程統(tǒng)計中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、□生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細胞沉降率、C反映蛋白□完善影像學檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□常規(guī)活檢病理檢查□次日禁食長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□術(shù)后補液（必要時），□6h后可進食、進水□對癥解決有關(guān)臨床癥狀長久醫(yī)囑：□停長久醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□傷口換藥出院醫(yī)囑：□出院帶藥重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評定□隨時觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□防止疾病有關(guān)不良事件發(fā)生□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)，親密觀察藥品療效及不良反映□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□活檢前有關(guān)護理□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□活組織檢查后有關(guān)護理□出院注意事項□出院宣傳教育□指導(dǎo)復(fù)診計劃、就醫(yī)指南病情變化統(tǒng)計□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.與否退出途徑□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名2.肢體骨肉瘤化療臨床途徑表單合用對象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：≤7天時間住院第1天住院第2-6天第7天重要診療工作□完畢病史詢問和體格檢查□初步評定病情（病理診療、血常規(guī)、生化、心電圖等），與否有化療禁忌證□擬定化療方案□肢體功效鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）□上級醫(yī)師查房□評定輔助檢查成果□無化療禁忌證者，開始化療□上級醫(yī)師查房：擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□化療出院后注意事項指導(dǎo)□預(yù)約復(fù)診時間及下周期化療時間或手術(shù)時間□指導(dǎo)門診復(fù)查□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□在病程統(tǒng)計中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖□超聲心動圖、心肌酶、感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈多普勒超聲（必要時）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療□肢體功效鍛煉指導(dǎo)（術(shù)后）長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□出入量臨時醫(yī)囑：□根據(jù)化療方案開具化療醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□維持所開的長久醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□預(yù)約化療后評價檢查或術(shù)前檢查□血常規(guī)、肝功效、腎功效、尿常規(guī)□重癥不良反映的解決□繼續(xù)監(jiān)測化療不良反映□肢體功效鍛煉指導(dǎo)出院醫(yī)囑：□出院帶藥□升白細胞藥品□保肝藥品□其它內(nèi)科疾病用藥重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評定□隨時觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評定□化療飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評定□化療飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□出院注意事項（戒煙、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管換膜、加強營養(yǎng)、注意保暖）□指導(dǎo)復(fù)診計劃、就醫(yī)指南病情變化記錄□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.與否退出路徑□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名3.肢體骨肉瘤截肢術(shù)臨床途徑表單合用對象：第一診療為骨肢體肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：14天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-6天第7-14天重要診療工作□完畢病史詢問和體格檢查□初步評定病情（病理診療、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），與否有手術(shù)禁忌證□影像學評定，與否含有截肢手術(shù)的適應(yīng)癥□上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級□評定輔助檢查成果□全科查房擬定與否含有截肢手術(shù)適應(yīng)癥□術(shù)前如白細胞低予以G-CSF升白細胞；如肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平較高予以保肝治療□向患者及家眷交待截肢手術(shù)的風險及并發(fā)癥□行截肢手術(shù)□術(shù)后觀察患者生命體征及引流量□觀察并解決傷口并發(fā)癥□指導(dǎo)患者進行術(shù)后功效鍛煉□上級醫(yī)師查房：傷口愈合狀況。擬定患者近期與否能夠出院如能夠出院：□出院后注意事項指導(dǎo)□術(shù)后化療事項□預(yù)約復(fù)診時間□指導(dǎo)門診復(fù)查□完畢出院小結(jié)如不能夠出院：□請在病程統(tǒng)計中闡明因素及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、血生化、尿常規(guī)、心電圖檢查□感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□一級護理□普食□抗生素□低分子肝素（必要時）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□床旁備止血帶□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長久醫(yī)囑：□維持所開的長久醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□術(shù)后影像檢查□術(shù)后功效鍛煉指導(dǎo)□指導(dǎo)進行術(shù)后化療出院醫(yī)囑：□出院帶藥□術(shù)后2周拆線重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評定□隨時觀察患者狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□截肢術(shù)前心理護理□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□截肢術(shù)后心理和生活護理□出院注意事項（傷口護理、術(shù)后化療時間等）□指導(dǎo)復(fù)診計劃、就醫(yī)指南病情變化記錄□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.與否退出路徑□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.□無□有，因素：1.2.醫(yī)師簽名4.肢體骨肉瘤人工關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床途徑表單合用對象：第一診療為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年紀：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日：18天時間住院第1天住院第2-4天住院第5-7天第8-18天重要診療工作□完畢病史詢問和體格檢查□初步評定病情（病理診療、血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、心電圖、下肢深靜脈彩色多普勒超聲等），與否有手術(shù)禁忌□影像學評定，與否含有關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證□上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級□評定輔助檢查成果□全科查房擬定與否含有關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證，明確關(guān)節(jié)置換類型，測量人工關(guān)節(jié)參數(shù)□術(shù)前如白細胞低予以G-CSF升白；如肝轉(zhuǎn)氨酶水平較高予以保肝治療□向患者及家眷交待關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風險及并發(fā)癥□施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)□必要時支具制動患肢（脛骨近端，肱骨近端）□術(shù)后觀察患者生命體征及引流量變化□監(jiān)測血紅蛋白變化，必要時輸血糾正貧血□抗生素防止感染□繼續(xù)觀察患者生命體征及引流量，根據(jù)引流量拔除引流□繼續(xù)監(jiān)測血常規(guī)□定時傷口換藥，觀察并解決傷口并發(fā)癥□監(jiān)測紅細胞沉降率、C反映蛋白及體溫變化，必要時調(diào)節(jié)抗生素方案□指導(dǎo)患者進行術(shù)后功效鍛煉□擬定術(shù)后化療方案重點醫(yī)囑長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、心電圖□感染性疾病篩查、凝血、雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲（必要時）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)治療長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□備血500ml長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□一級護理逐步改為二級護理□禁食逐步改為普食□抗生素□抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)□輸血（必要時）□基礎(chǔ)疾病的有關(guān)控制長久醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□抗凝治療：低分子肝素臨時醫(yī)囑：□傷口換藥□術(shù)后局部X-ray□術(shù)后2周拆線□定時復(fù)查血常規(guī)，C反映蛋白，紅細胞沉降率□術(shù)后化療□術(shù)后功效鍛煉指導(dǎo)重要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評定□隨時觀察病人狀況□用藥指導(dǎo)□健康宣傳教育、戒煙宣傳教育□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位置宣傳教育□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評定□飲食宣傳教育及注意事項宣傳教育□肢體擺放位