腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥關系的探討

腰骶部移行椎與腰椎間盤突出癥關系的探討

脊柱的共犯運動是脊柱發(fā)育過程中非常常見的分節(jié)異常。目前還沒有對腰椎突出是否會導致或惡化腰椎突出。因此我們對腰椎間盤突出癥患者及因非椎間盤突出癥原因而行腰椎X線檢查的患者的腰椎正位X線片進行了對比分析,旨在探討移行椎與腰椎間盤突出癥的關系。數據和方法一、男/女雙向電子分型對照組:因非椎間盤突出癥原因而行腰椎X線片檢查者104例,男46例,女58例,年齡15~87歲,平均44歲;腰椎間盤突出癥組:91例患者經手術證實腰椎間盤突出,男44例,女47例,年齡31~84歲,平均49歲。二、方法1.選擇病例的基準所有被選擇的患者均有腰椎正位X線片,其攝片范圍包括第12胸椎、全部腰椎及上位骶椎。2.腰椎橫突反應的形態(tài)Castellvi根據臨床特點和形態(tài)學改變,將腰骶部移行椎分為以下4個類型:Ⅰ型:橫突發(fā)育異常,橫突肥大呈三角形,其寬度超過19mm,單側為ⅠA,雙側為ⅠB;Ⅱ型:不完全腰(骶)化,橫突肥大,形狀類似骶骨翼,與骶骨和(或)髂骨相接觸形成關節(jié)樣結構,單側為ⅡA,雙側為ⅡB;Ⅲ型:完全腰(骶)化,橫突與骶骨和(或)髂骨發(fā)生骨性融合,單側為ⅢA,雙側為ⅢB;Ⅳ型:混合型,雙側橫突肥大,一側與骶骨和(或)髂骨相接觸為Ⅱ型表現,另一側與骶骨和(或)髂骨形成骨性融合為Ⅲ型表現。但因正常人第五腰椎橫突常較寬大,而Castellvi的Ⅰ型僅指末位腰椎橫突增寬,二者之間很難劃定明確的界線;再者,由于人的身高差異及X線片的放大系數的影響也使Ⅰ型難以判定,所以本組統(tǒng)計未包括Ⅰ型,將其列為假性移行椎,而將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為真性移行椎進行討論。3.脊柱側彎曲確定利用中垂線法并結合采用山野的測量法確定脊柱側彎。4.脊柱旋轉確定依據Nash和Moe的椎弓根法,Ⅱ度以上定為脊柱旋轉。5.連接高度的確定將移行椎體及其上一個椎體橫向分為三等份,觀察髂嵴連線通過的位置。6.統(tǒng)計評估對兩組之間測得的各項數據的比較均采用χ2檢驗,且SPSS10.0統(tǒng)計軟件對數據進行處理。結果1.腰椎合并腰脊部移行腰椎對照組104例腰椎正位X線片,發(fā)現腰骶部移行椎19例,占18.3%;91例腰椎間盤突出癥患者X線片中發(fā)現合并腰骶部移行椎者48例,占52.7%。腰椎間盤突出癥組腰骶部移行椎發(fā)生率明顯高于對照組,其差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=25.58,P<0.05)。2.脊柱和腰部移行性椎的類型顯示Ⅱ型移行椎所占比例最高,Ⅲ型、Ⅳ型所占比例相對較低。3.l5s1表1腰椎間盤突出癥組中43例無移行椎者椎間盤突出發(fā)生在L4,5間隙的20例,占46.5%,發(fā)生在L5~S1間隙的17例,占39.5%,L4,5和L5~S1兩個部位同時突出的6例,占14.0%;48例合并移行椎者椎間盤突出發(fā)生在移行椎上一個間隙的28例,占58.3%,發(fā)生在下一個間隙的11例,占22.9%,上下兩個間隙同時突出的9例,占18.8%。4.單帶搬遷椎間突出的側單側型移行椎椎間盤突出在移行椎畸形同側者22例,占75.9%,在其對側者5例,占17.2%,中央型2例,占6.9%。5.移行肢體的間隙單側型移行椎椎間盤突出發(fā)生在移行椎畸形同側者共22例,其中在移行椎體上一間隙者18例,占81.8%,上下兩個間隙同時突出者4例,占18.2%;突出發(fā)生在移行椎畸形對側者5例,其中在移行椎體上一間隙者1例,在其下一間隙者4例。6.腰椎側彎,移行腰椎及合并腰椎側彎腰椎間盤突出癥組中無移行椎者43例,合并脊柱側彎7例,占16.3%;有移行椎者48例,合并脊柱側彎18例,占37.5%。移行椎組脊柱側彎比例明顯高于無移行椎組,兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.43,P<0.05)。7.腰椎旋轉損傷腰椎間盤突出癥組中無移行椎者43例,合并脊柱旋轉3例,占7.0%;有移行椎者48例,合并脊柱旋轉11例,占22.9%。移行椎組脊柱旋轉發(fā)生率明顯高于無移行椎組,兩組之間比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=5.13,P<0.05)。8.移行腰椎的選擇關節(jié)接觸型(Ⅱ型)移行椎中髂嵴連線大部分在移行椎體的上1/3,占46.4%;骨性融合型(Ⅲ型、Ⅳ型)移行椎中髂嵴連線大部分在移行椎體的上一椎體的下1/3,為55.0%。討論一、腰脊部移行腰椎是患者中的最主要病例之一,主要集中在腰椎報道不一,差別很大,但都高于正常人群的移行椎發(fā)生率。王東來等報道移行椎占腰椎間盤突出癥手術患者的51.3%;Young等報道腰椎骶化占腰椎手術患者的14%,Luoma等報道腰椎間盤突出癥患者中腰骶部移行椎發(fā)生率為30.0%左右。本組腰骶部移行椎占腰椎間盤突出癥手術患者的52.8%。以上統(tǒng)計數字差別很大,原因可能為病例來源不同;其次,各項研究判定標準也可能不完全一致,我們是將Castellvi的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作為真性移行椎進行討論;再次,有些在X線片上診斷為移行椎的患者,其實是骶骨翼上的骨贅形成。但不管其發(fā)生率的差別如何,腰椎間盤突出癥患者中的移行椎發(fā)生率較正常人群明顯增高。二、移動椎引起腰椎突出的原因1.非結構性腰椎側彎在有移行椎存在時脊柱側彎的發(fā)生率明顯增高。一般認為椎間盤突出癥患者脊柱側彎是減輕疼痛的保護性代償,為疼痛及肌痙攣引起的非結構性脊柱側彎。在有移行椎存在時,脊柱側彎發(fā)生率明顯增高。脊柱側彎既可是椎間盤突出的原因,也可是椎間盤突出的結果。如為單側移行椎,因雙側受力不平衡,可產生下腰痛,身體為了維持平衡、減輕疼痛而側彎;另外,因移行椎畸形,還有相當部分是骨性結構改變引起的結構性脊柱側彎,如側彎經常存在,就有可能使椎間盤退變加速,突出機率增加。2.移行腰椎改變腰脊部結構的優(yōu)點在有移行椎者中的發(fā)生率也比無移行椎者高。在腰椎,小關節(jié)可以有效地抵抗扭轉載荷。移行椎改變了腰骶部的正常解剖結構及生物力學傳導,加重了鄰近小關節(jié)的損傷,使脊柱抵抗扭轉載荷的能力下降,脊柱旋轉發(fā)生率增高;此外,移行椎雙側的小關節(jié)多不對稱,可引起腰骶的不對稱運動,也使脊柱旋轉的發(fā)生率增高,椎間盤損傷機會增多,退變加速。3.型移行腰椎小體器線的高度髂嵴連線表示椎體相對于骨盆的高度,在正常情況下,該線一般通過L4,5間隙。在Ⅱ型移行椎者此線的高度一般較低,本組Ⅱ型移行椎髂嵴連線在L5椎體上1/3者占46.4%,而正常髂嵴連線通過L5上1/3者只占7.4%~19.6%。可見Ⅱ型移行椎的上一椎體相對骨盆位置較高,受到來自骨盆及韌帶的支持較弱,所受到的應力和剪切力也大,使下腰部的穩(wěn)定性減弱,易引起椎間盤的退變和損傷。4.腰椎內部壓力大,雙側負壓不平衡的影響移行椎能改變腰椎受影響節(jié)段的生物力學傳導,腰椎骶化在解剖上也許對腰椎穩(wěn)定更為有利,但因腰椎數目減少,杠桿變短,單個腰椎的負重增加,使移行椎的上一個或下一個椎間盤局部承受的壓力增加,可加速椎間盤的退化、變性,特別是當椎體移行不完全時,兩側受力不均,移行椎體雙側的負重不平衡,致使椎體間的穩(wěn)定性減弱,最終發(fā)生腰椎間盤突出;如為骶椎腰化,則腰椎為6節(jié),長度增加,杠桿變長,使下腰部的穩(wěn)定性減弱,可使椎間盤發(fā)生變性突出的幾率增高。三、腰仙女骨移行性腰椎與腰椎突出癥的形態(tài)關系1.骨性融合型及關節(jié)接觸型的認識多發(fā)生于移行椎的上一間隙。正常腰椎間盤突出在L4,5與L5~S1者差別不大,而合并移行椎的腰椎間盤突出癥在L4,5者明顯多于L5~S1。其發(fā)生機制有以下幾點:(1)在骨性融合型(Ⅲ型)移行椎,因其下一關節(jié)固定,其上一關節(jié)實際上是腰骶關節(jié)的活動,活動度相對較大,應力相對集中,易造成椎間盤的退變和損傷。(2)在關節(jié)接觸型(Ⅱ型)移行椎的上一椎體相對骨盆位置較高,受到來自骨盆及韌帶的支持較弱,穩(wěn)定性較差,所受到的應力和剪切力也大,易造成椎間盤退變和損傷。(3)Ⅱ型移行椎的橫突和骶骨之間有一可動性關節(jié),使移行椎的上一關節(jié)產生異常扭矩,也易造成該部位椎間盤的損傷。(4)移行椎增加了其上一間隙椎間盤的早期退變,在下一間隙的椎間盤這種退變明顯減慢。2.考察兩組患者是18.8%,組發(fā)生率較高。正常上、下兩間隙椎間盤同時突出的發(fā)生率為5%~10%,本組調查為18.8%。這是因為移行椎下一間隙的椎間盤發(fā)育不完全,結構亦較幼稚,隨著機體的退行性變和移行椎引起的脊柱生物力學的改變,也容易受到損傷而發(fā)生退變,使脫出或突出的幾率增加。3.移行腰椎的間隙本研究顯示在單側移行椎腰椎間盤突出畸形同側者(75.9%)明顯高于對側(17.2%)。另外,單側移行椎者,椎間盤突出在畸形同側者多在移行椎的上一間隙(81.8%),在對側