依固-骨科推廣

內(nèi)容綱要骨質(zhì)疏松性骨折概述骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)唑來膦酸的臨床研究小結(jié)41232021/5/91

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松癥骨量低下骨微結(jié)構(gòu)退變WHO2000骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)BMD<-2.5SD骨質(zhì)疏松性骨折骨量減少

骨質(zhì)疏松癥

骨折骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)

減少骨折再發(fā)、提高骨折治療效果、改善生活質(zhì)量與外傷性骨折區(qū)別致傷因素輕、平地摔倒所致

無明顯外傷史、脊柱骨折以腰背痛就診骨質(zhì)疏松性骨折2021/5/92

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨折病理過程骨小梁破壞骨小梁減少骨結(jié)構(gòu)破壞骨強(qiáng)度下降骨小梁變細(xì)、斷裂和消失骨小梁數(shù)量減少，連接點(diǎn)減少，間距增寬；剩余骨小梁負(fù)荷加重，發(fā)生顯微骨折骨皮質(zhì)內(nèi)表面1/3逐漸轉(zhuǎn)換成類似松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，皮質(zhì)骨變薄彈性和硬度均降低，脆性增加，最后發(fā)生骨折

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松2021/5/93

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)1發(fā)病情況骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率20%女性高于男性，多見于高齡脊柱、髖部及橈骨遠(yuǎn)端骨折脊柱骨折發(fā)病率最高50%婦女至少發(fā)生一次僅1/3脊柱骨折得到臨床診斷1.裴福興等.骨質(zhì)疏松性骨折的臨床診斷及治療.2007,39-43全世界骨質(zhì)疏松骨折終生危險(xiǎn)女性高達(dá)40%，高于乳腺癌男性13%，高于前列腺癌流行病學(xué)髖部骨折50%不能獨(dú)立行走20%在1年內(nèi)死亡65歲以上人群中髖部骨折死亡率10%-20%50%需要終生護(hù)理2021/5/94

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松性骨折的危害2發(fā)病率高，危險(xiǎn)性大-發(fā)病率20%，逐年上升-我國(guó)65歲以上髖部骨折每年10%增長(zhǎng)生活質(zhì)量降低-脊椎骨折致慢性疼痛、髖部骨折使行動(dòng)能力下降-跌倒恐懼、高額醫(yī)療費(fèi)用使精神焦慮與壓抑死亡率高-髖部骨折后1年內(nèi)死亡率高15%-20%-骨折后長(zhǎng)期臥床，繼發(fā)感染、血栓等，死亡率增高住院和護(hù)理費(fèi)用高昂-美國(guó)脊柱和髖部骨折每年花費(fèi)45億美元-國(guó)內(nèi)住院患者根據(jù)骨折部位不同，花費(fèi)3-5萬元不等2.肖建德等.實(shí)用骨質(zhì)疏松學(xué)(第2版).2012,2,118-1192021/5/95

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨質(zhì)疏松性骨痛及骨折引起的相關(guān)疼痛疼痛是骨質(zhì)疏松患者最為常見的臨床癥狀，發(fā)生率高，診斷明確骨骼肌肉疼痛患病率達(dá)10%-20%骨痛患者42.7%存在骨質(zhì)疏松和骨量減少女性多于男性，以腰背痛為主絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者腰背痛占75%發(fā)生率高發(fā)生機(jī)制推薦用藥疼痛特點(diǎn)骨轉(zhuǎn)換失衡—大量快速骨丟失導(dǎo)致骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨骼畸形，肌肉、韌帶受力異常骨折—疼痛多發(fā)生在脆性骨折的區(qū)域其他—供血減少，長(zhǎng)期臥床制動(dòng)等最常見部位為腰背部、髖部及四肢等特征性表現(xiàn)為明顯的全身疼痛、夜間休息的靜息疼痛或翻身疼痛參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》治療疼痛應(yīng)選擇既能治療骨質(zhì)疏松，防止骨折發(fā)生，又能緩解疼痛的藥物雙膦酸鹽和降鈣素起效快，療效顯著2021/5/96

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨折的危險(xiǎn)因素—主要危險(xiǎn)因素(預(yù)防治療)3

需要進(jìn)行藥物干預(yù)的人群年齡>65歲

低骨密度

脆性骨折史

跌倒

有骨折家族病史3.骨質(zhì)疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008，28(10):290-2912021/5/97

1.骨質(zhì)疏松與骨折骨折的危險(xiǎn)因素—次要危險(xiǎn)因素(風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)3嗜煙、酗酒低體重指數(shù)(kg/m2)次要危

險(xiǎn)因素性腺功能減退早期絕經(jīng)(<45歲)次要危

險(xiǎn)因素長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良影響骨代謝藥物使用史(糖皮質(zhì)激素、肝素等)次要危

險(xiǎn)因素3.骨質(zhì)疏松骨折診療指南.中華骨科雜志.2008，28(10):290-291類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)次要危

險(xiǎn)因素2021/5/98內(nèi)容綱要骨質(zhì)疏松與骨折骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)唑來膦酸的臨床研究小結(jié)41232021/5/99已發(fā)生脆性骨折應(yīng)及時(shí)藥物治療，可不再考慮BMD結(jié)果2011中華醫(yī)學(xué)會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》

2.骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)2021/5/910

2.骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)2008中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)-骨質(zhì)疏松骨折診療指南骨折早期破骨細(xì)胞活躍，骨吸收增強(qiáng)，可選用抗骨吸收藥物。BPs可提高腰椎和髖部骨密度，降低再骨折發(fā)生率骨折后抗骨質(zhì)疏松用藥建議抑制快速骨丟失，改善骨質(zhì)量，提高骨強(qiáng)度，減輕疼痛，減少再骨折藥物治療DXA法測(cè)定BMDBMD檢查X線平片可確定骨折部位、類型、移動(dòng)方向和程度影像學(xué)檢查骨折術(shù)后2周后，對(duì)于已能坐起或下床活動(dòng)的患者使用BPs是安全有效的2021/5/911

2.骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)唑來膦酸對(duì)骨折愈合影響的文獻(xiàn)報(bào)道

唑來膦酸不影響骨折愈合進(jìn)程，在骨形成的過程中，唑來膦酸對(duì)干骺端連續(xù)刺激作用，產(chǎn)生較多小梁骨和較少纖維變性4,5骨折愈合HORIZON-PFT研究結(jié)果提示，骨折術(shù)后2周內(nèi)給予唑來膦酸，不影響骨折愈合7隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，唑來膦酸可促進(jìn)骨折鋼釘?shù)墓潭?唑來膦酸可能在骨折愈合某些階段有促進(jìn)作用，術(shù)后2周內(nèi)不影響骨折愈合;術(shù)后2周后給藥效果最好。4.MarcosAlmeidaMatos,etal.JOrthopaedTraumatol,2010,11:7–125.MarcosAlmeidaMatos,etal.ActaCirúrgicaBrasileira,2007,Vol22(2):115-1186.AnnaKajsaHarding,etal.ActaOrthopaedica2011;82(4):465–4707.C.Colón-Emeric,etal.OsteoporosInt,2011,(22):2329–23362021/5/912

2.骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)骨折早期用藥總結(jié)

骨質(zhì)疏松骨折診療指南建議骨折術(shù)后宜選用抗骨吸收藥物，在降鈣素緩解疼痛的基礎(chǔ)上，雙膦酸鹽可顯著降低再發(fā)骨折(脊柱、髖部等)；雙膦酸鹽對(duì)術(shù)后已恢復(fù)正?；顒?dòng)的患者安全有效

對(duì)骨結(jié)構(gòu)影響的檢測(cè)骨穿刺檢查表明唑來膦酸不影響正常骨小梁結(jié)構(gòu)骨折術(shù)后2周后使用唑來膦酸效果較好，聯(lián)合降鈣素可有效緩解骨痛，降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)；患者接受唑來膦酸治療，獲益大于風(fēng)險(xiǎn)

骨折早期使用的文獻(xiàn)報(bào)道骨折術(shù)后2周內(nèi)給予唑來膦酸，不影響骨折愈合；術(shù)后2周后使用效果好2021/5/913內(nèi)容綱要骨質(zhì)疏松性骨折概述骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)唑來膦酸的臨床研究小結(jié)41232021/5/914

3.唑來膦酸的臨床研究唑來膦酸有效降低形態(tài)學(xué)脊椎和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)8HORIZON-PFT試驗(yàn)，是一項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，國(guó)際多中心的臨床試驗(yàn)。該研究總共有7736例年齡為65-89歲的受試者參加試驗(yàn)，其中安慰劑組為3861例，唑來膦酸組為3875例，入選標(biāo)準(zhǔn)為股骨頸BMD,T值≤-1.5，且至少有兩處輕微的或者一處中等的脊柱骨折；T值≤-2.5，伴或者不伴脊柱骨折。研究結(jié)果證實(shí)注射唑來膦酸每年1次，連續(xù)3年，可使骨折發(fā)生率相對(duì)下降，形態(tài)學(xué)脊椎骨折70%，髖部骨折41%，臨床骨折77%，非脊椎骨折25%。8.JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-3572021/5/915唑來膦酸有效降低臨床脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)88.JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357HORIZON-RFT為評(píng)價(jià)唑來膦酸注射液用于治療近期（90日內(nèi)）低創(chuàng)性髖骨骨折的骨質(zhì)疏松患者的安全性和有效性，2127名50-95歲（平均年齡74.5歲）的男性和女性參加了這項(xiàng)隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照，跨國(guó)，療效終點(diǎn)指向的研究。可以允

許使用除其他雙膦酸鹽，甲狀旁腺激素外的藥物聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松。每年一次靜脈注射含5mg本品的100ml注射液中，給藥時(shí)間不少于15分鐘。該研究中患者平均用藥時(shí)間約為兩年，至少211名患者臨床確診骨折。主要療效指標(biāo)是有研究期內(nèi)臨床骨折發(fā)生率。唑來膦酸注射液可使各種臨床骨折發(fā)生率降低35%，對(duì)臨床椎體骨折發(fā)生率也可降低46%。

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/9169種藥物中唑來膦酸降低脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn)最多930項(xiàng)隨安慰劑對(duì)照試驗(yàn)比較9種藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效HopkinsRB等在2011年報(bào)道了一項(xiàng)新的研究進(jìn)展，一共系統(tǒng)的分析了30項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，共包括59209例患者，從而比較9種藥物治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的療效。阿屈膦酸鹽（6項(xiàng)），狄諾塞麥（1項(xiàng)），依替膦酸（8項(xiàng)），伊班膦酸（4項(xiàng)），雷洛昔芬（1項(xiàng)），利塞膦酸（7項(xiàng)），鍶鹽（2項(xiàng)），特立帕肽（1項(xiàng)）和唑來膦酸（1項(xiàng)）。研究者認(rèn)為，特立帕肽，唑來膦酸和狄諾塞麥治療絕經(jīng)后女性的骨質(zhì)疏松效果最好。9.HopkinsRB,etal.BMCMusculoskeletDisord.2011Sep26;12:209

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/917唑來膦酸可改善人工關(guān)節(jié)術(shù)后假體松動(dòng)1010.WedemeyerC，etal.JBiomaterials，2005，26(17):3719~3725

3.唑來膦酸的臨床研究Wedemeyer等報(bào)道了唑來膦酸用于治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體骨溶解的研究。通過建立聚乙烯顆粒誘導(dǎo)的骨溶解模型,發(fā)現(xiàn)唑來膦酸能提高新骨形成面積和骨厚度，說明唑來膦酸不僅能抑制假體周圍骨吸收，有效阻止假體周圍骨量丟失，還有促進(jìn)骨沉積的作用。骨面積骨厚度2021/5/918唑來膦酸顯著降低骨折術(shù)后的死亡率--雙膦酸鹽治療使老年和骨折高危人群死亡率下降11%11--隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明，唑來膦酸相對(duì)于安慰劑使死亡率下降28%12

在這項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑照的臨床研究中，共有1065例患者每年接受唑來膦酸注射治療(5mg)，1062例患者接受安慰劑治療。患者接受骨折手術(shù)后或發(fā)生髖部骨折后90天內(nèi)注射唑來膦酸。所有患者(平均年齡74.5歲)均補(bǔ)充鈣劑和維生素D。觀察時(shí)間為1.9年，終點(diǎn)事件為新臨床骨折的發(fā)生。

在安全性分析中，唑來膦酸治療1054例患者中101例(9.6%)死亡，安慰劑治療1057例患者中141例(13.3%)死亡

，唑來膦酸使全因死亡率下降了28%。研究表明，1年1次注射唑來膦酸，可有效降低髖部骨折術(shù)后患者的死亡率，改善預(yù)后。11.MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2010,95(3):1174–117812.KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357(18):1799-1804

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/919唑來膦酸有效緩解骨痛13，144mg唑來膦酸適應(yīng)癥為腫瘤骨轉(zhuǎn)移溶骨性骨痛，治療骨轉(zhuǎn)移可長(zhǎng)期有效緩解骨痛骨痛患者VAS評(píng)分顯著下降53%-69%患者綜合BPI評(píng)分下降50%以上患者疼痛明顯緩解，減少鎮(zhèn)痛劑用量4mg唑來膦酸鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于90mg帕米膦酸緩解疼痛可維持9個(gè)月以上緩解骨痛唑來膦酸

適應(yīng)癥

疼痛評(píng)分

下降

作用強(qiáng)

時(shí)間持久13.

AlbrechtKretzschmar,etal.SupportiveCancerTherapy.2007,1(4):205-20714.LuisCosta,etal.SupportiveCancerTherapy.2006,3(3):148-150

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/920利塞膦酸治療Paget‘s初次應(yīng)答率僅30%唑來膦酸治療Paget’s病優(yōu)于利塞膦酸Paget’s病療效對(duì)Paget’s病療效唑來膦酸優(yōu)于利塞膦酸156.5年患者隨訪

患者分別接受唑來膦酸和

利塞膦酸鈉治療

對(duì)治療應(yīng)答者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)6.5

年的隨訪15.ReidIR,etal.JBoneMinerRes.2011Sep;26(9):2261-2270療效確證唑來膦酸組0.7%復(fù)發(fā)應(yīng)答丟失12.5%利塞膦酸鈉組20%復(fù)發(fā)應(yīng)答丟失62%唑來膦酸治療Paget’s病提供較長(zhǎng)的維持時(shí)間骨穿刺檢查表明正常骨骼無重塑和礦物質(zhì)缺失

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/921唑來膦酸不良反應(yīng)可控性強(qiáng)16注射唑來膦酸急性期反應(yīng)(APR)包括發(fā)熱、骨骼肌疼痛、胃腸道反應(yīng)、眼部炎癥等，多出現(xiàn)于初次使用，第2次、第3次使用時(shí)，APR的發(fā)生率大幅下降，給予對(duì)乙酰氨基酚對(duì)癥治療后緩解。使用唑來膦酸時(shí)，還應(yīng)注意嚴(yán)格控制靜脈注射的時(shí)間(可延長(zhǎng)至30-60min)；治療前進(jìn)行口腔檢查，治療期避免口腔手術(shù)。16.I.R.Reid，etal.JClinEndocrinolMetab，2010，95(9):4380-4385

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/922唑來膦酸一過性發(fā)熱癥狀發(fā)生機(jī)制

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/923唑來膦酸患者依從性高1717.RajCarmona，etal.PatientPreferenceandAdherence2009(3):189-190英國(guó)研究數(shù)據(jù)顯示，口服雙膦酸鹽1年內(nèi)停藥率42%，5年內(nèi)停藥率76%其他研究表明，口服制劑47%患者6個(gè)月內(nèi)，54%患者1年內(nèi)依從性不佳相對(duì)于口服制劑，66%-79%患者更愿選擇1年1次注射唑來膦酸縱向隊(duì)列研究顯示，口服雙膦酸鹽1年內(nèi)停藥率較高口服日劑型停藥率68%，周劑型停藥率56%

3.唑來膦酸的臨床研究2021/5/924內(nèi)容綱要骨質(zhì)疏松性骨折概述骨折術(shù)后早期雙膦酸鹽用藥評(píng)價(jià)唑來膦酸的臨床研究小結(jié)41232021/5/925

4.小結(jié)一年一次，持久降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

--絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折患者最方便的選擇！

全面降低初發(fā)及再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后

改善人工關(guān)節(jié)及假體術(shù)后松動(dòng)

迅速有效緩解骨痛

促進(jìn)骨折愈合，骨結(jié)構(gòu)無不良影響

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