支氣管哮喘 (呼吸科)

支氣管哮喘

(Bronchialasthma)呼吸科

病例男性，16歲，1年內胸悶伴喘息發(fā)作3次，再次發(fā)作就診既往春秋季易出現(xiàn)反復胸悶，運動后明顯；經常鼻子、眼睛癢，晨起噴嚏，平時易感冒，曾多次患支原體肺炎，幼年時有濕疹病史對芒果過敏其父親有哮喘史查體：兩肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音2檢驗結果血常規(guī)：WBC：7.9*109/L，N：65%，EOS：4.9%胸片：未見異常心電圖：正常過敏原：塵螨（+++），花粉（+），芒果（+）3肺功能檢查輕度阻塞性通氣功能障礙（FEV12.21L,74.8%;FEV1/FVC64.73%）支氣管舒張試驗陽性，F(xiàn)EV1增加740ml,△FEV133.7%4診斷

支氣管哮喘診斷依據？5定義

由多種細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

慢性炎癥導致氣道高反應性，出現(xiàn)可逆性氣流受限。

臨床表現(xiàn)：反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶、咳嗽。（哮喘是異質性疾?。?/p>

6流行病學全世界哮喘患者約3億，中國3千萬哮喘患者各國兒童患病率0％～30％我國兒童患病率3％～5％兒童>成人，男女相近發(fā)達國家>發(fā)展中國家，城市>農村40％患者有家族史各國發(fā)病率呈上升趨勢7病因一、遺傳因素

1.多基因遺傳：氣道高反應性基因、調控IgE基因、變應性相關基因

2.家系調查

3.變應性體質二、環(huán)境因素

吸入物：塵螨、花粉、真菌、氨氣等病原體、食物、藥物、氣候變化、運動、妊娠

8發(fā)病機制變態(tài)反應學說神經-受體失衡機制氣道炎癥學說其他9一、變態(tài)反應過程

變應原T細胞Th2IL-4,IL-5,IL-10,IL-13

變應原IgE與肥大細胞、平滑肌收縮再次接觸嗜堿粒細胞的IgE受體結合釋放介質粘液分泌血管通透性

炎性細胞浸潤B細胞IgEAPC激活激活Th110抗原未分化T細胞Th-0IL-12(-)Th-2應答IL-4,13IL-9,4IL-3IL-3,5;GMCSF哮喘發(fā)病機制樹突狀細胞Th-1應答（IFN-γ，淋巴毒素，IL-2）IL-12(+)細胞免疫和中性粒細胞性炎癥IgE→肥大細胞→嗜堿細胞→嗜酸細胞炎癥介質如組胺，前列腺素，白三烯，酶等氣道高反應性氣道阻塞哮喘癥狀（-）11二、神經-受體失衡

膽堿能神經迷走神經興奮腎上腺素能神經

2腎上腺素能受體低下非腎上腺能非膽堿能神經（NANC）失衡12三、氣道炎癥學說氣道炎癥反應過程

Th2細胞因子炎癥細胞在氣道浸潤聚集炎癥介質、細胞因子氣道反應性增高氣道平滑肌收縮黏液分泌增多血管滲出增多釋放13氣道重塑

細胞因子內皮素－1

刺激因素基質金屬蛋白酶

TGF-β氣道上皮細胞上皮下成纖維細胞平滑肌細胞氣道重塑14氣道高反應性（哮喘共同病理生理）15其他因素感染藥物運動遺傳胃食道反流心理因素16環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質相互作用神經調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘17病理病理特點：嗜酸性粒細胞浸潤為主的慢性變態(tài)反應性炎癥肉眼：支氣管壁增厚、粘膜充血、粘液栓、肺不張、肺氣腫鏡下：炎性細胞浸潤、粘膜充血水腫、分泌物潴留、纖毛上皮剝離、基底膜暴露、分泌腺增生、平滑肌肥厚、上皮細胞下纖維化，基底膜增厚（氣道重塑）18臨床表現(xiàn)一、病史過敏史、家族史、發(fā)作季節(jié)性二、癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難、發(fā)作性胸悶、咳嗽、夜間多發(fā)作經治療或自行緩解咳嗽變異性哮喘：咳嗽為唯一癥狀運動性哮喘：運動誘發(fā)

（緩解期可無任何癥狀）19三、體征肺過度充氣、廣泛哮鳴音、呼吸音延長心率快、奇脈、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、神志改變發(fā)作嚴重時，哮鳴音可不出現(xiàn)（寂靜肺）非發(fā)作時可無體征20實驗室檢查1.血常規(guī)：嗜酸粒細胞增高，IgE增高2.痰和呼出氣檢測：嗜酸粒細胞、尖棱結晶、粘液栓、哮喘珠FENO升高3.肺功能：通氣功能檢測：阻塞性通氣功能阻礙（FEV1下降，F(xiàn)EV1/FVC%下降，呼氣峰流速下降，殘氣增加，肺總量增加）彌散正常可逆性、晝夜波動、緩解期可正常

21支氣管激發(fā)試驗：

FEV1下降＞20％，陽性

PD20-FEV1，PC20-FEV1判斷氣道高反應程度支氣管擴張試驗：陽性

FEV1％增加＞12%，且絕對值增加＞200mlPEF及其變異率：＞20％224.動脈血氣：PaO2

PaCO2

pH

重癥PaO2

PaCO2

pH

非發(fā)作期可正常5.胸片：肺過度充氣，肺紋理增生肺不張，氣胸，縱隔氣腫（嚴重發(fā)作時）6.變應原檢測：體外特異性IgE檢測

皮膚變應原試驗

23診斷一、診斷標準

1.癥狀：反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、咳嗽，

2.體征：發(fā)作時哮鳴音

3.癥狀和體征可經治療或自行緩解

4.除外其他疾病引起的喘息、胸悶、咳嗽。

5.不典型病人應有下列三項中一項陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性②支氣管擴張試驗陽性（吸解痙藥后FEV1增加12％以上，絕對值增加>200ml）③峰流速（PEF）晝夜波動率≥20％

24分型（表型）運動性哮喘阿司匹林哮喘職業(yè)性哮喘……….25分期及分級分期急性發(fā)作期、

慢性持續(xù)期、

（臨床緩解期）

26慢性持續(xù)期

病情嚴重度分級控制水平分級27病情嚴重度分級間歇發(fā)作輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)28臨床特征控制部分控制（任何1周出現(xiàn)以下任何一項表現(xiàn)）未控制白天癥狀無（或最少）每周≥2次任何1周出現(xiàn)≥3項活動受限無任何1次夜間癥狀/憋醒無任何1次需要急救治療/緩解藥物治療無（或最少）每周≥2次肺功能（PEF或FEV1）正?；蚪咏?lt;80%預計值或個人最佳值（若已知）急性加重無每年≥1次任何1周有1次2006GINA根據控制水平對非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級，分為控制，部分控制，未控制29急性發(fā)作期氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重嚴重度分級：

輕度、中度、重度、危重3031鑒別診斷一、左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）二、上氣道阻塞：局限性哮鳴音（中央型肺癌、氣管支氣管結核、復發(fā)性多軟骨炎）三、變態(tài)反應肺浸潤：過敏性肺泡炎四、慢性支氣管炎五、急性細支氣管炎六、聲帶功能異常

32并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張肺感染慢支肺氣腫支擴肺纖維化肺心病目前很多哮喘病人經規(guī)范治療后完全控制，并發(fā)癥明顯減少33治療治療目標：達到并維持臨床控制

臨床控制無（或≤2次/周）白天癥狀無日?；顒樱òㄟ\動)受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或≤2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性加重34治療一、脫離變應原二、藥物治療：（一）控制藥物：長期每日使用（吸入糖皮質激素、白三烯調節(jié)劑、長效β2受體激動劑、緩釋茶堿）等（二）緩解藥物：按需使用，緩解氣喘癥狀（速效β2受體激動劑、全身用糖皮質激素等

）

35作用機制：抑制炎性細胞遷移和活化抑制炎癥介質釋放抑制細胞因子生成增強平滑肌細胞B2受體的反應性劑型：吸入：哮喘的最根本用藥氣霧劑、干粉劑、霧化溶液倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松劑量：個體化，200～1000ug/d

糖皮質激素36

副作用：局部－口腔真菌感染，聲音嘶啞全身副作用少長期大劑量（>1000ug/d）可能會出現(xiàn)腎上腺皮質功能抑制、骨質疏松聯(lián)合用藥：加長效β2受體激動劑

白三烯受體拮抗劑控釋茶堿

37口服：強的松急性加重短期使用靜脈：甲基強的松龍、氫化可的松、地塞米松（慎用）重度或嚴重急性發(fā)作時使用早期、足量、短期使用劑量個體化全身副作用大38β2受體激動劑作用機制：作用于呼吸道平滑肌的β2受體，活化腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內cAMP增高，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌。39劑型：短效（沙丁胺醇、特布他林）長效（福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅）

吸入：MDI、干粉劑、霧化吸入首選優(yōu)點：起效快、用量少、副作用小口服：緩釋型可用于控制夜間癥狀靜脈：用于重度急性發(fā)作（很少用）貼劑：透皮吸收，妥洛特羅（控制夜間癥狀）40不良反應：心悸、骨骼肌震顫

長期應用可引起受體功能下調、氣道反應性增高不能單獨使用，應與抗炎藥聯(lián)合使用41白三烯調節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑，拮抗白三烯導致的炎癥反應，緩解氣道炎癥。口服，可單用與輕度哮喘或與其他控制藥物聯(lián)合使用安全性好，使用方便。42茶堿類作用機制：抑制磷酸二酯酶，cAMP

抗腺苷受體、抗炎作用劑型：短效、控釋口服、靜脈付作用：胃腸道、心血管、神經系血濃度監(jiān)測：安全有效濃度：6～15ug/ml

藥物相互作用43作用機制：M受體拮抗劑，降低迷走神經興奮性劑型：吸入（異丙托溴胺、噻托溴銨）付作用：口苦口干聯(lián)合用藥：協(xié)同作用抗膽堿藥物44抗IgE治療抗IgE單克隆抗體45變應原特異性免疫療法（SIT）皮下注射舌下含服46吸入性糖皮質激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物GINARevised2006哮喘治療藥物47

哮喘非急性發(fā)作期的治療

長期治療方案的確定48

癥狀肺功能受損氣道高反應性

氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔49根據哮喘控制水平選擇合適的治療方案治療級別白三烯調節(jié)劑抗IgE治療中高劑量ICS白三烯調節(jié)劑口服糖皮質激素（最低劑量）中高劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS＋長效β2激動劑低劑量ICS增加1種或1種以上增加1種或1種以上選擇1種選擇1種控制治療方案低劑量ICS＋緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS＋白三烯調節(jié)劑按需使用速效β2激動劑

按需使用速效β2激動劑

哮喘教育環(huán)境控制13524GINARevised200650以“達到并維持哮喘臨床控制”為目標的哮喘治療治療以達到哮喘控制監(jiān)測以維持哮喘控制評估哮喘控制水平哮喘治療模式：評估、治療、監(jiān)測GINA2006指南強調，根據臨床控制狀況進行哮喘治療，而不是根據患者的哮喘嚴重程度分級進行哮喘治療GINARevised200651治療級別降級升級STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平維持并尋求最低控制治療級別考慮升級治療以達到哮喘控制（或維持原治療）升級治療直至達到哮喘控制按急性加重治療治療措施降級升級以“達到并維持哮喘臨床控制”為目標的哮喘治療——調整治療原則GINARevised2006急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。53急性發(fā)作期(急性發(fā)作)治療輕度中度重度、危重

2受體激動劑短效吸入短效吸入射流霧化吸入口服控釋霧化吸入靜滴口服控釋茶堿類口服控釋靜注靜注靜滴靜滴抗膽堿類吸入吸入霧化吸入糖皮質激素吸入增加吸入