燒傷后高代謝率與c-反應(yīng)蛋白關(guān)系的研究進(jìn)展

燒傷后高代謝率與c-反應(yīng)蛋白關(guān)系的研究進(jìn)展

20世紀(jì)50年代，中國開始緩解大面積燒傷，各部門相繼成立了燒傷中心和燒傷專業(yè)。60年代,少數(shù)單位已認(rèn)識到燒傷后代謝營養(yǎng)的重要性,并建立實(shí)驗(yàn)室,或借助校、院中心實(shí)驗(yàn)室開展了燒傷代謝研究,十年動(dòng)亂時(shí)被迫下馬,研究基本處于停滯狀態(tài)。70年代末才逐步恢復(fù)組建實(shí)驗(yàn)室。80年代以來,我國燒傷代謝營養(yǎng)的研究進(jìn)入蓬勃發(fā)展時(shí)期。在以下問題上,有了新的認(rèn)識。一、燒傷后代謝紊亂1.損傷后細(xì)胞糖皮質(zhì)素受體變化燒傷后應(yīng)激反應(yīng)包含下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)、急性相反應(yīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。觀察統(tǒng)計(jì)20例燒傷患者的血漿皮質(zhì)醇、腎素、血管緊張素、胰島素、血糖后發(fā)現(xiàn)存活組分別為正常值的4～5倍、6～12倍、1.2～5.9倍、0.9～2.2倍、1.2～1.7倍;而死亡組分別為正常值的4～5倍、0.5～3.2倍、0.5～6.9倍、0.7～3.6倍、1.1～3.9倍。尿兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素,存活組分別為正常值的0.7～2倍、1.2～2.7倍、1.1～1.9倍;死亡組則分別為正常值的0.3～0.9倍、0.5～1.1倍、0.2～1.1倍。傷后兒茶酚胺釋放呈持續(xù)性,且在休克期和感染期有兩個(gè)高峰,其中去甲腎上腺素是正常量2倍以上,若兒茶酚胺驟然下降,提示交感腎上腺系統(tǒng)衰竭,死亡似乎不可避免。大鼠20%Ⅲ度磷燒傷后15d內(nèi),血漿皮質(zhì)酮增高,出現(xiàn)三次高峰。與此相應(yīng),腎上腺皮質(zhì)束、網(wǎng)狀帶細(xì)胞呈絲狀偽足和胞質(zhì)突起,可能是分泌亢進(jìn)的表現(xiàn),皮質(zhì)細(xì)胞損傷以膜性結(jié)構(gòu)退變?yōu)轱@著。燒傷犬血漿皮質(zhì)醇變化與外周淋巴細(xì)胞糖皮質(zhì)素受體變化呈負(fù)相關(guān),糖皮質(zhì)素受體減少可能是機(jī)體為減輕應(yīng)激損害反應(yīng)的保護(hù)性反饋調(diào)節(jié)。嚴(yán)重創(chuàng)傷或休克后糖皮質(zhì)素受體減少,對多器官功能衰竭具有發(fā)病學(xué)意義。連續(xù)觀察30例燒傷患者血清C-反應(yīng)蛋白,發(fā)現(xiàn)其對預(yù)測敗血癥發(fā)生及評價(jià)早期療效有一定臨床參考價(jià)值。C-反應(yīng)蛋白(CRP)變化主要反映組織損傷程度,不能預(yù)示膿毒癥易感性。23例10種急性期反應(yīng)蛋白的臨床觀察,提示與能量代謝有一定關(guān)系,尤與C-反應(yīng)蛋白、觸珠蛋白、α酸性糖蛋白關(guān)系密切,可作為預(yù)測靜息能量消耗變化的輔助指標(biāo)。燒傷后高代謝率與甲狀腺素關(guān)系如何?有學(xué)者認(rèn)為外周血甲狀腺素值與皮質(zhì)醇顯著相關(guān),甲狀腺可能參予燒傷后應(yīng)激反應(yīng),但程度不如腎上腺明顯。但多數(shù)報(bào)道認(rèn)為燒傷的高代謝與甲狀腺素關(guān)系不大。一般程度燒傷患者三碘甲狀腺氨酸(T3)降低,甲狀腺素(T4)正常,病情恢復(fù)時(shí)T3趨向正常;嚴(yán)重程度的燒傷T3、T4同時(shí)降低。燒傷休克期T4下降,敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥期T4升高。嚴(yán)重?zé)齻缙赥3、T4降低,與甲狀腺濾泡變性有關(guān),燒傷后高代謝反應(yīng)主要受交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié),可能與甲狀腺素?zé)o明顯關(guān)系。通常燒傷患者血清T3、T4會低于正常,大面積燒傷及敗血癥者下降明顯,T3、T4過度低下時(shí)預(yù)后不良。血清T3、T4呈結(jié)合狀態(tài)時(shí),不能完全反映甲狀腺功能,只有游離狀態(tài)下的T3(FT3)、T4(FT4)才能確切表示甲狀腺功能。經(jīng)檢測,不同程度燒傷患者的FT3、FT4均在正常范圍。28例成年男性燒傷后30d內(nèi)血清卵泡生成素、黃體生成素、睪酮水平明顯降低,雌二醇明顯增加。睪酮下降而雌二醇升高幅度隨燒傷嚴(yán)重程度而加劇,是反映燒傷嚴(yán)重程度較為敏感的指標(biāo)。2.胰島素治療后感染的免疫功能變化有研究表明6例成年男性燒傷患者,肌肉蛋白質(zhì)分解速度為對照值的2.3倍,應(yīng)激引起肌肉蛋白質(zhì)分解增加但不伴有合成的相應(yīng)增加。燒傷后高代謝反應(yīng)分期仍沿用抑制期(ebbphase,落潮期)及亢進(jìn)期(flowphase,漲潮期),筆者通過對75例成人燒傷患者的觀察,又將燒傷后高代謝分為緩升期和急升期。盡管腎臟體積比肝臟小,但由于腎臟含有高比活性糖異生關(guān)鍵酶,即磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶(PEPCK)、1,6-二磷酸果糖酶(FDPase)、6磷酸葡糖酶(G-6-Pase),加之腎血流快,因而腎糖異生作用不容忽視。傷后早期小腸對葡萄糖吸收能力下降可能與腎上腺皮質(zhì)功能受損有關(guān)。胰島素治療有利于燙傷大鼠小腸對葡萄糖吸收能力的部分恢復(fù)。通過傷后門靜脈血流量測定,發(fā)現(xiàn)腸道吸收葡萄糖是隨門靜脈血流量變化而波動(dòng)的。燒傷后胰島素抵抗是由于細(xì)胞膜胰島素受體缺陷及細(xì)胞糖代謝受體后缺陷,如紅細(xì)胞、肝細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞膜的胰島素受體數(shù)目減少,受體最大結(jié)合容量也明顯減少。大面積燒傷早期(<4d)每小時(shí)每1%Ⅱ、Ⅲ度創(chuàng)面不顯性失水平均2.2ml(1.7～2.5ml)。成人燒傷后使用懸浮床每日水份補(bǔ)充量(ml)=2000+(40.93±7.43)/1%燒傷面積。嚴(yán)重?zé)齻颊哐獫B透壓、滲壓差均呈升高勢態(tài),測定血滲透壓、滲壓差能準(zhǔn)確反映病情變化和判斷預(yù)后。當(dāng)總脂肪量的攝入低于總熱卡的15%時(shí),給予魚油(ω3,占總熱卡2%),可改善燒傷患者淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能,并增加IgG類抗體產(chǎn)生,同時(shí)能抑制花生四烯酸代謝而降低PGE2;攝入總脂肪量若高于總熱卡的23%,魚油對傷后免疫功能則無保護(hù)作用。高脂攝入亦可導(dǎo)致淋巴細(xì)胞膜中飽和脂肪酸量上升、降低細(xì)胞膜流動(dòng)性,從而使細(xì)胞難與抗原刺激接觸。嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體蛋白質(zhì)大量分解,尿氮排出量可達(dá)30g/d以上。燒傷患者3d內(nèi)血清游離氨基酸明顯低于正常,其中低于正常值50%以上的有?；撬帷⒐习彼?低于30%以上的有絲、谷、甘、鳥、組、脯及天門冬氨酸,低于15%以上者有蘇、丙、色、精氨酸和谷氨酰胺;而磷酸絲氨酸、胱氨酸、苯丙氨酸則明顯升高;羥脯、纈、蛋、異亮、亮、酪、賴氨酸和天門冬酰胺基本無變化。燒傷早期血清氨基酸含量降低,休克期、感染期時(shí)支鏈、蘇、蛋、甘、丙、組、精和脯氨酸明顯降低,谷、苯丙氨酸恒定升高,蘇、精氨酸恒定降低。8例大面積燒傷死亡患者血清游離氨基酸觀察發(fā)現(xiàn),休克期較正常值下降14.4%,感染期下降31.1%,死亡前下降41.3%;支鏈氨基酸在休克期下降13.2%,感染期下降36.7%,死亡前下降56.8%。通過檢測30%燒傷兔血漿、紅細(xì)胞和各組織游離氨基酸含量,認(rèn)為燒傷后血漿游離氨基酸譜的變化基本上能代表體內(nèi)總游離氨基酸庫的變化。二、治療心肌病的主要指標(biāo)燒傷后體重、三頭肌皮皺、上臂周徑、上臂肌周徑、肌酐升高指數(shù)、血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、維生素A結(jié)合蛋白、纖維結(jié)合蛋白、三甲基組氨酸、氮平衡、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、T淋巴細(xì)胞等檢測均已在我國燒傷臨床較大范圍推廣應(yīng)用。此外以氚稀釋法檢測總體水,放射性硫酸鹽、溴化物稀釋法及中子激活法測定細(xì)胞外液;全身可交換鉀測定體細(xì)胞質(zhì)量;X線斷層攝影法測定皮下組織及脂肪量,磁共振影像(MRI)測量整體成分如脂肪,雙能X線吸收測定法(DXA)檢測脂肪、礦物質(zhì)、瘦體組織,多頻率生物電阻抗分析(BIA)測定總體水及各間隙水,磁共振波譜檢測法(MRS)檢測肌肉、心、腦、肝細(xì)胞及細(xì)胞器功能;雙能X線吸收與多頻生物電阻抗合用(DXA/BIA)測量脂肪、瘦體組織、蛋白質(zhì)、糖原、骨性和非骨性礦物質(zhì)、細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液等,各種檢測手段在我國尚未得到推廣應(yīng)用。燒傷后小腸黏膜受損,二胺氧化酶(DAO)釋放入血增加,動(dòng)態(tài)測定血DAO活性變化,可反映傷后小腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能變化。pHi是監(jiān)測胃黏膜損傷程度的敏感指標(biāo),對了解應(yīng)激性潰瘍病變的發(fā)生發(fā)展具有臨床指導(dǎo)意義。燙傷大鼠下丘腦γ-氨基丁酸及其受體功能改變可能是使心血管功能減退的因素之一。通過31P核磁共振波譜技術(shù)研究嚴(yán)重?zé)齻笫笮募〖?xì)胞能量代謝和pH變化,探討傷后心功能減退原因。血清肌酸磷酸激酶CK及其同功酶CK-MB主要來源于損傷的心肌細(xì)胞,燒傷患者CK-MB/CK比值大于5%者多數(shù)伴有心電圖缺血性損害表現(xiàn)。心肌鈣蛋白T(troponinT,TnT)是一種高靈敏、高特異性反映心肌損傷的血清標(biāo)志物,它和肌酸磷酸酶同功酶CK-MB的動(dòng)態(tài)變化均能較好反映燒傷后心肌損傷程度。但肌酸激酶CK、肌酸激酶同功酶CK-MB存在特異性低、持續(xù)時(shí)間短等不足。三、如何支持培訓(xùn)1.氧自由基清除劑代謝支持指提供適量營養(yǎng)底物,避免供量過多或過少而影響器官代謝與功能。非蛋白熱量應(yīng)<35仟卡(146kJ)·kg-1·d-1,脂肪與糖熱量比為2:3或1:1,蛋白質(zhì)供給量為418kJ:1g。代謝調(diào)理即應(yīng)用藥物、生物制劑等以降低代謝率,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。如應(yīng)用環(huán)氧化酶抑制劑消炎痛、布洛芬以抑制前列腺素產(chǎn)生,降低代謝率;應(yīng)用氧自由基清除劑SOD、CAT,可在一定程度上降低燒傷后高代謝及蛋白質(zhì)分解代謝;應(yīng)用重組人生長激素可提高嚴(yán)重?zé)齻颊哐迳L激素、胰島素樣生長因子(IGF-1)水平,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和上皮細(xì)胞增殖,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和功能,減輕腸源性感染,減少并發(fā)癥,提高大面積燒傷患者生存率。燙傷小鼠淋巴細(xì)胞最佳功能的表達(dá),需要一個(gè)合適的精氨酸濃度。燒傷患者攝入占總熱卡2%的精氨酸后,其外周血淋巴細(xì)胞對PHA的反應(yīng)性、CD4陽性細(xì)胞比例、CD4/CD8比例、IL-2水平及其受體表達(dá)均明顯提高。精氨酸能防止燒傷大鼠Th/Ts比值下降,增強(qiáng)免疫力,提高存活率。燒傷患者服用甲磺丁脲后血糖、血尿素氮、尿糖、尿尿素氮均明顯降低,血胰島素/血胰高糖素、血胰島素/血糖則明顯升高。四君子湯能增加攝食量,促進(jìn)肝、回腸黏膜氮積儲,調(diào)整內(nèi)臟組織含水量,改善小腸能量代謝。2.營養(yǎng)保證的計(jì)算有學(xué)者曾用間接測熱法測定75例燒傷面積(44.4±27.2)%的靜息能量消耗,在此基礎(chǔ)上提出了我國燒傷成人熱量估算公式:kJ/d=4184×體表面積m2+104.6×燒傷面積%。也有人以電子計(jì)算機(jī)用于燒傷患者營養(yǎng)支持的計(jì)算和配制。中度以上燒傷患者,每天補(bǔ)給維生素A1.5萬U、維生素C500～600mg,可維持傷后機(jī)體在正常水平以上。燒傷面積大、Ⅲ度多者,血清鋅、銅、鐵含量降低明顯,部分報(bào)道認(rèn)為血清銅濃度與正常組相比無顯著差異。鋅、銅、鐵降低與從創(chuàng)面和尿液丟失有關(guān)。常用葡萄糖液中鋅、銅、鐵含量極低,電解質(zhì)液中鋅、銅含量稍高,全血、血漿中鋅、銅、鐵含量較高?？诜蛩徜\則血清鋅恢復(fù)正常早于對照組。燙傷大鼠口服補(bǔ)鋅能快速提高血清鋅、皮膚鋅含量和生長激素水平,創(chuàng)面補(bǔ)鋅增加羥脯氨酸量,兩種途徑補(bǔ)鋅則促進(jìn)創(chuàng)面愈合。燙傷大鼠血清鋅下降而肝臟鋅增加,與鋅促進(jìn)肝金屬硫蛋白合成增多有關(guān)。燒傷早期血清硒下降,嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)更為突出。3.改善腸道結(jié)構(gòu)腸道有功能時(shí)首選腸內(nèi)營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是傷后早期腸道營養(yǎng)可改善燒傷早期胃腸及內(nèi)臟血流量,改善腸道血管通透性及血液流變性;降低高代謝,增加腸黏膜細(xì)胞能荷,提高腸黏膜細(xì)胞線粒體Ⅲ態(tài)呼吸率、呼吸控制率、磷氧比、腸黏膜pHi及腸組織氧攝取率,降低腸黏膜細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量;減輕腸粘液層、黏膜變薄、絨毛變短、隱窩變淺、血清DAO升高,維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)、分泌及屏障功能,增加腸黏膜3H胸苷、3H尿苷、3H亮氨酸摻入率和腸黏膜增殖指數(shù),增加腸黏膜增殖細(xì)