護(hù)理培訓(xùn)課件：住院患者身體約束護(hù)理

住院患者身體約束護(hù)理INPATIENTThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance.演講人：某某某

目錄CONTENTS0102相關(guān)背景相關(guān)術(shù)語0304基本要求約束評估0506約束實(shí)施約束解除相關(guān)背景PARTONEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

相關(guān)背景本標(biāo)準(zhǔn)由中華護(hù)理學(xué)會(huì)提出并歸總，按照GB/1.1-2009給出的規(guī)則起草。范圍:本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院患者身體約束的基本要求、約束評估、約束實(shí)施和約束解除。相關(guān)背景0102規(guī)范性引用文件WS/T367-2015醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范下列縮略語適用本文件GCS:格拉斯哥昏迷量表(GlasgowGomaScale)RASS:Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale)相關(guān)術(shù)語PARTTWOThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

相關(guān)術(shù)語1.身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和(或)觸及自己身體的某部位。2.最小化約束minimizingrestraint最小范圍或最短時(shí)間地限制患者身體或身體某部位的自由活動(dòng)。相關(guān)術(shù)語3.約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施，如:環(huán)境改變、巡視、傾聽、陪伴等。4.約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動(dòng)的工具，如各種類型的約束帶約束手套、約束衣褲等?；疽驪ARTTHREEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

基本要求1、應(yīng)遵循最小化的約束原則，當(dāng)約束替代措施無效時(shí)實(shí)施約束。2、應(yīng)遵循患者有利原則，保護(hù)患者隱私及安全，對患者提供心理支持。3、約束過程中應(yīng)動(dòng)態(tài)評估，醫(yī)護(hù)患三方應(yīng)及時(shí)溝通，調(diào)整約束決策。約束評估PARTFOURThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

約束評估應(yīng)評估患者是否有需要約束。(詳情見附錄A)應(yīng)告知患者或監(jiān)護(hù)人或委托人約束的相關(guān)內(nèi)容，共同決策并簽署知情同意書。緊急情況下，可先實(shí)施約束，再行告知。應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具。(詳情見附錄B)約束評估評估內(nèi)容評分運(yùn)動(dòng)能力6分:按吩咐運(yùn)動(dòng)5分:對疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng)4分:對疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng)3分:異常屈曲(去皮層狀態(tài))2分:異常伸展(去腦狀態(tài))1分:無反應(yīng)語言能力5分:正常交談4分:胡言亂語3分:只能說出單詞(不適當(dāng)?shù)?2分:只能發(fā)音1分:不能發(fā)音睜眼能力4分:自發(fā)睜眼3分:能通過語言吩咐睜眼2分:通過疼痛刺激睜眼1分:不能睜眼A1意識狀態(tài)注:總分15分:正常清醒;12-14分:輕度意識障礙;9-11分:中毒意識障礙;4-8分:昏迷;3分:深昏迷約束評估0102A2肌力：0級:肌肉無任何收縮，完全癱瘓；1級:肌肉輕微收縮，但不產(chǎn)生動(dòng)作；2級:肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對抗地心引力，即不能抬起；3級:肢體能對抗重力抬離床面，但不能對抗阻力；4級:肢體能對抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但未達(dá)到正常；5級:肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。注:肌無力指肌力≤3級A3行為：有攻擊性(+4分):有暴力行為；非常煩躁(+3分):視圖拔出管道；躁動(dòng)焦慮(+2分):身體劇烈移動(dòng)，無法配合治療；不安焦慮(+1分):焦慮緊張但身體輕微移動(dòng)；清醒平靜(0分):清醒自然狀態(tài)；昏昏欲睡(-1分):沒有完全清醒，但可保持清醒超過10s；輕度鎮(zhèn)靜(-2分):無法維持清醒超過10s；中度鎮(zhèn)靜(-3分):對聲音有反應(yīng)；中都鎮(zhèn)靜(-4分):對身體刺激有反應(yīng)；昏迷(-5分):對聲音及身體刺激都無反應(yīng)約束評估A4治療/設(shè)備治療/設(shè)備類型內(nèi)容支持生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測或留置腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、恥骨上導(dǎo)尿管(膀胱造痿)，氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器、主動(dòng)脈球囊反博，動(dòng)脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合管路、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物(血管活性藥物)等。非支持生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管，氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧儀、血壓袖帶，鼻胃管、氣囊導(dǎo)尿管，外周靜脈置管等。約束評估附錄B(資料性附錄)約束方式和用具的選擇患者情況約束方式約束用具患者有抓傷、自行拔管等行為上肢約束約束帶、約束手套患者躁動(dòng)、有攻擊性行為四肢約束約束帶患者使用支持生命的治療/設(shè)備、且有躁動(dòng)和攻擊性行為同時(shí)行四肢和軀體約束，禁止約束頭、頸部約束帶、約束衣、約束背心約束實(shí)施PARTFIVEThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

約束實(shí)施約束時(shí)應(yīng)執(zhí)行查對制度，并進(jìn)行身份識別。約束中宜使用床擋，病床制動(dòng)并降至最低位。約束用具的使用應(yīng)遵循產(chǎn)品使用說明。應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察患者約束的松緊度，局部皮膚顏色、溫度、感覺、局部血運(yùn)等情況。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)通知醫(yī)師。保持約束肢體功能位及一定活動(dòng)度，約束用具松緊度以能容納1-2橫指為宜，約束部位應(yīng)給予皮膚保護(hù)。約束用具應(yīng)固定在患者不可及處，不應(yīng)固定于可移動(dòng)物體上。記錄約束的原因、部位、用具、執(zhí)行時(shí)間、實(shí)施者等。約束解除PARTSIXThisstandardwasproposedandsummarizedbytheChineseNursingAssociation,andwasdraftedinaccordance

約束解除解除約束指征FashionStyleHotNewsNetworkAnalytics①患者意識清楚，情緒穩(wěn)定，精神或定向力恢復(fù)正常，可配合治療及護(hù)理，無攻擊、拔管行為或傾向。②患者深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)、昏迷、肌無力。③支持生命的治療/設(shè)備已終止。④可使用約束替代措施。如多部位約束，宜根據(jù)患者情況逐一解除并記錄。約束用具應(yīng)專人專用，一次性約束用具使用后應(yīng)按照醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的約束用具使