c對下頸椎椎弓根螺釘置入位置的評價

c對下頸椎椎弓根螺釘置入位置的評價

由于頸部內(nèi)固定有助于為頸部提供可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性，因此在臨床上使用了頸部內(nèi)固定螺釘?shù)膽?yīng)用。在螺釘置入后,對其準(zhǔn)確性和安全性的評價,多數(shù)文獻(xiàn)仍是以術(shù)后CT的經(jīng)驗(yàn)性判斷來判斷置釘?shù)某蓴　ＥR床觀察提示,CT影像的主觀的經(jīng)驗(yàn)判斷,不同的觀察者的評價結(jié)果有較大差異,可信度較低且具有一定局限性。本研究對行頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定患者的術(shù)中探察及術(shù)后CT斷層加密掃描進(jìn)行分析,旨在對頸椎椎弓根螺釘置入位置的準(zhǔn)確性和安全性指標(biāo)進(jìn)行客觀評價。1材料和方法1.1診斷標(biāo)準(zhǔn):診斷共享,手術(shù)平掃2004-07～2006-10,采用頸3～7椎弓根螺釘技術(shù)治療各類頸椎疾患29例(154枚釘),取得滿意療效。同期對29例行頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后行1mm間距CT加密平掃。29例中男23例,女6例,年齡23～63歲。頸椎骨折/脫位19例,先天性或退變性頸椎管狹窄7例,頸椎先天畸形1例,后凸畸形1例,前路術(shù)后翻修1例。行單開門術(shù)5例,枕頸融合3例,單節(jié)段融合固定5例,前后路聯(lián)合固定1例,兩節(jié)段及兩節(jié)段以上固定16例。1.2腰椎弓根手鉆全麻,俯臥位,后正中切口,顯露側(cè)塊至其外側(cè)緣,C臂定位。確定進(jìn)針點(diǎn),球磨鉆去側(cè)塊皮質(zhì),根據(jù)術(shù)前CT掃描,決定靶椎內(nèi)傾角(一般40°～45°),用2mm手鉆開路,深度不超過26mm。手鉆每前進(jìn)2mm,椎弓根探子(自制1mm克氏針)小心探察底及四壁,確認(rèn)底及四壁均為骨性結(jié)構(gòu)時,說明手鉆位于頸椎椎弓根內(nèi);手鉆進(jìn)入過程需要保持柔和力度和平緩,必要時C臂斜位檢查。循開路方向,置入3.5mm皮質(zhì)骨螺釘,長度26～28mm。30例中后25例置入螺釘141枚,采用每側(cè)螺釘置入后C臂機(jī)檢查明確螺釘位置,然后將螺釘退出再次探察椎弓根四壁,確定為骨性結(jié)構(gòu)后,釘?shù)拦窍灂簳r封閉,記錄不良事件,同樣方法對側(cè)操作,最后兩側(cè)同時釘板或釘棒系統(tǒng)固定。術(shù)后攝頸椎正側(cè)位、雙斜位X線片,1mm層間距CT加密掃描椎弓根,觀察螺釘位置及內(nèi)固定情況。1.3腰椎弓根ct成像術(shù)中詳細(xì)記錄螺釘置入情況,包括每個頸椎椎體的左右兩側(cè)所選螺釘?shù)闹睆?長度,置釘時釘?shù)莱鲅疤讲熳倒谋诘那闆r;術(shù)后行頸椎正,側(cè),左右斜位片,及手術(shù)置釘椎體沿螺釘方向(圖1)的1mm斷層CT加密椎弓根平掃。評價螺釘在椎弓根和椎體內(nèi)的位置,記錄螺釘穿透椎弓根外側(cè)壁的數(shù)目和位置,并通過CT測量螺釘穿透骨皮質(zhì)距離。本研究將螺釘對椎弓根的侵犯根據(jù)CT骨窗片影像分為Ⅰ度為脹破,Ⅱ度為穿破兩度。前者螺釘螺紋的邊緣影像突破椎弓根皮質(zhì)外緣,但≤2mm;后者螺釘螺紋的邊緣影像突破椎弓根皮質(zhì)外緣,但﹥2mm。2腰椎弓根損傷發(fā)生率30例共置入頸椎椎弓根螺釘154枚,術(shù)后1mm層間距CT加密平掃骨窗示Ⅰ度30枚(19.5%),Ⅱ度4枚(2.6%)。在C3-C7每一節(jié)段的椎弓根損傷發(fā)生率分別為C314.3%,C432.5%,C531.8%,C611.8%,C74.6%(表1)。C4,C5節(jié)段發(fā)生率明顯高于其他椎體。所有患者術(shù)后3個月隨訪未出現(xiàn)血管損傷表現(xiàn)。3術(shù)后ct評價的局限性隨著國內(nèi)外學(xué)者對頸椎椎弓根及其周圍毗鄰結(jié)構(gòu)解剖研究的深入,頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)作為一個可為頸椎提供較可靠三維固定的技術(shù),以其不可替代的優(yōu)勢,正逐漸被國內(nèi)外越來越多的學(xué)者應(yīng)用于臨床。但由于頸椎椎弓根內(nèi)有脊髓,外有椎動脈,上下有神經(jīng)根的特殊毗鄰結(jié)構(gòu)及其椎弓根本身直徑狹窄,個體差異較大等形態(tài)特點(diǎn),要求手術(shù)中精度較高,缺乏適當(dāng)?shù)恼`差緩沖空間,給手術(shù)的操作帶來一定的難度和風(fēng)險。螺釘向任何方向損傷椎弓根壁引起的并發(fā)癥都是嚴(yán)重的。其中,外側(cè)壁損傷是最容易發(fā)生的。而對椎弓根外側(cè)壁與螺釘位置關(guān)系評價,CT檢查是現(xiàn)階段國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的檢查方法,但評價標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。在對于螺釘與椎弓根外側(cè)壁位置關(guān)系的CT評價中,目前國內(nèi)外多采用兩名以上骨科或影像專業(yè)資深醫(yī)師的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷。但此種方法所得結(jié)果在不同觀察者之間存在差異性較大,準(zhǔn)確率較低,需要一定的技能培訓(xùn),才能提高觀察的準(zhǔn)確性,不利于臨床推廣。Masashi則將CT影像中螺釘與椎弓根壁的關(guān)系分為4級,同時為了避免CT偽影的干擾,還結(jié)合了測量節(jié)段上下層面的影像,螺釘與對側(cè)椎弓根壁的距離及螺釘?shù)慕嵌鹊染C合指標(biāo)進(jìn)行評價。Hisashi也有將螺釘分為完全穿破,部分穿破和未穿破等3個等級加以評價的報道。以上兩種評價方式可以為螺釘準(zhǔn)確性提供客觀指標(biāo),但對每一級別的安全性未給予明確評價。對此,本研究依據(jù)本組病例的術(shù)后斜位X線片影像學(xué)觀察及術(shù)中詳細(xì)探察,將CT影像中的椎弓根外側(cè)壁侵犯分為兩種:Ⅰ度侵犯,即脹破;和Ⅱ度侵犯,即穿破。通過分析提示螺釘對椎弓根的脹破是安全的。需要指出的是,CT影像評價也有它的局限性,它只能較好的分析和判斷螺釘與頸椎椎弓根內(nèi)外側(cè)壁的關(guān)系,不能很好的判斷螺釘與頸椎弓根上下壁的關(guān)系,因此CT分析必須要以斜位X線片明確螺釘未穿出椎弓根上、下壁為前提。本組病例均在斜位片確定椎弓根上下壁未被侵犯的前提下,沿置入螺釘?shù)姆较蛐?mm層間距CT加密平掃。就3.5mm直徑的螺釘而言,一枚螺釘將至少有3個層面在CT中成像,選擇螺釘直徑影像最大平面進(jìn)行觀察,并以螺釘邊緣與椎動脈孔的切線點(diǎn)做為測量點(diǎn)評價二者之間的關(guān)系。將螺釘與椎弓根的關(guān)系分為正常(圖2),脹破,穿破三種情況。其中,脹破為:螺釘螺紋的邊緣影像突破椎弓根軸線的外側(cè)皮質(zhì)與椎動脈孔的切線點(diǎn),但≤2mm(圖3);穿破為:螺釘螺紋的邊緣影像突破椎弓根軸線的外側(cè)皮質(zhì)與椎動脈孔的切線點(diǎn),并>2mm(圖4),也就是CT影像中螺釘侵犯椎動脈孔的距離明顯大于螺釘直徑的二分之一。其中脹破是安全的,穿破則意味著椎血管損傷的風(fēng)險將大大增加且螺釘?shù)目拱瘟艿矫黠@影響。對于脹破這一概念提出以及將其歸為安全范圍,是建立在術(shù)后CT測量評價,術(shù)后短期隨訪觀察及術(shù)中有效探察等綜合基礎(chǔ)之上得出的。在本組前期病例(前5例)術(shù)后CT觀察中發(fā)現(xiàn)有5枚螺釘存在椎弓根皮質(zhì)的侵犯,且有1～2mm的椎動脈孔的占位。而根據(jù)術(shù)中螺釘擰入前釘?shù)赖奶讲煊涗?椎弓根四壁及釘?shù)赖锥际枪切越Y(jié)構(gòu),螺釘并未破壞椎弓根。對此,除了螺釘在CT影像中所形成的偽影干擾外,螺釘擰入過程中螺釘側(cè)方所形成的壓力會對椎弓根外側(cè)壁造成彈性變形和微骨折,并在CT影像中表現(xiàn)出來。頸椎椎弓根不同個體及同一個體不同節(jié)段之間變異較大,有些椎弓根(如C3,C4)髓腔直徑偏小(﹤3.5mm),另外,頸椎椎弓根在形態(tài)上成淚滴狀高度﹥寬度且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)明顯厚于外側(cè)。這些解剖特點(diǎn)會導(dǎo)致當(dāng)釘?shù)澜⒑髷Q入3.5mm螺釘過程中椎弓根外側(cè)部分皮質(zhì)的脹裂,也可為螺釘螺紋對椎弓根內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)的切割損傷,但要注意這種對椎動脈孔完整性的破壞是間接形成的,本研究結(jié)果提示,只要螺釘中軸線位于椎弓根內(nèi),或者就3.5mm螺釘而言椎動脈孔的占位不超過2mm,那么術(shù)中螺釘對椎動脈孔就不是直接的穿破,此時螺釘和椎動脈之間有脹破的椎弓根皮質(zhì)骨相隔(圖5),并且椎弓根外側(cè)壁與椎動脈之間存在間隙(圖6),所以椎動脈是不會被損傷的。在后24例患者的手術(shù)中,為驗(yàn)證這一觀點(diǎn),術(shù)中對所建骨性通道的探察均采用3.5mm螺釘擰入又再次退出探察的方式來確定釘?shù)浪谋诘耐暾浴Ｆ渲?5枚螺釘術(shù)后CT影像存在未超過2mm的椎弓根壁侵犯,但根據(jù)術(shù)中對螺釘擰入后再退出,所形成的釘?shù)捞讲斓挠涗涀C明椎弓根四壁仍為骨性結(jié)構(gòu),且釘?shù)纼?nèi)沒有出血。另外,此30例患者術(shù)后短期隨訪無1例出現(xiàn)腦缺血等與血管損傷或壓迫的相關(guān)癥狀也說明了椎弓根的脹破是安全的。對于﹥2mm的Ⅱ度椎弓根侵犯即穿破,本組4例,除其中1例術(shù)中出血較多,經(jīng)骨蠟填塞止血后置釘外,其他3例術(shù)中均無血管損傷表現(xiàn)。對此,我們對頸椎椎弓根毗鄰關(guān)系進(jìn)行了解剖學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)椎弓根外側(cè)壁與椎動脈之間存在間隙,椎動脈在橫突孔中的位置存在很大變異。這就證明椎弓根與椎動脈之間存在緩沖空間。這也與Sanelli等所得出的椎動脈占據(jù)椎間孔的空間有顯著的變異性,可從8%到85%不等,且完全居中的情況僅為34%的結(jié)論及Abumi提出椎弓根外側(cè)壁與椎動脈之間存在間隙的結(jié)論相符。但大于2mm椎弓根穿破意味著開路的手鉆或螺釘直接穿入椎動脈孔,椎動脈損傷的風(fēng)險勢必會大大增加。即便術(shù)中無血管并發(fā)癥,術(shù)后螺釘是否會對椎動脈產(chǎn)生壓迫以及對螺釘抗拔力等生物力學(xué)是否有影響,還需長期隨訪觀察及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究。頸椎椎弓根螺釘置釘難度較大,但并不是所有在術(shù)后CT掃描中有椎弓根皮質(zhì)侵犯影像的螺釘都?xì)w為置釘失敗,而應(yīng)將其分