原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

核電站角度障礙是指由于眼睛壓力的增加，視力、視網(wǎng)膜和神經(jīng)纖維層受到損害，視野障礙，最終導(dǎo)致認(rèn)知喪失。該病病因不明,其主要特點(diǎn)是眼壓雖然升高,但房角卻始終是開(kāi)放的。組織學(xué)檢查提示小梁網(wǎng)膠原纖維和彈性纖維變性,內(nèi)皮細(xì)胞脫落或增生,小梁網(wǎng)增厚,網(wǎng)眼變窄或閉塞,小梁網(wǎng)內(nèi)及Schlemm管內(nèi)壁下有細(xì)胞外基質(zhì)沉積,Schlemm管壁內(nèi)皮細(xì)胞的空泡減少等病理改變可能與本病有關(guān)。目前對(duì)該病的治療主要有藥物治療、激光治療和手術(shù)治療,手術(shù)治療的目的在于解決房水外流的阻礙,為房水創(chuàng)造一個(gè)人為的眼外引流通道。臨床手術(shù)可分為:全層濾過(guò)性手術(shù)(古典的,無(wú)鞏膜瓣),帶有鞏膜瓣的濾過(guò)性手術(shù)(保護(hù)性濾過(guò)手術(shù)以小梁切除術(shù)為最主要的代表),以及近年來(lái)開(kāi)展的一種新的抗青光眼手術(shù)非穿透性小梁切除術(shù)。本文就開(kāi)角型青光眼濾過(guò)性手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。1治療含血光性光柵結(jié)構(gòu)過(guò)大的積極探索積極進(jìn)行小梁手術(shù)全層濾過(guò)性手術(shù),由于是造成前房與結(jié)膜下間隙的直接溝通,其成功率有限,并會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥,為避免古典濾過(guò)性手術(shù)帶來(lái)的問(wèn)題,使房水不直接向結(jié)膜下涌出,而是形成較彌散的濾過(guò),后提出了板層鞏膜瓣即部分厚度角鞏膜緣切除或鞏膜切除,不再是全層切除。這種手術(shù)即為當(dāng)今“小梁切除術(shù)”的雛形。小梁切除術(shù)自1968年Cairns首先提出并應(yīng)用于臨床以來(lái),目前已成為青光眼手術(shù)治療中最常用的濾過(guò)性手術(shù)。也被認(rèn)為是手術(shù)治療原發(fā)性開(kāi)角型青光眼的首選術(shù)式。1.1可調(diào)整縫線小梁切除術(shù)常規(guī)小梁切除術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是低眼壓性淺房角,發(fā)生率約為20%～50%。手術(shù)方法:常規(guī)制作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣,半層鞏膜瓣大小約4mm×4mm分離至透明角膜緣內(nèi)0.5mm。在9點(diǎn)處角鞏膜緣的透明角膜上用尖刀做一前房穿刺口,切除1.5mm×3mm大小含小梁組織的深層角鞏膜組織,做虹膜根切,10-0尼龍線置鞏膜瓣兩頂角2條固定縫線,并在鞏膜瓣兩側(cè)作2條可調(diào)整縫線,在透明角膜面打結(jié),經(jīng)角膜穿透口注乳酸林格液恢復(fù)前房,觀察前房深淺及濾過(guò)量并調(diào)整縫線的松緊度至最佳。小梁切除術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線,可使鞏膜瓣緊密縫合,防止房水超濾過(guò),縮短前房回復(fù)時(shí)間,減少低眼壓、淺前房的并發(fā)癥。梁凌毅等對(duì)145例(181眼)應(yīng)用可調(diào)節(jié)縫線的小梁切除術(shù),術(shù)后眼壓控制理想。范松濤等對(duì)收治的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼23眼行可調(diào)整縫線小梁切除術(shù),術(shù)后眼壓、視力都有所改善。蘇玉英等應(yīng)用可調(diào)整縫線的小梁切除術(shù)治療98例(130眼)青光眼患者,其中一部分為開(kāi)角型青光眼,術(shù)后眼壓明顯下降(P<0.05)。1.2小梁手術(shù)治療絲裂霉素C是現(xiàn)代青光眼手術(shù)中最常用的抗代謝藥物。手術(shù)方法:作以上穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣,分離結(jié)膜下組織,鞏膜淺層燒灼止血。做3mm×4mm以角膜緣為基底的矩形鞏膜瓣,厚度約為鞏膜的1/2～2/3,將兩塊浸泡含有0.4mg/ml絲裂霉素的棉片分別放置在鞏膜瓣下方,并以Tennon囊覆蓋,2～3min后將棉片移去,用足量平衡鹽溶液徹底沖洗。然后常規(guī)切除約1mm×3mm小梁組織,同時(shí)行周邊部虹膜切除,整復(fù)虹膜,使瞳孔恢復(fù)圓形,用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣2～4針,分層嚴(yán)密縫合Tennon囊和球結(jié)膜,結(jié)膜下注射慶大霉素及地塞米松。王丹等將住院的19例(25只眼)進(jìn)行小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C治療,術(shù)后3個(gè)月平均眼壓明顯低于術(shù)前(P<0.001)。楊鐵嶸對(duì)24例(32只眼)26～55歲開(kāi)角型青光眼患者進(jìn)行小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C及羊膜植入治療,術(shù)后隨訪眼壓較術(shù)前有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。高雁等對(duì)25例(31只眼)原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患者行小梁切除術(shù)及術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素C的手術(shù)治療,并在圍手術(shù)期給予相應(yīng)的護(hù)理,術(shù)后3個(gè)月,眼壓降至(14.78±3.73)mmHg(1mmHg=0.133kPa)。鄭敏將手術(shù)組25例(28眼)的原發(fā)性開(kāi)角型青光眼高眼壓癥患者采取小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C的治療,治療后眼壓明顯較前降低(P<0.05)。趙志崇采用小梁切除術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C局部應(yīng)用治療晚期開(kāi)角型青光眼42例54眼,出院時(shí)無(wú)一眼視力或視野喪失。1.3術(shù)后處理羊膜常規(guī)抗青光眼手術(shù)后,手術(shù)區(qū)組織的瘢痕形成是影響遠(yuǎn)期效果的重要因素,抗代謝藥物、生物膠的應(yīng)用雖能阻止瘢痕形成,但抗代謝藥物會(huì)產(chǎn)生毒性反應(yīng),可引起結(jié)膜、鞏膜、角膜的水腫、結(jié)膜傷口滲漏、濾過(guò)泡蒼白、持續(xù)性低眼壓等許多副作用。羊膜應(yīng)用具有效果穩(wěn)定、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本、應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方法:作鞏膜瓣下角膜緣處切除小梁組織2mm×2mm,同時(shí)作虹膜根部切除,恢復(fù)虹膜,將單層羊膜的粗糙面相折疊,形成雙層,其光滑面朝外,修剪成3mm×5mm大小,置于鞏膜床上,底部置于Schlemm管基底部,兩邊被鞏膜瓣完全覆蓋,上端置于鞏膜瓣頂部的外側(cè),露出瓣外約1mm,用10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣4針,兩側(cè)邊及上端兩角各縫合1針,上端兩角縫合時(shí)連同羊膜一起縫合固定,將結(jié)膜瓣切口間斷縫合固定于角膜緣上,遮蓋鞏膜瓣。楊靜等對(duì)33例(44眼)開(kāi)角型青光眼進(jìn)行常規(guī)小梁切除術(shù),并在鞏膜瓣下植入保存羊膜,術(shù)后隨訪觀察,眼壓較術(shù)前有明顯降低(P<0.01)。胡超雄等對(duì)小梁切除術(shù)后眼壓仍高于正常的開(kāi)角型青光眼再次行小梁切除術(shù)聯(lián)合羊膜植入,效果滿意。張振才等對(duì)開(kāi)角型青光眼進(jìn)行常規(guī)小梁切除術(shù),并在鞏膜瓣下植入雙層羊膜,認(rèn)為此術(shù)對(duì)患者控制眼壓、視野、維持視力有較好的療效,可防止瘢痕組織的過(guò)早形成,無(wú)明顯不良反應(yīng)。1.4周邊膜嵌頓術(shù)小梁切除術(shù)聯(lián)合虹膜嵌頓術(shù)具備泡壁堅(jiān)實(shí)、濾過(guò)道通暢、效果可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)基本方法同常規(guī)小梁切除術(shù),但原術(shù)式中將要切除的周邊虹膜組織不予切除,將其翻轉(zhuǎn)并嵌頓于鞏膜瓣下,用平衡鹽將其色素沖洗干凈。張克修對(duì)開(kāi)角型青光眼采用鞏膜下虹膜嵌頓術(shù),術(shù)后對(duì)眼壓、前房、濾過(guò)泡等進(jìn)行觀察都有較好的改變。趙祥貴等對(duì)120眼(其中開(kāi)角型32眼)行小梁切除聯(lián)合周邊虹膜嵌頓術(shù),術(shù)中術(shù)后無(wú)1例嚴(yán)重并發(fā)癥。嵌頓術(shù)特有的引流方式,纖維化的可能性很小,因而有效持久的引流效果是有保證的。2深層鞏固膜瓣自從Smith報(bào)道深層鞏膜咬切術(shù)治療青光眼以來(lái),文獻(xiàn)報(bào)告該手術(shù)對(duì)青光眼的遠(yuǎn)期眼壓控制成功率64.9%～91.5%,且操作比小梁切除術(shù)簡(jiǎn)單、易行。手術(shù)方法:作以穹窿為基底的結(jié)膜瓣,以角膜緣為基底的6mm×5mm梯型鞏膜瓣,分離至角鞏膜緣半透明區(qū),在角鞏膜緣后緣之前1mm處切開(kāi)深層角膜約4mm,用鞏膜咬切器咬切后唇深層鞏膜組織1.5～2mm,相應(yīng)處作根部虹膜切除,鞏膜瓣復(fù)位后兩端固定縫合各1針,用3-0單股絲線結(jié)膜瓣復(fù)位縫合2～3針。王篤玉對(duì)收治的單純性青光眼16例(16眼)選擇深層鞏膜下咬切術(shù),術(shù)后經(jīng)長(zhǎng)期觀察眼壓能夠保持穩(wěn)定。張曉琴對(duì)2例慢性單純性青光眼患者行深層鞏膜咬切術(shù),術(shù)后患眼眼壓和視力均有進(jìn)步。施妍霞等對(duì)收治的青光眼69例均采用深層鞏膜咬切術(shù)聯(lián)合絲裂霉素C,治療療效滿意。此手術(shù)的目的是使前房水流至睫狀體表面所作的手術(shù)床,因睫狀體毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有許多孔隙,而毛細(xì)血管的高度滲透性可使房水濾過(guò)增多,眼壓下降。3連續(xù)給藥后sc各藥融合聯(lián)合schsm管切開(kāi)術(shù)早在1980年,Zimmerman教授就提出非穿透性小梁手術(shù)的概念。隨著手術(shù)的進(jìn)展,在非穿透性小梁手術(shù)的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了多種方法:(1)粘彈劑Schlemm管切開(kāi)術(shù),其手術(shù)步驟同常規(guī)非穿透小梁手術(shù),僅是增加了將4～6mm高粘滯性的透明質(zhì)酸鈉注入Schlemm管中,此又稱“粘彈劑Schlemm管切開(kāi)術(shù)”,手術(shù)效果更優(yōu)于單純的非穿透小梁手術(shù)。袁志蘭等對(duì)收治入院的100例青光眼患者采用粘彈劑Schlemm管切開(kāi)術(shù),韋斌等研究17例連續(xù)藥物治療未能有效控制病情的青少年開(kāi)角型青光眼,行粘彈劑Schlemm管切開(kāi)術(shù),均療效滿意。(2)鞏膜深層切除術(shù)聯(lián)合膠原引流條植入術(shù),如在鞏膜層間植入膠原引流條,則稱為鞏膜深層切除術(shù)聯(lián)合膠原引流條植入術(shù)。適用于藥物難以控制的開(kāi)角型青光眼。劉文斌等觀察深層鞏膜切除聯(lián)合玻璃酸鈉注入對(duì)開(kāi)角型青光眼的近期治療效果。術(shù)后眼壓、前房反應(yīng)和濾過(guò)泡情況有明顯改善(P<0.001)。姜發(fā)綱將符合條件的216例(377眼)的開(kāi)角型青光眼患者行深層鞏膜切除聯(lián)合透明質(zhì)酸片植入術(shù),術(shù)后治療效果好,并發(fā)癥少且輕微。以上措施的目的都在于保證經(jīng)Descemet“窗口”滲出的房水可經(jīng)Schlemm管開(kāi)放的通道流入集合管或經(jīng)引流條滲入到結(jié)膜下空間。4患眼的并發(fā)癥隨著技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展,開(kāi)角型青光眼手術(shù)愈趨向成熟。使術(shù)后早期并發(fā)癥如低眼壓、淺前房及脈絡(luò)膜脫離等明顯減少,濾過(guò)性手術(shù)的晚期并發(fā)癥低