急性上呼吸道感染病歷整理

急性上呼吸道感染病歷一、病歷資料1.現(xiàn)病史患者，男，26歲，因"咽干、流涕、打噴嚏3天"就診?；颊?天前外出淋雨后出現(xiàn)咽喉干癢、流清涕、打噴嚏及鼻塞，口服"新康泰克"1次后，癥狀稍好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)輕度咳嗽、少許白粘黏痰，痰黏稠不易咳出，伴雙耳悶脹感到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。患者無(wú)發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等。發(fā)病以來(lái)，精神疲軟，大小便正常，睡眠欠佳。2.既往史既往體健，否認(rèn)慢性疾病史。否認(rèn)遺傳疾病史。

3.體格檢查T(mén)36.5℃,P70次/min,R16次/min,BP110mmHg/60mmHg,神志清楚，咽喉充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，淺表淋巴結(jié)未及腫大。HR70次/min，律齊，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部和脊柱、四肢檢查無(wú)異常體征。4.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血常規(guī)：WBC5.6×109/L，N58.2%。二、診治經(jīng)過(guò)初步診斷：急性上呼吸道感染。診治經(jīng)過(guò)：全科醫(yī)生詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史后，認(rèn)為患者為淋雨受涼后誘發(fā)的急性上呼吸道感染。因患者為免疫功能正常的個(gè)體，急性起病，以鼻咽部癥狀為主要臨床表現(xiàn)，全身癥狀較輕，外周血象正常，應(yīng)為病毒感染，故給予板藍(lán)根沖劑口服，劑量為1袋3次/日；復(fù)方甘草合劑10ml3次/d，沐舒坦片60mg3次/d。同時(shí)囑患者注意休息，多飲水?；颊叻幖s3天后，鼻咽部癥狀明顯好轉(zhuǎn)，仍有咳嗽、咳少量白痰，但痰液較稀薄；1周后所有癥狀基本消失。三、病例分析1.病史特點(diǎn)(1)青年男性，受涼后急性起病，咽干、流涕、打噴嚏3天，伴有鼻塞、輕度咳嗽及耳部悶脹感。(2)既往體健，無(wú)特殊病史。(3)體格檢查：咽喉充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心、肺、腹部和脊柱、四肢檢查無(wú)異常體征。(4)實(shí)驗(yàn)室和輔助學(xué)檢查：血常規(guī)正常。2.診斷和診斷依據(jù)診斷：急性上呼吸道感染。診斷依據(jù)：急性起病，有淋雨受涼的誘因，以鼻咽部癥狀為主要表現(xiàn)，包括咽干、流涕、打噴嚏、鼻塞等，而發(fā)熱、肌肉酸痛等全身癥狀不明顯；體檢見(jiàn)咽部充血；外周血象正常。故診斷為急性上呼吸道感染。3.鑒別診斷(1)過(guò)敏性鼻炎：鑒別的要點(diǎn)是本病起病急驟，反復(fù)發(fā)作，鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏，流清水樣鼻涕，不伴有全身癥狀。與環(huán)境過(guò)敏因素有關(guān)，脫離過(guò)敏原后癥狀可自行消失。檢查可見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞增多。(2)流行性感冒：由流感病毒引起，常有明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。根據(jù)流行病學(xué)史可做出診斷。特定的流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性。(3)急性傳染病前驅(qū)期：麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、流行性出血熱等多種急性傳染病的前驅(qū)癥狀常常與急性上呼吸道感染相混淆。當(dāng)上呼吸道感染病程結(jié)束時(shí)，其癥狀仍不緩解，應(yīng)注意排除上述急性傳染病，特別是在流行季節(jié)，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的化驗(yàn)檢查以資鑒別。四、處理方案及基本原則引起急性上呼吸道感染的病原體以病毒為主，多為自限性疾病，免疫功能正常的宿主5～7天可自行痊愈。由于目前尚無(wú)特效抗病毒藥物，以對(duì)癥治療為主，同時(shí)注意戒煙、休息，囑患者多飲水、保持室內(nèi)空氣流通，防止并發(fā)癥。1.對(duì)癥治療對(duì)于有發(fā)熱、頭痛等癥狀者，可選用解熱止痛藥物口服；對(duì)于鼻塞、流鼻涕等卡他癥狀明顯者，可用一些復(fù)方制劑，如撲熱息痛、新康泰克等，以減輕癥狀；對(duì)于咳嗽、咳痰者，可選用甘草、川貝枇杷膏等止咳，同時(shí)輔以鹽酸氨溴索、桃金娘油等化痰藥物，利于氣道分泌物的排出。2.抗病毒治療對(duì)于免疫功能正常、發(fā)病不超過(guò)2天的患者，一般無(wú)需特異性的抗病毒治療。對(duì)于免疫力低下的患者，可以早期應(yīng)用利巴韋林、奧司他韋等廣譜抗病毒藥物，以縮短病程。3.抗生素治療普通感冒無(wú)需抗生素治療。若患者出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高、咳嗽、咳黃膿痰等細(xì)菌感染的表現(xiàn)，可以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣一譜抗生素。常用的抗生素包括青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物或喹諾酮類(lèi)藥物等，口服為主。4.中藥治療適當(dāng)選用輔以具有清熱解毒及抗病毒作用的中藥，如板藍(lán)根、魚(yú)腥草、柴胡、銀翹等，可以起到改善癥狀、縮短病程的作用。5.轉(zhuǎn)診及社區(qū)隨訪(fǎng)可急性上呼吸道感染后1周內(nèi)，如果患者的癥狀無(wú)明顯改善，或者出現(xiàn)咳嗽加重、痰液增多或痰色轉(zhuǎn)黃、發(fā)熱等表現(xiàn)，需考慮是否繼發(fā)細(xì)菌感染，可復(fù)查血常規(guī)，若出現(xiàn)白細(xì)胞和/或中性粒細(xì)胞比率升高，則考慮繼發(fā)細(xì)菌感染，應(yīng)給予抗生素治療。同時(shí)，少數(shù)患者可能會(huì)并發(fā)急性鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎，如出現(xiàn)相關(guān)部位的癥狀，要注意排除。如果患者出現(xiàn)心慌、胸悶，或者腰部酸痛、血尿等癥狀，需警惕繼發(fā)溶血性鏈球菌感染，引起風(fēng)濕熱、腎小球腎炎的可能，少數(shù)患者還可能并發(fā)病毒性心肌炎。如出現(xiàn)上述情況，都應(yīng)在基礎(chǔ)處理的基礎(chǔ)上及時(shí)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、要點(diǎn)與討論急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的呼吸道疾病之一。其發(fā)病不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)；全年皆可發(fā)病，多數(shù)為散發(fā)性，易在氣候突變時(shí)流行，以冬、春季節(jié)多發(fā)；免疫功能低下者易發(fā)；一個(gè)人一年內(nèi)可多次發(fā)病?？赏ㄟ^(guò)含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播。多數(shù)為病毒感染，占70%～80%，少數(shù)為細(xì)菌感染。在發(fā)病前多有誘因，如淋雨、受涼、過(guò)度勞累等。根據(jù)疾病發(fā)生的部位及病因的差異，分為5種疾病類(lèi)型，分別為普通感冒、急性病毒性咽喉炎、急性皰疹性咽峽炎、急性咽結(jié)膜炎和急性咽扁桃體炎。臨床表現(xiàn)在不同的個(gè)體差異較大。多數(shù)患者起病急，潛伏期短。以鼻部癥狀最為常見(jiàn)，如鼻塞、流涕、咽喉干痛、打噴嚏、聲音嘶啞、呼吸不暢等，還可有聽(tīng)力減退、耳部不適、眼部畏光流淚等局部癥狀以及發(fā)熱、乏力、全身酸痛等全身表現(xiàn)。體格檢查可見(jiàn)感染部位，包括鼻或咽喉黏膜充血、水腫、可見(jiàn)分泌物，而肺部體檢無(wú)陽(yáng)性體征。病毒感染時(shí)，外周血白細(xì)胞正?；蜉p度下降，淋巴細(xì)胞比例可輕度升高；細(xì)菌感染時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。在診斷急性上呼吸道感染時(shí)，要注意與幾種疾病鑒別，包括過(guò)敏性鼻炎、流行性感冒、急性氣管-支氣管炎及一些急性傳染病的前驅(qū)期。若患者本身免疫功能低下，感染后沒(méi)有充分的休息和治療，則感染可能蔓延侵犯上呼吸道毗鄰的器官，甚至向遠(yuǎn)處播散，出現(xiàn)一些并發(fā)癥，包括急性鼻旁竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎。部分患者可繼發(fā)風(fēng)濕病、腎小球腎炎、心肌炎等。對(duì)急性呼吸道病毒感染的治療尚無(wú)特效藥物，以對(duì)癥治療為主，可輔助中藥治療。注意預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染，對(duì)明確的細(xì)菌感染可選用相應(yīng)的抗生素治療。病情較重或發(fā)熱者應(yīng)臥床休息，多飲水，戒煙，室內(nèi)保持空氣流通。解熱止痛藥物、麻黃素等可減輕局部癥狀。對(duì)于細(xì)菌性咽扁桃體炎，或確認(rèn)合并/繼發(fā)細(xì)菌感染者，可根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)性用藥，可選藥物包括青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等。對(duì)于免疫功能低下者，早期應(yīng)用利巴韋林、奧司他韋、金剛烷胺等抗病毒藥物，可縮短病程。中醫(yī)中藥辨證施治對(duì)病毒引起的上呼吸道感染有較好的療效，主要選擇具有清熱解毒和抗病毒作用的中成藥，如魚(yú)腥草、板藍(lán)根、銀翹、柴胡等。急性上呼吸道具有反復(fù)發(fā)病的特征，多在全身或呼吸道局部免疫力下降時(shí)易發(fā)，因此，重存預(yù)防。堅(jiān)持鍛煉身體，以提高機(jī)體抵抗疾病能力及對(duì)寒冷的適應(yīng)能力。對(duì)易患人群，在疾病流行季節(jié)可注射流感疫苗，有一定的人群保護(hù)作用。老年人可適當(dāng)服用人參等中藥保健藥品，以提高機(jī)體免疫力。重視防寒保暖，避免誘發(fā)因素。生活有規(guī)律，避免過(guò)勞。注意呼吸道患者的隔離，防止交叉感染。六、思考題1,急性上呼吸道感染常見(jiàn)的病原體包括哪些？2.急性上呼吸道感染需注意與哪些疾病鑒別？3.如何治療急性上呼吸道感染？

急性上呼吸道感染病案案1風(fēng)寒束表，肺氣失宣李某，男，12歲，學(xué)生，河南省焦作市人，2009年4月18日初診。時(shí)值清明。主訴：發(fā)熱、惡寒2天。病史：患兒2日前因受風(fēng)寒而發(fā)熱惡寒，頭痛身痛而求鄭老師診治。診見(jiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛身痛，骨節(jié)酸痛，無(wú)汗，咳嗽而喘，體溫37.6℃，兩肺聽(tīng)診無(wú)異常。舌淡，苔白，脈浮緊。血常規(guī)檢查正常。中醫(yī)診斷：風(fēng)寒感冒。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。辨證：風(fēng)寒束表，肺氣失宣。治法：發(fā)汗解表，宣肺平喘。方藥：麻黃湯。麻黃6g，桂枝10g，杏仁10g，甘草6g。2劑，每日1劑，水煎服。囑其睡臥服藥，加被令全身汗出。二診（4月20日）：服藥1劑即全身汗出，熱退喘平，2劑后諸癥消失。囑其避受風(fēng)寒，以防復(fù)感。按語(yǔ)：針對(duì)這一病案，鄭老師講到，當(dāng)今麻黃湯證并不少見(jiàn)，因有西藥及中成藥，加之中藥煎服費(fèi)事，患者及家長(zhǎng)多不愿接受。實(shí)踐證明，只要辨證準(zhǔn)確，麻黃湯的療效十分滿(mǎn)意。并告誡，用麻黃湯一定要令汗出透，汗出不徹則表不解，汗出太過(guò)則亡陽(yáng)，恰到好處方能收到預(yù)期效果。（鄭宏、馮斌整理）案2風(fēng)熱襲表，熱郁三焦李某，男，8歲，鄭州市人，2009年5月16日初診。時(shí)值立夏。主訴：發(fā)熱4天。病史：患兒4天前因受涼而發(fā)熱、頭痛、咽痛，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站診為“感冒”，給予感冒清熱顆粒服用1天，發(fā)熱加重，體溫38.8℃，又靜脈滴注頭孢類(lèi)抗生素而熱退，1天后發(fā)熱又加重而來(lái)診。診見(jiàn)：發(fā)熱，體溫39.1℃，頭痛，咽痛，大便2日未行，咽紅，扁桃體充血、Ⅰ度腫大。舌邊尖紅，苔白而干，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：風(fēng)熱感冒。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。辨證：風(fēng)熱襲表，熱郁三焦。治法：疏風(fēng)清熱，解毒利咽。方藥：銀翹散合升降散加減。牛蒡子6g，薄荷6g，金銀花10g，連翹10g，淡豆豉6g，蟬蛻10g，炒僵蠶10g，生大黃3g，生石膏15g，甘草3g。2劑，每日1劑，水煎，分2次服。二診（5月18日）：服藥1劑，見(jiàn)汗熱減；2劑便通，熱解而愈。按語(yǔ)：小兒肺常不足，易受外邪，風(fēng)熱犯肺則發(fā)熱、咽痛；患兒素體蘊(yùn)熱，風(fēng)溫時(shí)邪犯肺，引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)郁熱，循經(jīng)上擾則頭痛。鄭老師根據(jù)里有郁熱，外感時(shí)邪之病機(jī)，投銀翹散合升降散，外散風(fēng)邪，內(nèi)清里熱，藥切病機(jī)，取效亦捷。鄭老師認(rèn)為，小兒“陽(yáng)常有余，陰常不足”，一旦為病邪所侵，則多從陽(yáng)而化熱。小兒脾常不足，易因食積滯而化熱，一遇外感旋即發(fā)病。升降散治溫病表里三焦大熱，合銀翹散則辛涼宣泄，疏風(fēng)清熱，升清降濁，泄熱通腑，表里雙解。（鄭攀、馮斌整理）案3外感風(fēng)邪，內(nèi)夾積滯馬某，男，7歲，河南鄭州人，2013年2月11日初診。時(shí)至立春。主訴：低熱、咳嗽7天。病史：患兒發(fā)熱、咳嗽7天，最高體溫38℃，腹脹，不思飲食，口臭，咽痛，時(shí)有嘔吐，大便干結(jié)，小便黃少。服用金蓮清熱泡騰片、小兒氨酚烷胺顆粒，療效不佳而來(lái)。診見(jiàn)：低熱，體溫37.5℃，咳嗽不重，痰少，鼻塞，流黃涕，扁桃體Ⅰ度腫大，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)檢查、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)正常。中醫(yī)診斷：風(fēng)熱感冒。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。辨證：外感風(fēng)邪，內(nèi)夾積滯。治法：辛涼解表，消食導(dǎo)滯。方藥：柴胡保和湯加減。柴胡10g，黃芩10g，法半夏6g，神曲10g，焦山楂10g，炒麥芽15g，炒萊菔子10g，杏仁10g，陳皮10g，連翹10g，枳實(shí)6g，酒大黃6g。中藥配方顆粒，3劑，每日1劑，用開(kāi)水沖化，分2次口服。二診（2月14日）：服上藥后大便通，體溫降至正常，咳嗽止，