急危重癥護(hù)理學(xué)期末重點

急危重癥概述急危重癥護(hù)理學(xué)是以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，研究危急重癥患者搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科。急救醫(yī)療服務(wù)體系的組成三部分院前救護(hù)院內(nèi)急診科救治危重癥監(jiān)護(hù)（ICU）和各專科的“生命綠色通道”為一體的完整體系。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中需要做哪些準(zhǔn)備人員：患者的準(zhǔn)備

1.身份確認(rèn)

2.病情評估3.準(zhǔn)備措施4.靜脈通路

5.積極處理原發(fā)疾病

設(shè)備：轉(zhuǎn)運(yùn)儀器與設(shè)備準(zhǔn)備

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)危重癥患者需要配備便攜式監(jiān)測儀、簡易呼吸器、充足的氧氣接受呼吸支持的患者應(yīng)配備轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、呼吸機(jī)應(yīng)具備基本呼吸模式、及其他主要參數(shù)便具有氣道高壓報警及脫管報警。

藥品：包括基本的復(fù)蘇用藥，如腎上腺素，抗心律失常藥物已被轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)心搏驟?；蛘咝穆墒Сr應(yīng)用。

轉(zhuǎn)運(yùn)過程中突發(fā)事件的應(yīng)急處理管道脫落或堵塞:

1.靜脈輸液中因固定不牢

導(dǎo)致針頭脫出輸液器扭轉(zhuǎn)等原因?qū)е螺斠翰粫?/p>

需及時更換針頭或輸液器

2.若發(fā)生管道移位

切勿直接將滑出的管道納回，可根據(jù)情況夾閉移位管道。

3.若發(fā)生意外拔管護(hù)士應(yīng)立即評估該管道性質(zhì)

(高中低危)如為氣管插管類高危管路，須立即使用簡易呼吸器等措施予以呼吸支持帶患者到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)科室后評估決定是否重置

嘔吐：病情允許給予頭偏向一側(cè)清除口鼻腔內(nèi)分泌物

三，突發(fā)意識喪失：如為心搏驟停，則立即給予心肺復(fù)蘇，呼救，尋找救援

所有轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中發(fā)生的突發(fā)事件及處理均需做好病歷記錄

分診流程：分診護(hù)理在分診過程中，除按常規(guī)分診程序進(jìn)行分診之外，還應(yīng)注意以下幾點:①在初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)的原則。②不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進(jìn)入搶救室。如嚴(yán)重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。③提高分診符合率，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。分診過度，特別是分診為I、II

級時，可能增加急診醫(yī)生與護(hù)士在單位時間內(nèi)的急診工作量，而導(dǎo)致急診資源的浪費;分診不足，可能使重癥患者因等待過久而延誤治療。因此，定期評價急診分診系統(tǒng)和對急診分診護(hù)士進(jìn)行考核與培訓(xùn)非常重要。④在我國多數(shù)急診科，不僅需要分級還需要分科，如有分科異議，應(yīng)按首診負(fù)責(zé)制處理，即首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，急診分診護(hù)士應(yīng)做好會診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。⑤遇成批傷員時，應(yīng)立即報告上級及有關(guān)部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定，啟動應(yīng)急預(yù)案，進(jìn)行快速檢傷、分類、分流處理。多發(fā)傷員涉及兩個?？埔陨系?，如果需要?？凭戎?，應(yīng)該安排最重的?？茣\。⑥遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。⑦遇身份不明的患者，應(yīng)先予以分診處理，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進(jìn)行登記、報告，并做好保護(hù)工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負(fù)責(zé)部門保存，待患者清醒或家屬到來后歸還。內(nèi)科疼痛評分PQRST是五個英文單詞首字母組成的縮寫，主要用于疼痛評估。其中p(provoke):誘因，而疼痛發(fā)生的透因及加重與緩解的因素，Q(quality)：性質(zhì)，那疼的性質(zhì)，如政輔、鈍痛針刺樣廟，刀制樣痛、燒燈樣痛；R(radiation)：放射，有無放射，放射部位S(severity):程度，疼痛的程度如何，可應(yīng)用疼痛評估工具(如0~

10數(shù)字評分法)進(jìn)行評估;

T(time):時間，疼痛開始、持續(xù)、終止的時間。急診分診護(hù)士亦可運(yùn)用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客觀資料。初級評估內(nèi)容(創(chuàng)傷的初級評估)：氣道及頸椎、呼吸功能、循環(huán)功能、神志狀況、暴露患者（ABCDE）損傷嚴(yán)重度評分：ISS及全身三處最嚴(yán)重創(chuàng)傷的AIS編碼數(shù)的平方值相加22+32+42=29ISS區(qū)域編碼編碼ISS身體區(qū)域所包括的具體損傷范圍

1頭部或頸部包括腦或頸椎損傷、顱骨或頸椎骨折、窒息歸入頭部

2面部口、眼、鼻、耳和頜面骨骼

3胸部胸腔內(nèi)臟、橫膈、胸廓、胸椎以及淹溺

4腹部或盆腔內(nèi)臟器腹腔內(nèi)臟、腰椎

5肢體或骨盆四肢、骨盆肩胛帶的損傷

6體表任何部位體表的裂傷、挫傷、擦傷和燒傷，體溫過低或高壓電擊傷創(chuàng)傷的救治原則和程序簡單：V：保持呼吸道通常I：建立靜脈通路P：監(jiān)測心電血壓C：控制出血O：急診手術(shù)治療復(fù)雜：嚴(yán)重多發(fā)傷的搶救必須迅速、準(zhǔn)確、有效，要有一個搶救計劃和處理順序VIPCO。V=Ventilation保持呼吸道通暢、通氣，充分吸氧，★顱腦外傷伴昏迷：及時清除口腔內(nèi)的污物，血塊，必要時氣管插管或切開；★頜面、頸椎或喉部外傷：早期作環(huán)甲膜切開或氣管切開；★胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸：先胸腔穿刺引流后通氣；I=infusion輸血，輸液，補(bǔ)充血容量，對已有休克癥狀患者迅速建立多條靜脈通道快速補(bǔ)液，開始液體復(fù)蘇。輸入平衡液(15～30分鐘內(nèi)輸入1500～2000ml）全血(是抗休克最好的膠體液)高張鹽液（7.5%氯化鈉200ml）當(dāng)血容量補(bǔ)足時可用血管活性藥物（3）P=pulsation心功能的監(jiān)測，監(jiān)測心泵功能，監(jiān)測心電和血壓。有些病例中，低血容量休克和心源性休克同時存在。監(jiān)測心電圖、如頸靜脈怒張、CVP正?；蛟龈叨獕翰簧紤]心源性休克；處理：胸腔閉式引流、心包穿刺、控制補(bǔ)液量、心血管藥物。心包填塞的急救:解除壓迫,行心包穿刺（4）C=controlblooding緊急控制出血明顯的出血：壓迫、縫合下肢開放性骨折伴活動性出血及嚴(yán)重的骨盆骨折伴盆腔大出血休克：抗休克褲，既可壓迫止血，固定骨折，又可提高血壓。（5）O=operation急診手術(shù)治療。嚴(yán)重多發(fā)傷手術(shù)處理是創(chuàng)傷治療中的決定性措施，而且手術(shù)控制出血是最有效的復(fù)蘇措施，為重患者應(yīng)強(qiáng)在傷后的黃金時間.即傷后1h內(nèi)盡早手術(shù)治療。各種創(chuàng)傷要如何處理如斷肢P112嚴(yán)重危及生命的創(chuàng)傷救治與護(hù)理嚴(yán)重顱腦損傷:主要指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征改變，格拉斯哥評分一般為3~7分。其臨床表現(xiàn)為:①易出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、生命體征變化等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。②昏迷，瞳孔-

-側(cè)變大或雙側(cè)瞳孔散大固定，血壓可先升高后突然急劇下降,最終因呼吸衰竭而致呼吸停止，心臟停搏。

1)即刻護(hù)理措施:①吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸。②動態(tài)監(jiān)測患者生命體征變化趨勢尤其是血壓、心率的改變。③建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予藥物治療。④預(yù)防腦疝發(fā)生，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注高滲降顱壓藥物，如甘露醇。若患者已發(fā)生腦疝，根據(jù)病情迅速做好開顱術(shù)前準(zhǔn)備。中暑護(hù)理措施:

1)即刻護(hù)理措施:心力衰竭半臥位，血壓過低平臥位，昏迷患者保持呼吸道通暢，清楚分泌物，供氧，必要時機(jī)械通氣

2)保持有效體溫:1.患者置于20-24℃的空調(diào)房內(nèi)20min。

2.全身降溫（降溫毯），冰塊置于散熱較快的區(qū)域（雙側(cè)頸部，腹股溝以及腋下）。3.用4%生理鹽水200ml-500ml注入胃灌洗或灌腸4.快速靜脈滴注。熱痙李患者用10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜注，循環(huán)衰竭患者用4%生理鹽水1500-2000ml靜滴

3)密切觀察病情變化:1.降溫效果的觀察:每15-30min測量一次肛溫;2.觀察末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果，只要體溫降至肛溫38℃即可考慮中止降溫。并發(fā)癥的監(jiān)測:①監(jiān)測尿量、尿色、尿比重，以觀察腎功能狀況，深茶色尿和肌肉觸痛往往提示橫紋肌溶解。②密切監(jiān)測血壓、心率，有條件者可測量中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心排血量以及體外循環(huán)阻力指數(shù)等，防治休克，并且指導(dǎo)合適補(bǔ)液以防止補(bǔ)液過量而引起肺水腫。降溫時，血壓應(yīng)維持收縮壓在95mmHg以上，注意有無心律失常出現(xiàn)，必要時應(yīng)及時處理。③監(jiān)測動脈血氣。神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化。中縣高熱患者，動脈血氣結(jié)果應(yīng)子校正。④嚴(yán)密監(jiān)測凝血酶原時間、凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原，以防DIC。⑤監(jiān)測有無水、電解質(zhì)失衡，及時發(fā)現(xiàn)由于補(bǔ)液過量引起的低鈉血癥。

4）對癥護(hù)理①口腔護(hù)理:高熱患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，以防感染與潰瘍。②皮膚護(hù)理:高熱大汗者應(yīng)及時更換衣褲及被褥，注意皮膚清潔衛(wèi)生，定時翻身，防止壓瘡。③高熱驚厥護(hù)理:應(yīng)置患者于保護(hù)床內(nèi)，防止墜床和碰傷，驚厥時注意防止舌咬傷。

5）預(yù)防中暑的健康教育①大量飲水，注意補(bǔ)充鹽分和礦物質(zhì)，在高溫天氣里，不應(yīng)等到口渴時才喝水。如果需要在高溫的環(huán)境里進(jìn)行體力勞動或劇烈運(yùn)動，至少每小時喝2~4杯涼水(

500~1000ml

)。不飲用含酒精或大量糖分的飲料，避免飲用過涼的冰凍飲料。②注意飲食及休羊息，少食高油、高脂食物，飲食盡量清淡，多吃水果蔬菜。保證充足的睡眠。睡覺時避免電風(fēng)扇中或空調(diào)直吹。③高溫天氣里應(yīng)盡量在室內(nèi)活動;戶外活動時穿著合適的衣服并涂抹防曬霜，活動時間最好避開正午時段，盡量將時間安排在早晨或者傍晚。④熱習(xí)服，鍛煉自己的耐熱能力，學(xué)會適應(yīng)熱環(huán)境。

淹溺心跳驟停時心肺復(fù)蘇的流程掌握ABC順序（A通氣B呼吸C按壓）治療:淡水淹溺者，應(yīng)適當(dāng)限制水量，及時用脫水劑防治腦水腫，適量補(bǔ)充氯化鈉溶液，濃縮血漿和白蛋白。海水淹溺者及時補(bǔ)充液體，可用葡萄糖溶液，低分子右旋糖酐，血漿，嚴(yán)格控制氯化鈉溶液，注意糾正高鉀血癥和酸中毒。電擊傷掌握病情觀察監(jiān)測什么怎么監(jiān)測嚴(yán)密觀察病情變化①定時監(jiān)測生命體征:測量呼吸、脈搏、血壓及體溫，注意判斷有無呼吸抑制及窒息發(fā)生;注意患者神志變化，對清醒患者應(yīng)給予心理安慰，消除其恐懼心理。②心律失常的監(jiān)測:動態(tài)觀察心電圖變化，做好心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。③心肌損傷的監(jiān)測:根據(jù)心肌酶學(xué)檢查、肌鈣蛋白測定來評估判斷有無心肌損傷，尤其肌鈣蛋白I對心肌損傷有極高的特異性和敏感性。一且明確，應(yīng)按醫(yī)囑給予高濃度吸氧、降低心肌氧耗、控制輸液的速度和輸液量、應(yīng)用心肌保護(hù)和營養(yǎng)類藥物等。④腎功能監(jiān)測:觀察尿的顏色和量的變化，準(zhǔn)確記錄尿量中毒治療：切源、排毒、解毒、對癥立即終止接觸毒物2.清除尚未吸收的毒物3.促進(jìn)已吸收毒物的排出4.特殊解毒劑的應(yīng)用5.對癥治療特殊解毒劑的應(yīng)用亞硝酸鹽小劑量亞甲藍(lán)（美藍(lán)）氰化物亞硝酸異戊酯+硫代硫酸鈉有機(jī)磷農(nóng)藥阿托品、解磷定肝素魚精蛋白砷、汞、金、銻二巰基丙醇、依地酸二鈉阿片類納洛酮苯二氮卓類（安定）氟馬西尼蛇毒抗蛇毒血清催吐的禁忌癥和適應(yīng)癥適應(yīng)證:口服毒物的患者，只要神志清楚，且沒有催吐的禁忌證，均應(yīng)做催吐處理，可盡早將內(nèi)大部分的毒物排出，以達(dá)到減少毒素吸收的目的。

禁忌證、①昏迷、驚厥;②腐蝕性毒物中毒;③食管胃底靜脈曲張、主動脈瘤、消化性潰瘍;④年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克等。洗胃的禁忌癥和適應(yīng)癥適應(yīng)證：一般在服毒后6小時內(nèi)洗胃效果最好。但當(dāng)服毒量大、所服毒物吸收后可經(jīng)胃排出、服用吸收緩慢的毒物、胃蠕動功能減弱或消失時，由于部分毒物仍殘留于胃內(nèi)，即使超過6小時，多數(shù)情況下仍需洗胃。對昏迷、驚厥患者洗胃時應(yīng)注意保護(hù)呼吸道，避免發(fā)生誤吸。禁忌證:①吞服強(qiáng)腐蝕性毒物;②正在抽搐、大量嘔血者;③原有食管胃底靜脈曲張或上消化道大出血病史者。腐蝕性不能催吐不能洗胃昏迷患者非腐蝕性可催吐，不能洗胃有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理措施重點掌握重點即刻護(hù)理措施平維持有效通氣功能，如及時有效地清除呼吸道分泌物、正確維護(hù)氣管插管和氣管切開、正確應(yīng)用機(jī)械通氣等。

2.洗胃護(hù)理①洗胃要及早、徹底和反復(fù)

進(jìn)行，直到洗出的胃液無農(nóng)藥味并澄清為止。②若不能確定有機(jī)磷殺蟲藥種類，則用清水或0.45%鹽水徹底洗胃。③敵百蟲中毒時應(yīng)選用清水洗胃，忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃。④洗胃過程中應(yīng)密切觀察患者生命體征的變化，若發(fā)生呼吸、心搏驟停，應(yīng)立即停止洗胃并進(jìn)行搶救。

3.用藥護(hù)理阿托品:能有效解除或減輕毒蕈堿樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，改善呼吸中樞抑制。其對煙堿樣癥狀和呼吸肌麻痹所致的周圍性呼吸衰竭無效，對膽堿酯酶復(fù)活亦無幫助。根據(jù)病情每10~30分鐘或1~2小時給藥次，直至青蕈堿樣癥狀消失或患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間?！鞍⑼衅坊卑?①瞳孔較前擴(kuò)大;②顏面潮紅;③皮膚干燥、無汗、口干;④肺部混羅音消失;⑤心率增快。

護(hù)理上應(yīng)注意①“阿托品化”和阿托品中毒的劑量接近，因此使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病潔變化，區(qū)別“阿托品化”與阿托品中毒。②阿托品中毒時可導(dǎo)致室顫，應(yīng)予以預(yù)防，給予充分吸氧，使血氧飽和度保持在正常水平。③注意觀察并遵醫(yī)囑及時糾正酸中毒，因膽堿酯酶在酸性環(huán)境中作用減弱。④大量使用低濃度阿托品輸液時，可發(fā)生溶血性黃疸。阿托平化和阿托品中毒的區(qū)別5方面區(qū)分重點阿托品應(yīng)用：遵循早期、足量及反復(fù)給藥原則。單次量先大后小，用藥時間間隔先短后長需加量要快，撤藥則慢。阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚譫妄、幻覺、昏迷皮膚干燥、面潮紅面紫紅瞳孔擴(kuò)大極度擴(kuò)大體溫輕度升高高熱心率HR≤120次/分HR≥120次/分尿儲留無有一氧化碳中毒對腦、心造成缺氧性損害：腦水腫、心肌損害。CO中毒的臨床表現(xiàn)要表現(xiàn)為急性缺氧性腦病根據(jù)病情嚴(yán)重程度分輕、中、重三度中毒程度 COHb（%） 中毒表現(xiàn)預(yù)后輕度中毒 10-20 頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、短暫性昏迷 24h內(nèi)可恢復(fù)中度中毒30-40心率、呼吸增快，顏面潮紅、皮膚黏膜櫻桃紅色、昏睡、譫妄、煩躁、淺昏迷，光反應(yīng)（+）可恢復(fù)，無明顯后遺癥重度中毒>50 深昏迷、嚴(yán)重腦水腫、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)或驚厥、呼吸衰竭，心律失常、休克、甚至死亡 差、有后遺癥、遲發(fā)性腦?。茫现卸咎K醒——————（假愈期）神經(jīng)、精神癥狀精神意識障礙：譫妄、去大腦皮質(zhì)狀態(tài)。錐體外系癥狀：震顫麻痹綜合征錐體系損害：偏癱、病理征（+）4）大腦局灶損害：失語、失明、癲癇CO中毒救治：1現(xiàn)場急救：打開門窗,移至空氣新鮮處,確保呼吸道通暢，神志清醒有嘔吐的患者，采取側(cè)臥，意識障礙患者盡快建立人工氣道2迅速糾正缺氧，加速COHb解離持續(xù)吸入高濃度氧，直至癥狀完全消失高壓氧治療：加速血中COHb解離消失，加速CO排除，增加血液中物理溶解氧，提高PaO2增強(qiáng)細(xì)胞色素氧化酶活性改善細(xì)胞內(nèi)呼吸，使顱內(nèi)血管收縮，有利于降低顱內(nèi)壓3積極治療腦水腫甘露醇，利尿劑，糖皮質(zhì)激素，驚厥抽搐者給予止痙控制抽搐發(fā)作，使用腦保護(hù)劑和促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物4積極進(jìn)行臟器功能支持，防治并發(fā)癥盡可能維持呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定特別強(qiáng)調(diào)：呼吸衰竭患者盡早應(yīng)用呼吸機(jī)肝腎胃腸道等臟器功能的支持五個“最”：最常見有毒氣體中毒—CO中毒CO中毒受害最早、最重的器官—腦CO中度以上中毒最特征性的表現(xiàn)—突然昏迷，皮膚呈櫻桃紅CO中毒最有效的治療手段—高壓氧CO中毒清醒后再昏迷最可能的原因—遲發(fā)性腦病高壓氧艙的護(hù)理，過程中輸液的護(hù)理，加壓減壓滴數(shù)調(diào)節(jié)高壓氧護(hù)理重癥患者應(yīng)及早采用高壓氧治療。

(1)進(jìn)艙前護(hù)理：認(rèn)真觀察患者生命體征，了解患者的中毒情況及健康史。給患者更換全棉衣服，注意保暖，嚴(yán)禁火種、易燃、易爆物品進(jìn)入氧艙。對輕度中毒患者，教會其在加壓階段進(jìn)行吞咽、咀嚼等動作，保持咽鼓管通暢，避免中耳、鼓膜氣壓傷，并介紹進(jìn)艙須知、一般性能治療效果、治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及預(yù)防方法、注意事項等，以取得患者合作。

(2)陪艙護(hù)理:需要醫(yī)護(hù)人員陪艙的重癥患者，進(jìn)入氧艙后，如帶有輸液，開始加壓時，將液體平面調(diào)低，并注意輸液速度變化。保持呼吸道通暢，患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時清除呼吸道分泌物。密切觀察患者神志、瞳孔、呼吸、心率、血壓變化。觀察有無氧中毒情況。注意翻身，防止局部受壓形成破潰或發(fā)生壓瘡，煩躁患者要防止受傷。減壓時，艙內(nèi)溫度會降低，注意保暖，并將輸液的液平面調(diào)高，以免減壓時液平面降低使空氣進(jìn)入體內(nèi)。危急值案例應(yīng)用多臟衰三個發(fā)病機(jī)制一樣護(hù)理措施一樣全身炎癥反應(yīng)綜合征的護(hù)理措施即刻護(hù)理措施維持呼吸道通暢，給氧，盡快改善低氧血癥，必要時協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣。建立靜脈通路，保證液體和藥物能及時、準(zhǔn)確輸注，必要時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動靜脈穿刺置管監(jiān)測血流動力學(xué)。對高熱患者進(jìn)行物理降溫，體溫不升者應(yīng)加強(qiáng)保暖。

2.常規(guī)護(hù)理①嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，密切觀察疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。②保持各種留置管道通暢、妥善固定，防止脫落、堵塞等發(fā)生。③嚴(yán)密觀察和記錄患者出入量。④遵醫(yī)囑正確、合理給藥，保證治療措施有效進(jìn)行。⑤根據(jù)患者病情提供合適的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。⑥根據(jù)病情選擇合適的體位，若無禁忌般選擇床頭抬高30~45°半臥位。早期開始物理治療，爭取早日自主活動。⑦對煩躁、昏迷患者應(yīng)采取保護(hù)性措施，如約束、使用床欄等。⑧加強(qiáng)與患者交流溝通，消除其焦慮、恐懼等不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;對患者家屬進(jìn)行心理支持。⑨保持室內(nèi)溫、濕度適宜和空氣清新。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高生活質(zhì)量。

3.器官功能監(jiān)測與護(hù)理①中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能:密切監(jiān)測意識和瞳孔變化，觀察語言功能及四肢無力、肌張力及軀體活動，及早發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)處理。②呼吸功能：觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及有無呼吸困難、口唇紫紺等;監(jiān)測PaO2、PaCO2

和SpO2,及時發(fā)現(xiàn)缺氧和二氧化碳豬留;正確進(jìn)行吸痰和呼吸道濕化、霧化治療，保持呼吸道通暢;協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道并加強(qiáng)人工氣道護(hù)理，避免人工氣道堵塞、移位或被誤拔出;機(jī)械通氣的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，有效實施呼吸機(jī)治療相關(guān)的護(hù)理。③循環(huán)功能:監(jiān)測患者ECG、BP、CVP等，及時發(fā)現(xiàn)心律失常與血壓異常并報告醫(yī)生進(jìn)行處理;做好循環(huán)監(jiān)測中各種管線和通路的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染和管線折斷、脫落、堵塞等情況發(fā)生。④腎功能:觀察每小時尿量或24小時尿量及尿液的顏色與性狀;保持尿管通暢;每日進(jìn)行尿管護(hù)理和會陰護(hù)理，預(yù)防尿管相關(guān)性尿路感染發(fā)生。危重癥患者并發(fā)癥重點呼吸機(jī)相關(guān)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染多耐這三個的預(yù)防和護(hù)理措施都要掌握呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：預(yù)防及護(hù)理器械預(yù)防：①呼吸機(jī)清潔與消毒②呼吸回路更換③濕化器選擇④吸痰裝置及更換頻率操作預(yù)防：①氣管插管路徑與鼻竇炎防治②聲門下分泌物引流③改變患者體位④腸內(nèi)營養(yǎng)⑤氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力⑥控制外源性感染⑦口腔衛(wèi)生藥物預(yù)防①霧化吸入或靜脈應(yīng)用抗菌藥物②選擇性消化道去污染導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：預(yù)防及護(hù)理置管前準(zhǔn)備①醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)②評估導(dǎo)管置入指征③導(dǎo)管及插管部位選擇置管操作及導(dǎo)管的維持①消毒隔離措施②導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(hù)③穿刺部位的觀察④導(dǎo)管連接部位保護(hù)⑤導(dǎo)管的更換⑥全身性抗菌藥物預(yù)防多重耐藥菌感染：預(yù)防及護(hù)理強(qiáng)化預(yù)防和控制措施：①加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生②嚴(yán)格實施隔離措施③遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程④加強(qiáng)清潔和消毒工作合理使用抗菌藥物減少或縮短侵入性裝置的應(yīng)用加強(qiáng)多重耐藥菌監(jiān)測包扎，止血，固定，搬運(yùn)的注意事項包扎：包扎的注意事項：１先簡單清創(chuàng)：一般傷口的處理有異物的處理２包扎時松緊要適宜，打結(jié)注意避開傷口３病人的位置保持舒適，肢體必須保持于功能位置４選用寬度適宜的繃帶和大小合適的三角巾包扎范圍是超過創(chuàng)面邊緣5-10cm。５包扎方向為自下而上、由左向右，從遠(yuǎn)心端向近心端包扎，以助靜脈血液的回流。６解除繃帶時，先解開固定結(jié)或取下膠布，然后以兩手互相傳遞松解。止血一、指壓止血法1.方法：用手指、手掌或拳頭壓迫傷口近心端的動脈，將動脈壓向深部的骨上，阻斷血液流通，達(dá)到臨時止血的目的。2.適應(yīng)癥：適用于中等或較大的動脈出血。注意：指壓止血法屬于臨時止血法。頭頂部出血——壓迫顳淺動脈顏面部出血——壓迫面動脈頭后部出血——壓迫枕動脈頭頸部出血——壓迫頸總動脈肩、腋部出血——壓迫鎖骨下動脈前臂出血——壓迫肱動脈手部出血——壓迫尺、橈動脈大腿出血——壓迫股動脈小腿出血——壓迫腘動脈足部出血——壓迫脛動脈足背動脈注意：指壓止血法屬于臨時止血法。簡單、有效，但只能用于應(yīng)急！無論什么樣的出血,最終都要用包扎來解決！二、加壓包扎止血法先將無菌敷料覆蓋在傷口上，再用繃帶或三角巾以適當(dāng)壓力包扎，其松緊度以能達(dá)到止血目的為宜。同