高血壓合理用藥指南解讀

高血壓合理用藥指南解讀第一頁(yè)，共68頁(yè)。指南撰寫的背景2015年衛(wèi)計(jì)委國(guó)家心臟病中心報(bào)告：

1、高血壓患病人數(shù)2.7億，高血壓患病率25.4%2、新發(fā)腦卒中150萬(wàn)例/年，死亡80-100萬(wàn)/年。

腦卒中發(fā)生及死亡的主要?dú)w因是：高血壓第二頁(yè)，共68頁(yè)。高血壓治療現(xiàn)狀：藥物使用不規(guī)范、治療量不足、聯(lián)合治療不夠，不治療依從性差，第三頁(yè)，共68頁(yè)?！陡哐獕汉侠碛盟幹改稀肪帉懘缶V總主編：霍勇主審：趙連友主編：孫寧玲副主編：高平進(jìn)李南方李玉明孫英賢陶軍謝良地編委：陳魯原陳曉平陳源源初少莉馮穎青郭藝芳姜一農(nóng)李南方李勇林金秀盧新政牟建軍孫寧玲陶軍王浩王鴻懿王麗敏王增武謝良地張宇清祝之明第四頁(yè)，共68頁(yè)。前言第一部分第二部分高血壓流行及治療現(xiàn)狀高血壓藥物分類（藥理學(xué)或者機(jī)制分類）

《高血壓合理用藥指南》編寫大綱第三部分用藥原則及規(guī)范每類藥物從以下幾部分寫：概述，分類,（與藥理相結(jié)合，與后面應(yīng)用相呼應(yīng)）和用藥原則（適應(yīng)人群、禁忌人群、注意事項(xiàng)）第五頁(yè)，共68頁(yè)。鈣通道阻滯劑2α受體阻滯劑6利尿劑1血管緊張素受體阻斷劑3血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑4β受體阻滯劑5固定復(fù)方制劑7中樞性用藥8

各類降壓藥物使用原則

重要爭(zhēng)議藥物的使用原創(chuàng)藥物的使用重要的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物第六頁(yè)，共68頁(yè)。利尿劑1第七頁(yè)，共68頁(yè)。用藥原則、主要適用人群適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其適合老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性高血壓等。第八頁(yè)，共68頁(yè)。噻嗪類利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑分類第九頁(yè)，共68頁(yè)。《利尿劑中國(guó)專家共識(shí)》：利尿劑分類Saunders：2006-11-10；ISBN:1416030530Hypertension:acompaniontoBraunwald'sheartdisease噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑襻利尿劑呋噻米氫氯噻嗪吲噠帕胺/

氯噻酮氨苯蝶啶阿米洛利腎髓襻升支粗段皮質(zhì)部阻斷鈉-鉀-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制對(duì)氯化鈉的主動(dòng)重吸收作用于遠(yuǎn)曲小管阻斷鈉-氯共同轉(zhuǎn)運(yùn)體減少Na+和Cl-重吸收遠(yuǎn)曲小管和集合管抑制鈉-氫共同轉(zhuǎn)運(yùn)體抑制Na+再吸收和減少K+分泌第十頁(yè)，共68頁(yè)。噻嗪樣利尿劑噻嗪型利尿劑第十一頁(yè)，共68頁(yè)。中心收縮壓較基線降低（mmHg）*P＜0.05**研究結(jié)果：吲達(dá)帕胺降低中心動(dòng)脈壓較氫氯噻嗪更優(yōu)JHypertens.2014;32(e-Suppl1):e224.第十二頁(yè)，共68頁(yè)。1995年在中國(guó)人群進(jìn)行的PATS研究

患者基線血壓為154/93mmHg國(guó)際第一項(xiàng)大規(guī)模卒中二級(jí)預(yù)防降壓治療研究隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，入選5665例有TIA史或未遺留嚴(yán)重殘疾腦卒中后患者，接受利尿劑吲噠帕胺2.5mg/d或安慰劑治療3年ChinMedJ(Engl).1995Sep;108(9):710-7.安慰劑吲噠帕胺0246810首發(fā)致死性或非致死性卒中發(fā)生率(%)危險(xiǎn)降低29%P=0.000912.39.41214第十三頁(yè)，共68頁(yè)。2014JNC8、AHA/ACC/CDC科學(xué)建議和ASH/ISH指南

聯(lián)合治療方案推薦2013ESH/ESC指南利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案噻嗪類利尿劑與ACEI/ARB及CCB所組成的聯(lián)合方案是合理的第十四頁(yè)，共68頁(yè)。鈣通道阻滯劑2第十五頁(yè)，共68頁(yè)。用藥原則及適用人群適應(yīng)證禁忌證二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：容量性高血壓、合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓非二氫吡啶類CCB更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過速及合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者二氫吡啶類CCB相對(duì)禁用于高血壓合并快速性心律失?；颊呔S拉帕米與地爾硫禁用于二至三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，并相對(duì)禁用于心力衰竭患者第十六頁(yè)，共68頁(yè)。根據(jù)CCB與鈣通道亞型的親和力不同二氫吡啶類非二氫吡啶類每一亞型的藥物分為第一、二、三代分類L型、L/N型或L/T型（雙通道）、及L/N/T型（三通道）根據(jù)CCB在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)根據(jù)CCB與動(dòng)脈血管及心臟的親和力和作用第十七頁(yè)，共68頁(yè)。

L型通道

N型通道

L>N型通道

L、

N、T型通道第十八頁(yè)，共68頁(yè)。以CCB為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案二氫吡啶類CCB＋ARB1234二氫吡啶類CCB＋β受體阻滯劑二氫吡啶類CCB＋ACEI二氫吡啶類CCB＋噻嗪類利尿劑第十九頁(yè)，共68頁(yè)。CHINASTATUS:中國(guó)伴不同合并癥不達(dá)標(biāo)患者，

以纈沙坦/氨氯地平片為基礎(chǔ)治療8周，血壓均顯著下降MSSBPMSDBP*P<0.0001vs基線治療8周，平均坐位血壓較基線的變化(mmHg)冠心病心力衰竭糖尿病慢性腎臟病N基線

BP(mmHg)1,753160.3/91.6189163.1/90.51,865158.9/92.3355159.9/94.4TheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013ARB+CCB第二十頁(yè)，共68頁(yè)。劉力生等.中華心血管病雜志2004;32(4):291-4.HOT-CHINA研究

高齡老年高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)率高老老年亞(80~90歲)組研究結(jié)束時(shí)使用不超過兩種藥物血壓達(dá)標(biāo)的患者比例高達(dá)82%CCB+B-阻滯劑第一步第二步第三步第四步第五步患者百分比(%)第二十一頁(yè)，共68頁(yè)。血管緊張素受體阻斷劑3第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。適用人群及用藥原則適應(yīng)證禁忌證ARB適用于輕、中、重度高血壓患者,左室肥厚、微量白蛋白尿、慢性腎病、動(dòng)脈硬化、糖尿病ARB禁用于妊娠高血壓、高血鉀或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。分類二苯四咪唑類氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等.非雜環(huán)類

纈沙坦等非二苯四咪唑類

伊貝沙坦等指南指出：國(guó)家1.1類新藥阿利沙坦酯，經(jīng)胃腸道酯酶水解生成降壓活性物Exp-3174，降壓作用不依賴肝臟CYP450酶，起效更快、更強(qiáng)，長(zhǎng)期服用安全性更高。第二十四頁(yè)，共68頁(yè)。第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。ARB類藥物可以逆轉(zhuǎn)LVH對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析KlingbeilAU,etal.AmJMed2003;115(1):41-6.LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P<0.05vsβ阻滯劑ARBCCBACEI利尿劑β阻滯劑

第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。安慰劑組厄貝沙坦組*與安慰劑相比，P=0.030010203040506070基線4周12周24周幾何均數(shù)（μg/min）**與安慰劑相比，P=0.01901020304050607080基線4周12周24周*幾何均數(shù)（μg/min）PRIMEChina研究（非高血壓組）：厄貝沙坦300mg同樣有效降低UAER水平（ITT分析）（PP分析）蛋白尿水平的下降是否與血壓水平變化相關(guān)呢？安慰劑組厄貝沙坦組第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。

ARB聯(lián)合治療方案推薦

ARB利尿劑CCB第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。中國(guó)單藥治療不達(dá)標(biāo)患者，

以纈沙坦/氨氯地平片為基礎(chǔ)治療8周，可使76.8%的患者血壓達(dá)標(biāo)66.1%

的患者達(dá)到了既定的目標(biāo)血壓#76.8%的患者

BP<140/90mmHgTheAmericanCollegeofCardiology2013ScientificSessions.SanFrancisco2013#事先定義的目標(biāo)血壓：一般患者<140/90mmHg；伴糖尿病或慢性腎臟病的患者<130/80mmHg第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。1994199519962000氯沙坦50,100mg纈沙坦80,160mg199719981999厄貝沙坦150,300mg20012003坎地沙坦4,8mg2002替米沙坦40,80mgHypertensionMarketCountryReport,UnitedStatesOctober2010.IMSdataARB的發(fā)展歷程20132012奧美沙坦20,40mg阿利沙坦240mg第三十頁(yè)，共68頁(yè)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑4第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。根據(jù)ACEI代謝途徑不同巰基（-SH）類羧基（-COOH）類膦酸基（-POO-）類前體藥物非前體藥物分類經(jīng)肝與腎雙途徑排泄主要經(jīng)腎途徑排泄根據(jù)ACEI的活性根據(jù)ACEI與ACE分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基團(tuán)的不同第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。適用人群、用藥原則、適應(yīng)證禁忌證合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：合并無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化或周圍動(dòng)脈疾病或冠心病高危的患者絕對(duì)禁忌證：妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高鉀血癥（＞6.0mmol/L）相對(duì)禁忌證：血肌酐水平顯著升高（＞265μmol/L）、高鉀血癥（＞5.5mmol/L）；有癥狀的低血壓（＜90mmHg）、有妊娠可能的女性、左室流出道梗阻的患者。第三十四頁(yè)，共68頁(yè)。以ACEI為基礎(chǔ)的優(yōu)化聯(lián)合治療方案第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。糖尿病患者早期降壓帶來的心血管獲益能否長(zhǎng)期持續(xù)？8,494例

糖尿病患者末次血壓隨訪后，患者停止隨機(jī)治療，由其醫(yī)師自行治療主要終點(diǎn)：全因死亡、嚴(yán)重大血管事件（非致死性卒中、非致死性心肌梗死、心血管原因死亡）糖尿病患者（無論何種降壓策略）n=8,494隨訪6年百普樂4/1.25mg糖尿病患者

n=11,14011,140例

糖尿病患者百普樂2/0.625mg安慰劑

n=5571平均隨訪4.3年主要終點(diǎn)：嚴(yán)重大血管與微血管事件的復(fù)合終點(diǎn)（心血管疾病死亡、非致死性卒中或非致死性心肌梗死、新發(fā)或惡化的腎臟或糖尿病眼?。﹏=55693個(gè)月后PatalA,ADVANCECollaborativeGroup,MacMahonS,etal.Lancet.2007;370:829-40.第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。ZoungasS,etal.NEnglJMed.2014Sep19.DOI:10.1056/NEJMoa1407963全因死亡降低9%，P=0.03ADVANCE-ON研究證實(shí)：糖尿病患者早期降壓，長(zhǎng)期持續(xù)獲益第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。β受體阻滯劑5第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。分類非選擇性β受體阻滯劑、選擇性β1受體阻滯劑、有周圍血管舒張功能的β–B（a-B)根據(jù)受體選擇性不同分類脂溶性β受體阻滯劑、水溶性β受體阻滯劑、水脂雙溶性β受體阻滯劑根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征分類第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。高度B-1阻滯劑a-B阻滯劑No激動(dòng)血管擴(kuò)張B阻滯劑第四十頁(yè)，共68頁(yè)。適用人群及用藥原則、適應(yīng)證禁忌證適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過緩的患者第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。

第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。血壓達(dá)標(biāo)仍然是治療高血壓的首要目標(biāo)1

目前藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量降壓幅度相似2一項(xiàng)meta分析，納入354項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑降壓研究，5類標(biāo)準(zhǔn)劑量降壓藥降低血壓幅度比較1.PalatiniP,etal.JHypemens.2006;24(4):603-610.2.LawM.etal.BMJ,2003,326(7404):1427-31.與安慰劑相比血壓下降(mmHg)與安慰劑相比血壓下降(mmHg)收縮壓舒張壓第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。比索洛爾，精準(zhǔn)控制心率可根據(jù)基線與目標(biāo)心率水平，處方與調(diào)整比索洛爾劑量服藥后時(shí)間3小時(shí)4周8周12周2.5mg↓9(72→63)NANANA5mg↓11(72→61)↓8.4(77.9→69.5)↓9(77.9→68.9)↓8.2(77.9→69.7)10mg↓19(72→53)↓11.2(80.9→69.7)↓13.2(80.9→67.7)↓13.6(80.9→67.3)以上試驗(yàn)結(jié)果僅供您在臨床實(shí)踐中作為參考服用比索洛爾后心率下降情況（次/分）KoshucharovaG.etal.JClinBasicCardiol2001;4:53-56;KirstenR,etal.JCardiovascPharmacol.

1986;8Suppl11:S113-21.第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。α受體阻滯劑6第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。分類分為兩個(gè)亞型：α1、α2根據(jù)作用特性與分布分類短效α受體阻滯劑、長(zhǎng)效類α受體阻滯劑根據(jù)藥物作用持續(xù)時(shí)間分類第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。用藥原則、適應(yīng)證禁忌證α1受體阻滯劑可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者體位性低血壓患者禁用胃炎、潰瘍病、腎功能不全、心力衰竭及冠心病患者慎用第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。α受體阻滯劑聯(lián)合治療方案

如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用后血壓仍然不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)用第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。第五十頁(yè)，共68頁(yè)。固定復(fù)方制劑6第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。*SBP/DBP<140/90mmHgand<130/80mmHgforpatientswithdiabetesorCKD美國(guó)NHANES國(guó)家健康和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查SPC的達(dá)標(biāo)率近70%，優(yōu)于多藥自由聯(lián)合Guetal.,Circulation2012;126:2105-14第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。分類第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑適應(yīng)證禁忌證主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高血壓患者①含有利血平的復(fù)方制劑：消化性潰瘍、抑郁及長(zhǎng)期大劑量使用、有自殺傾向、竇性心動(dòng)過緩者禁忌②含有可樂定的復(fù)方制劑：抑郁及有自殺傾向者禁用③含有雙肼屈嗪的復(fù)方制劑：不穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)慎用第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。有效！是否安全？

需要循證醫(yī)學(xué)證實(shí)！

RCT！第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。新型固定復(fù)方制劑應(yīng)根據(jù)患者的初始血壓水平、適應(yīng)證和患者的耐受程度選擇藥物。已接受降壓治療的患者，治療過程中出現(xiàn)過的各種不良反應(yīng)是選擇復(fù)方降壓藥物的重要依據(jù)方案推薦（1）ACEI/ARB＋噻嗪類利尿劑的固定復(fù)方制劑（2）二氫吡啶類CCB＋ACEI/ARB第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。

新型固定復(fù)方組成

鈣拮抗劑

+RAS阻斷劑：氨氯地平/纈沙坦

氨氯地平/貝那普利

ARB+利尿劑：厄貝沙坦/氫氯噻嗪氯沙坦鉀/氫氯噻嗪纈沙坦/氫氯噻嗪替米沙坦/氫氯噻嗪ACEI+利尿劑：培哚普利/吲達(dá)帕胺卡托普利/氫氯噻嗪貝那普利/氫氯噻嗪血壓及多種危險(xiǎn)控制的固定復(fù)方CCB+他汀ACEI+葉酸證據(jù)？第五十七頁(yè)，共68頁(yè)。Towfighietal./JournaloftheNeurologicalSciences298(2010)153–157LiJetal.2013(underreview)58ChinaUSAOddsRatio（Stroke）高Hcy合并高血壓的卒中事件風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者，Hcy≥10μmol/L時(shí)，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加12-17倍全美橫斷面調(diào)查樣本量：12,863時(shí)間：1999-04統(tǒng)計(jì)分析：校正17個(gè)危險(xiǎn)因素第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。大樣本：20702人隨訪時(shí)間：平均4.5年研究設(shè)計(jì)：

隨機(jī)、平行、對(duì)照，雙盲MTHFRC677T基因型分層層內(nèi)隨機(jī)平行對(duì)照分組依葉10mg/0.8mg依那普利10mgCSPPT研究方法第五十九頁(yè)，共68頁(yè)。HazardratioestimatedusingtheCoxproportionalhazardsmodel.JAMAPublishedonlineMarch15.2015第六十頁(yè)，共68頁(yè)。Kaplan-MeierCurvesofCumulativeHazardsfor(A)IschemicStroke;(B)CompositeCa