2021中醫(yī)助理《內(nèi)科學(xué)》第四單元 泌尿系統(tǒng)疾病

4)dreaal(land

-CerftM

Medulla

Renjlartery

-eelBit

-Kenaiuein

K4neq

Oortalaerta

-Inferiorvenacava

Ureter

區(qū)腎臟解剖圖留目

I體幺兩個(gè)"種色.形如

人篌U.的腎臟，每個(gè)人約

10cm（4英'j'）K.5cm

（2英寸）寬.2.5cm（1英寸）

原.甘肌可分為?:個(gè)部分：

皮質(zhì).腐質(zhì)和腎友.

皮質(zhì)

包含過世?

法的仃小費(fèi)

■順

包含數(shù)收仃萬(wàn)

計(jì)產(chǎn)以的**管

仔片

v?t?.收集

井檢中以法

通向膀胱

?rwvfCOfpuicM

近曲小管

Proximalconvolutedtubule

遠(yuǎn)曲小管

Distalconvoluted

tubule

腎小體

Renalcorpuscle

入球小動(dòng)脈

Afferentglomerular

arteriole

出球小動(dòng)脈——

Efferentglornerular

國(guó)樣相段一

arteriole

Thicksegment

ofloop一集合管

Collectingduct

髓樣細(xì)段一

Thinsegmentofkx)p

3

圖腎單位示章圖

腎臟的生理功能

排泄功能內(nèi)分泌功能

水排

尿

異

常

腫

常

見

綜

合

征

常

見

綜

合

征

單純血尿、無(wú)癥狀性蛋白尿

腎衰綜合征急性腎衰竭綜合征

慢性腎衰竭綜合征

慢性腎小球腎炎

概述

病因

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷及鑒別診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

概述

腎小球病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓等）病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、

病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病?？煞衷l(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性。

原發(fā)性腎小球病的臨床分型：

急性腎小球腎炎

急進(jìn)性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎

無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿（隱匿性腎小球腎炎）

腎病綜合征

慢性腎小球腎炎

簡(jiǎn)稱慢性腎炎，系指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷

延，病變緩慢進(jìn)展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。

病因

絕大多數(shù)患者病因尚不明確

部分與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關(guān)

少數(shù)由急性腎炎發(fā)展所致。

臨床表現(xiàn)

慢性腎小球腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以中青年為主。臨床表現(xiàn)呈多樣性，早期患者可有乏力、疲

倦、腰部疼痛、納差等，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本臨床表現(xiàn),有急性發(fā)作的傾向，感染、

過度疲勞為常見誘因。

血尿：多為鏡下血尿，可見管型。

蛋白尿：輕度尿異常，尿蛋白多在1?3g/d。

水腫：以眼瞼及腳踝部晨起水腫為特點(diǎn),嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)全身性水腫。

高血壓：可為首發(fā)表現(xiàn),嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)高血壓腦病及高血壓心臟病。

其他表現(xiàn)：疾病加重可出現(xiàn)：

腎性貧血，多為正紅細(xì)胞正色素性貧血；

眼底出血、滲出，視乳頭水腫；

腎功能輕度受損（肌酎清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥），可持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并

出現(xiàn)尿毒癥的相應(yīng)臨床表現(xiàn)如貧血、血壓增高等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

尿液檢查：見輕重不等的蛋白尿，多為非選擇性蛋白尿。多為鏡下血尿，尿畸形紅細(xì)胞＞80%,可

見顆粒管型。

腎功能：早期正常或輕度受損（Ccr下降或輕度氮質(zhì)血癥）；晚期出現(xiàn)血肌醉升高、Ccr下降。

腎穿刺活檢

腎臟超聲：雙腎病變呈一致性，腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、雙腎體積縮小等。

尿中畸形RBC

非均一RBC環(huán)形RBC,葫蘆狀RBC,RBC碎片

診斷與鑒別診斷

診斷：

凡血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應(yīng)疑診慢性腎炎。需排除繼發(fā)性腎小球疾病。診斷困難時(shí)，應(yīng)

做腎穿刺行病理學(xué)檢查。

鑒別診斷

繼發(fā)性腎小球疾病：與狼瘡腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性，可伴有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等

多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血中可見狼瘡細(xì)胞，抗Ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽(yáng)性等，腎組

織學(xué)檢查有助于診斷。

其他需鑒別的有過敏性紫瘢性腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。

高血壓腎損害：患者年齡較大，先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿，尿蛋白定量多＜L5g/d,腎小管功能損

害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。

慢性腎盂腎炎：多見于女性，常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細(xì)胞、細(xì)菌，尿細(xì)菌培養(yǎng)異

常，以腎小管功能損害為主。靜脈腎盂造影和核素檢查有助于診斷。

病情評(píng)估

慢性腎炎起病隱匿，病情遷延，病變均為緩慢進(jìn)展，最終進(jìn)展為慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度個(gè)體差

異很大，病理類型為重要因素。對(duì)于有高血壓、蛋白尿、鏡下血尿的患者，應(yīng)進(jìn)一步排除慢性腎小球腎

炎，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢明確病理類型。

對(duì)于確診的患者，尿液檢查是診斷有無(wú)腎損傷的主要依據(jù),其中檢測(cè)尿蛋白最有意義，如病變較

輕，則僅有白蛋白濾過，即選擇性蛋白尿；當(dāng)病變加重時(shí)，更高分子量蛋白質(zhì)(主要是IgG)無(wú)選擇性

地濾出，稱為非選擇性蛋白尿。其次應(yīng)關(guān)注管型尿，尿中管型的出現(xiàn)表示蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固，常見

于腎小球疾病，若有細(xì)胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)，則臨床意義較大，提示早期腎功能

不良。

腎小球?yàn)V過率(GFR)測(cè)定

監(jiān)測(cè)腎功能最有意義的量化指標(biāo)，慢性腎小球腎炎如出現(xiàn)非選擇性蛋白尿、顆粒管型尿，伴有GFR

顯著下降，多提示疾病進(jìn)入中晚期,預(yù)后不良，但其病情進(jìn)展速度較緩慢，實(shí)施有效的腎保護(hù)措施，在

一定程度上可阻止腎功能惡化及病情進(jìn)展。

治療

治療目的：是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重并發(fā)癥。

飲食治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量0.6?lg/(kg,d),以優(yōu)質(zhì)蛋白(牛奶、蛋、瘦肉等)

為主，控制飲食中磷的攝入，適量增加碳水化合物的攝入量。低蛋白飲食2周后使用必需氨基酸或a-

酮酸。

控制高血壓，減少尿蛋白：

尿蛋白＜lg/d時(shí)，血壓應(yīng)控制在V130/80mmHg。

尿蛋白》lg/d者，血壓應(yīng)控制在V125/75mmHg。

首選ACEI或ARB,除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。

ACEI或ARB通過擴(kuò)張入球和出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)高壓力、高灌注，抑制細(xì)胞因子，減少尿蛋白

和細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積等機(jī)制，起到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護(hù)作用，為治療急性腎炎高血壓和/

或減少尿蛋白的首選藥物。降壓治療一般需聯(lián)合用藥，血壓控制不達(dá)標(biāo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑、B受體阻

滯劑和利尿劑等。

抗血小板解聚集：延緩病變進(jìn)展，部分患者可減少蛋白尿。高凝狀態(tài)明顯者多見于易引起高凝狀態(tài)

的病理類型如膜性腎病、系膜毛細(xì)血管增生性腎炎。常用雙喀達(dá)莫、腸溶阿司匹林等。

糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：不作常規(guī)應(yīng)用?；颊吣I功能正?；騼H輕度受損，腎臟體積正常，病理類

型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多者，如無(wú)禁忌證可試用

避免加重腎臟損害的因素感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖首類抗生素、含馬兜鈴酸中

藥等）均可能損傷腎臟，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)予以避免。積極防治各種感染，禁用或慎用具有腎毒性的

藥物，積極糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等。人工蟲草制劑可輔助治療。

預(yù)防

慢性腎炎病因尚不明確，少數(shù)患者發(fā)病與溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒等感染有關(guān)，少數(shù)由急性腎

炎遷延不愈發(fā)展所致，因此，預(yù)防溶血性鏈球菌、乙型肝炎病毒感染，以及預(yù)防與鏈球菌相關(guān)的急性腎

炎，文寸預(yù)防慢性腎炎有一定的積極意義。

對(duì)已經(jīng)確診的慢性腎炎患者，避免一切加重腎臟損害的因素，對(duì)防止腎功能惡化，延緩病情進(jìn)展，

延長(zhǎng)生存期，具有重要意義。

引起慢性腎功能不全的最常見疾患是

A.慢性腎小球腎炎

B.慢性腎盂腎炎

C.糖尿病腎病

D.高血壓腎動(dòng)脈硬化

E.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

『正確答案』A

『答案解析』引起慢性腎功能不全的最常見疾患是慢性腎小球腎炎。

慢性腎炎治療主要目的不包括

A.防止腎功能進(jìn)行性惡化

B.延緩腎功能進(jìn)行性惡化

C.改善或緩解臨床癥狀

D.防治嚴(yán)重并發(fā)癥

E.消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞

『正確答案』E

『答案解析』慢性腎炎治療目的：是防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重

并發(fā)癥。

慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)?shù)鞍啄虼笥趌g/d時(shí)，血壓控制的理想水平是

A.120/80mmIIg以下

B.125/75mmIIg以下

C.130/80mmlIg以下

D.140/90mmlIg以下

E.135/85mmHg以下

「正確答案』B

『答案解析』慢性腎小球腎炎患者，當(dāng)?shù)鞍啄虼笥趌g/d時(shí)，血壓控制的理想水平是125/75mniHg

以下。

尿路感染

概述

病因與發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷及鑒別診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

Kidney

Renalpelvis

Ureter

Urinarybladder

Urethra

尿路感染（UTI）,是指各種病原微生物引起的尿路感染性疾病，其中以細(xì)菌感染最為多見。

可發(fā)生于任何年齡，育齡婦女、老年人、免疫力低下者及尿路畸形者多發(fā)。女性尿路感染發(fā)病率明

顯高于男性，比例約為8：1,超過50歲的男性因前列腺肥大等原因，發(fā)病率增高。

病因與發(fā)病機(jī)制

病因：

最常見致病菌為革蘭陰性桿菌,其中大腸埃希菌感染占全部尿路感染的80k90%,其次為變形桿菌、

克雷伯桿菌。5%?10%的尿路感染由革蘭陽(yáng)性細(xì)菌引起，主要是糞鏈球菌和凝固酶陰性的葡萄球菌。

1.大腸埃希菌最常見于無(wú)癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染，或首次發(fā)生的尿路感染。

糞鏈球菌、變形桿菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌多引起醫(yī)院內(nèi)尿路感染、復(fù)雜性或復(fù)發(fā)性尿路感

染、尿路器械檢查后發(fā)生的尿路感染。其中變形桿菌常見于伴有尿路結(jié)石的患者，銅綠假單胞菌多見于

尿路器械檢查后，金黃色葡萄球菌常見于血源性尿路感染。

腺病毒可以引起少年兒童、年輕人的急性出血性膀胱炎。

發(fā)病機(jī)制

感染途徑

上行感染為最主要感染途徑,約占尿路感染的95%,病原菌由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管上行至腎臟。

血行感染少見，多呈現(xiàn)雙側(cè)感染，多發(fā)生于慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者，常見病原菌

有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

直接感染極少見，鄰近組織臟器感染病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。

淋巴道感染罕見，盆腔和下腹部的臟器

易感因素

尿路梗阻排尿的沖刷作用是尿道重要的防御功能，任何妨礙自主排尿的因素，均可導(dǎo)致尿液積聚，

細(xì)菌在局部大量繁殖引起感染，如結(jié)石、前列腺增生、尿道狹窄、腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常等。

膀胱輸尿管反流可使尿液從膀胱逆流到輸尿管甚至腎盂，導(dǎo)致細(xì)菌在局部定植而感染。

機(jī)體免疫力低下見于長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者、糖尿病患者、長(zhǎng)期臥床患者及嚴(yán)重的慢性病患者等.

神經(jīng)源性膀胱支配膀胱的神經(jīng)功能障礙，因長(zhǎng)時(shí)間尿液潴留導(dǎo)致感染，可見于脊髓傷、糖尿病等。

妊娠少數(shù)妊娠婦女可發(fā)生尿路感染，與孕期輸尿管蠕動(dòng)功能減弱、暫時(shí)性膀胱輸尿管活瓣關(guān)閉不

全及妊娠后期子宮增大致尿液引流不暢有關(guān).

醫(yī)源性因素導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管、膀胱鏡或輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜損傷，

將細(xì)菌帶入尿路，易引發(fā)尿路感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作情況下，單次導(dǎo)尿后尿路感染的發(fā)生率為相?2%,

留置導(dǎo)尿管1天感染率約50%,留置導(dǎo)尿管超過3天者，感染發(fā)生率可達(dá)90%o

臨床表現(xiàn)

膀胱炎：

常見于年輕女性，主要表現(xiàn)為膀胱刺激征,即尿頻、尿急、尿痛，尿液?；鞚幔⒂挟愇?，約30%

患者出現(xiàn)血尿。

一般無(wú)明顯的全身感染癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、低熱等。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多不增高。致病菌多為大

腸埃希菌，占75%以上。

急性腎盂腎炎：常發(fā)生于育婦女。

泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征、腰痛和（或）下腹部痛（鈍痛、酸痛）、肋脊角及輸尿管點(diǎn)壓痛、腎

區(qū)壓痛和叩擊痛。

全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心嘔吐、食欲不振等，常伴有血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和血沉增快。

慢性腎盂腎炎：

全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均可不典型，半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低

熱，間歇性尿頻、排尿不適，腰部酸痛等，晚期腎小管功能受損表現(xiàn)為夜尿增多、低比重尿等。病情持

續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰竭。急性發(fā)作時(shí)癥狀類似急性腎盂腎炎。

慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤(rùn)，最后形成固縮腎

無(wú)癥狀細(xì)菌尿

無(wú)癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿，而無(wú)尿路感染的癥狀，可由癥狀性尿路感染演變而來(lái)或無(wú)急

性尿路感染病史。致病菌多為大腸埃希菌，患者可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，尿常規(guī)檢查可無(wú)明顯異常，但尿培養(yǎng)有

真性菌尿，也可在病程中出現(xiàn)急性尿路感染癥狀。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

血液一般檢查：急性腎孟腎炎時(shí)，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可升高。

尿液檢查：外觀多混濁，尿沉渣鏡檢高倍鏡下白細(xì)胞超過5個(gè)，診斷意義較大。部分患可有紅細(xì)胞，

少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿。尿蛋白含量多為土?十

白細(xì)胞管型多提示為腎盂腎炎。

白細(xì)胞管型的形成及意義

12小時(shí)尿細(xì)胞計(jì)數(shù)超過5000個(gè)，或尿沉渣鏡檢管型增多或出現(xiàn)其他管型稱管型尿。

不同管型其臨床意義不同

尿細(xì)菌學(xué)檢查：取清潔中段尿進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

如細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)》lO'/mL,可確診；

如菌落計(jì)數(shù)為10,?10%nL,結(jié)果可疑；

如V10'/mL,多為污染。

亞硝酸還原試驗(yàn)：尿路感染時(shí)陽(yáng)性率約80%,無(wú)假陽(yáng)性，可作為尿路感染的過篩試驗(yàn)。

影像學(xué)檢查：尿路X線（腹部平片和靜脈腎盂造影）及B超檢查。主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起尿路

感染反復(fù)發(fā)作的易感因素如結(jié)石、梗阻、返流、畸形等。慢性腎盂腎炎可有兩側(cè)或一側(cè)腎臟縮小、腎

盂形態(tài)異常等改變。

其他：

慢性腎盂腎炎晚期出現(xiàn)血尿素氮及血肌酎升高。

尿沉渣中抗體包裹細(xì)菌陽(yáng)性者多為腎盂腎炎。

尿B2一微球蛋白升高，支持上尿路感染。

影像學(xué)檢查：X線靜脈腎盂造影檢查

雙例逆行腎盂造

影，右腎異位于

盆腔，左輸尿管

皆孟擴(kuò)張積液.g

診斷與鑒別診斷

診斷

確立診斷典型的尿路感染應(yīng)有尿路刺激癥、感染的全身癥狀及輸尿管壓痛、腎區(qū)叩擊痛等體征，

結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，即可確診。無(wú)論有無(wú)典型臨床表現(xiàn)，凡有真性細(xì)菌尿者，均可診斷為

尿路感染。無(wú)癥狀性細(xì)菌尿的診斷主要依靠尿細(xì)菌學(xué)檢查，先后兩次細(xì)菌培養(yǎng)均為同一菌種的真性菌尿

者，即可診斷。

區(qū)分上下尿路感染尿路感染的診斷成立后，應(yīng)判定是上尿路感染還是下尿路感染。

上尿路感染的判斷依據(jù)：有全身（發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至毒血癥狀）、局部［明顯腰痛、輸尿管點(diǎn)和（或）

肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛］癥狀和體征,伴有以下表現(xiàn)即可診斷：①膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；②尿沉

渣鏡檢見白細(xì)胞管型,除外間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等；③尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖甘酶（NAG）,

Bz-MG升高；④尿滲透壓降低。

慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎的診斷除有反復(fù)發(fā)作尿路感染病史外，尚需結(jié)合影像學(xué)及腎臟功能檢

查。診斷要點(diǎn)：①反復(fù)發(fā)作的尿路感染病史；②影像學(xué)顯示腎外形凹凸不平，且雙腎大小不等，或靜脈

腎盂造影見腎盂腎盞變形、縮窄；③合并持續(xù)性腎小管功能損害。

鑒別診斷

全身性感染疾?。鹤⒁饽蚵犯腥镜木植堪Y狀，并做尿沉渣和細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別不難。

腎結(jié)核：膀胱刺激征多較明顯，晨尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，尿沉渣可找到抗酸桿菌，靜脈腎盂造影

可發(fā)現(xiàn)腎結(jié)核X線征象。腎結(jié)核可與尿路感染并存，如經(jīng)積極抗菌治療后，仍有尿路感染癥狀或尿沉渣

異常者，應(yīng)考慮腎結(jié)核。

尿道綜合征：多見于中年婦女，僅有膀胱刺激征，而無(wú)膿尿及細(xì)菌尿，尿頻較排尿不適更突出，有

長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效的病史，口服地西泮有一定療效。

慢性腎小球腎炎慢性腎孟腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多

為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損突出，并常有蛋白尿、血尿和水腫等基本表現(xiàn)。慢性腎孟腎炎常有

尿路刺激癥，細(xì)菌學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。

病情評(píng)估

確診尿路感染后，應(yīng)進(jìn)一步明確定位診斷。根據(jù)感染發(fā)生部位將尿路感染分為上尿路感染和下尿路

感染，上尿路感染指腎盂腎炎,下尿路感染主要指膀胱炎。

對(duì)于有尿路感染病史的患者，應(yīng)明確是急性尿路感染還是慢性尿路感染急性發(fā)作。腎孟腎炎、膀胱

炎有急性和慢性之分。急性尿路感染一般預(yù)后良好，經(jīng)規(guī)范治療可以治愈；慢性尿路感染尤其是慢性腎

孟腎炎，反復(fù)急性發(fā)作可導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，繼而影響腎小管功能，最終可進(jìn)展為慢性腎衰竭。

根據(jù)患者有無(wú)尿路功能或結(jié)構(gòu)的異常，分為復(fù)雜性、非復(fù)雜性尿路感染。復(fù)雜性尿路感染是指伴有

尿路引流不暢、結(jié)石、畸形、膀胱輸尿管反流等結(jié)構(gòu)或功能的異常，或在慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上發(fā)生

的尿路感染；不伴有上述情況者稱為非復(fù)雜性尿路感染。復(fù)雜性尿路感染如易患因素不去除，是導(dǎo)致

尿路感染慢性化的重要原因。

治療與預(yù)防

治療原則

徹底抗菌治療，消除誘因，防止復(fù)發(fā)。

一般治療發(fā)熱或癥狀明顯時(shí)應(yīng)臥床休息。宜多飲水以增加尿量，促進(jìn)細(xì)菌和炎癥分泌物的排泄。

給予足夠熱量及維生素等。發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食。膀胱刺激癥和血尿明顯者，

可口服碳酸氫鈉片以堿化尿液，緩解癥狀，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，避免形成血凝塊。尿路感染反復(fù)發(fā)作者應(yīng)積

極尋找病因，及時(shí)去除誘發(fā)因素。

抗菌治療用藥原則：①選用致病菌敏感的抗菌藥物。一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌敏感的抗菌藥物,

治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥；②選用在尿和腎內(nèi)的濃度高的抗菌藥物；③選用腎毒性

小、副作用少的抗菌藥物；④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥；

⑤根據(jù)感染輕重選擇給藥途徑（口服、靜脈注射等）：⑥對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。

膀胱炎：

目前推薦短療程（3天）療法：選用口奎諾酮類、半合成青霉素、頭泡類或磺胺類等抗生素中的1種，

可單用1種抗生素治療。停藥7天后需檢查尿細(xì)菌培養(yǎng)，仍為陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療。

急性腎盂腎炎：

尿標(biāo)本采集后立即進(jìn)行治療，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物,但應(yīng)兼顧革蘭陽(yáng)性菌感染。

治療72小時(shí)無(wú)效者根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。常用抗生素有口奎諾酮類、半合成青霉素類、頭狗類，必要

時(shí)聯(lián)合用藥。熱退后連續(xù)用藥3天改為口服，總療程一般為7?14天。停藥后第2、6周復(fù)查尿細(xì)菌定

量培養(yǎng)，每月復(fù)查1次。

慢性腎盂腎炎：

關(guān)鍵是去除易感因素;急性發(fā)作時(shí)，治療同急性腎盂腎炎。反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)根據(jù)病情和參考藥敏試

驗(yàn)結(jié)果制定治療方案。

如聯(lián)合幾種抗菌藥物，分組輪流使用，療程適當(dāng)延長(zhǎng)至癥狀改善，菌尿消失，再以一種藥物小劑量

長(zhǎng)期維持，療程半年到1年。

再發(fā)性尿路感染的治療

重新感染治療后癥狀消失，尿菌陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同,

稱為重新感染。多數(shù)病例有尿路感染癥狀，治療方法與首次發(fā)作相同。對(duì)半年內(nèi)發(fā)生2次以上者，可用

長(zhǎng)程小劑量抑菌治療，即每晚臨睡前排尿后服用小劑量抗菌藥物1次，如氧氟沙星。

復(fù)發(fā)治療后癥狀消失,尿菌陰轉(zhuǎn)后的6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，且菌種與前一次感染相同（同一血清型），

稱為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)的復(fù)雜性腎孟腎炎，在去除誘發(fā)因素（如結(jié)石、梗阻、尿路異常等）的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按

照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇殺菌性抗菌藥物治療，療程不少于6周。

療效評(píng)定

治愈癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后于第2、6周復(fù)查尿菌仍明性。

治療失敗治療后尿菌仍陽(yáng)性，或治療后尿菌陰性，但第2周或第6周復(fù)查尿菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，且為同

一種菌株。

預(yù)防

個(gè)人預(yù)防措施堅(jiān)持多飲水、勤排尿，是最有效的預(yù)防方法;注意個(gè)人衛(wèi)生；與性生活有關(guān)的尿路

感染，應(yīng)于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌藥物；確定有膀胱-輸尿管反流者，養(yǎng)成二次排尿

的習(xí)慣，即每次排尿后數(shù)分鐘，再排尿一次。

醫(yī)源性預(yù)防措施盡量避免尿路器械的使用，必須應(yīng)用時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作；如必須留置導(dǎo)尿管，前

3天給予抗菌藥物可延遲尿路感染的發(fā)生，并注意加強(qiáng)護(hù)理。

女性25歲，發(fā)燒伴血尿、尿頻、尿急及腰痛三天，雙眼瞼稍浮腫，查體：心肺未見異常，腹軟肝

脾未及，兩腎區(qū)叩痛陽(yáng)性，尿常規(guī)：比重：1.016,蛋白+,RBC：++,WBC：+++,顆粒管型及細(xì)胞管型：

+,為明確診斷，下列哪一檢查為首選

A.查血白細(xì)胞總數(shù)及分類

B.泌尿系B超檢查

C.腹部平片

D.泌尿系X線計(jì)算機(jī)掃描

E.中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)

「正確答案』E

r答案解析』推斷為尿路感染，首選檢查為中段尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)。

患者，女，28歲，已婚。尿痛、尿頻、尿急1天。查體：腎區(qū)無(wú)叩擊痛，尿沉渣涂片白細(xì)胞（+++）,

膿細(xì)胞（++）,紅細(xì)胞少許，尿培養(yǎng)為大腸桿菌。應(yīng)首先考慮的診斷是

A.急性腎炎

B.急性膀胱炎

C.急性腎盂腎炎

D.腎結(jié)核

E.腎結(jié)石

F正確答案』B

r答案解析』患者只有局部癥狀，尿沉渣涂片白細(xì)胞無(wú)管型，故首先考慮的診斷是急性膀胱炎。

下列不屬于尿路感染途徑的是

A.上行感染

B.血行感染

C.間接感染

D.直接感染

E.淋巴感染

『正確答案』C

『答案解析』感染途徑

上行感染為最主要感染途徑,約占尿路感染的95%,病原菌由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管上行至腎

臟。

血行感染少見，多呈現(xiàn)雙側(cè)感染，多發(fā)生于慢性疾病或接受免疫抑制劑治療的患者，常見病

原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。

直接感染極少見，鄰近組織臟器感染病原菌偶可直接侵入到泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致感染。

淋巴道感染罕見，盆腔和下腹部的臟器。

最常見的腎盂腎炎病原菌是

A.葡萄球菌

B.糞腸球菌

C.大腸桿菌

D.變形桿菌

E.白色念珠菌

『正確答案』C

『答案解析』最常見的腎盂腎炎病原菌是大腸桿菌。

下列哪項(xiàng)最符合急性腎盂腎炎的診斷

A.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣白細(xì)胞增多

B.高血壓、浮腫、尿頻、尿痛及尿沉渣檢查白細(xì)胞成堆

C.發(fā)熱、浮腫、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿

D.高熱、尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)叩痛及尿中白細(xì)胞增多

E.發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛及蛋白尿

『正確答案』D

［答案解析』急性腎盂腎炎：全身癥狀：高熱、局部癥狀：尿頻、尿急、尿痛、腎區(qū)叩痛及尿中白

細(xì)胞增多。

鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是

A.尿頻、尿急、尿痛

B.高熱、腰痛

C.尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

D.尿中白細(xì)胞管型

E.血尿

r正確答案』D

r答案解析』鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是尿中白細(xì)胞管型。

慢性腎衰竭

概述

病因

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

診斷

病情評(píng)估

治療與預(yù)防

概述

慢性腎臟?。–KD）是指各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史超過3個(gè)月），

包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理?yè)p傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不

明原因的GFR低于60mL/min超過3個(gè)月。

慢性腎衰竭（CRF）是指CKD引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜

合征。由于緩慢進(jìn)行性的腎功能減退，不能維持其基本功能，出現(xiàn)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平

衡失調(diào)及各系統(tǒng)損害，其終末期為尿毒癥。

病因

慢性腎衰竭的原發(fā)病各種原發(fā)性和繼發(fā)性腎臟疾病進(jìn)行性惡化，最后都可導(dǎo)致腎功能衰竭.慢性

腎衰的病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變（慢

性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）、腎血管病變、遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺

傳性腎炎）等。

慢性腎衰竭病程漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素

主要有糖尿病控制不良、高血壓控制不達(dá)標(biāo)、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。

貧血、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、尿毒癥毒素（如甲基胭、甲狀旁腺激素、酚類）蓄

積、年齡因素等也可促使病情進(jìn)展。

慢性腎衰竭病情急性惡化的危險(xiǎn)因素

①原發(fā)疾?。ㄈ缒I小球腎炎、高血壓病、糖尿病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（脫水、大出血、

各種原因的休克等）；③腎臟血供急劇減少（腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④應(yīng)用腎毒性

藥物；⑤嚴(yán)重感染；⑥尿道梗阻；⑦其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。

臨床表現(xiàn)

水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒：食欲不振、嘔吐、乏力、反應(yīng)遲鈍、呼吸深大，甚至昏迷，可加重高鉀血癥。

水鈉代謝紊亂：皮下水腫和（或）體腔積液，也可出現(xiàn)低血壓和休克。

鉀代謝紊亂：易出現(xiàn)或加重高鉀血癥。無(wú)尿患者，更應(yīng)警惕高鉀血癥的出現(xiàn)。進(jìn)食不足或伴隨嘔吐、

腹瀉時(shí)，應(yīng)警惕低鉀血癥的發(fā)生。

鈣磷代謝紊亂：低鈣血癥和高磷血癥。

鎂代謝紊亂：輕度高鎂血癥

各系統(tǒng)表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)：最常見死亡原因。血壓升高、心力衰竭、尿毒癥性心肌病和心包病變、血管鈣化及動(dòng)

脈粥樣硬化。

水鈉潴留和腎素-血管緊張素-醛固酮活性增高可致血壓升高，加重左心室負(fù)荷和心肌重構(gòu):高血壓、

容量負(fù)荷加重、貧血等可誘發(fā)心力衰竭；各種代謝廢物的潴留、貧血、缺氧、低蛋白血癥等可導(dǎo)致尿毒

癥性心肌病和心包病變：鈣磷代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致血管鈣化及動(dòng)脈粥樣硬化。

消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐常為首發(fā)癥狀,口有尿臭味，部分患者因消化道炎癥和潰瘍，

出現(xiàn)嘔血、便血及腹瀉等。由于進(jìn)食少、吐瀉可導(dǎo)致或加重水、電解質(zhì)紊亂。

神經(jīng)系統(tǒng)：乏力、精神不振、記憶力下降、頭痛、失眠、肌痛、肌萎縮。晚期可出現(xiàn)構(gòu)音困難、撲

翼樣震顫、多灶性肌痙攣、手足抽搐，進(jìn)而意識(shí)模糊、昏迷。

血液系統(tǒng)：腎臟分泌促紅素減少，為貧血的主要原因,同時(shí)血漿中出現(xiàn)紅細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子、紅細(xì)

胞壽命縮短、營(yíng)養(yǎng)不良等也可加重貧血。晚期常因血小板功能異常，出現(xiàn)鼻出血、消化道出血、瘀斑等

出血傾向表現(xiàn)。白細(xì)胞活性受抑制、淋巴細(xì)胞減少等導(dǎo)致免疫功能受損，易致感染。

呼吸系統(tǒng)：體液過多、酸中毒可出現(xiàn)呼吸困難；嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸。各種代謝廢物潴留可

導(dǎo)致胸膜炎、肺鈣化等。

其他：血甘油三酯升高，白蛋白降低；鈣磷代謝異常及腎臟合成1,25（0H）2D3減少，導(dǎo)致甲狀

旁腺功能亢進(jìn)，引起腎性骨病，表現(xiàn)為骨痛、近端肌無(wú)力、骨折等：骨外鈣化導(dǎo)致皮膚瘙癢；淀粉樣物

質(zhì)沉著引起腕管綜合征等。

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

血液檢查

血尿素氮、血肌酎升高；可合并低蛋白血癥，血漿白蛋白常<30g/L；

貧血顯著，血紅蛋白常<80g/L,為正細(xì)胞正色素性貧血；

酸中毒時(shí)，二氧化碳結(jié)合力下降，血?dú)夥治鲲@示代謝性酸中毒（pH<7.35和血IIC03<22mmol/L）；

低血鈣、高血磷；

高血鉀紊亂。

尿液檢查

尿蛋白量多少不等，晚期尿蛋白反減少；

尿沉渣：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和顆粒管型；

尿滲透壓降低，甚至為等張尿。

腎功能檢查

肌酊清除率（Ccr）和腎小球?yàn)V過率（GFR）下降；

腎小管濃縮稀釋功能下降；

腎血流量及同位素腎提示腎功能受損。

其他X線、B超、CT等檢查，顯示腎臟體積縮小，腎皮質(zhì)變薄等，具體表現(xiàn)與原發(fā)病有關(guān)。

診斷

診斷要點(diǎn)：有慢性腎臟病史，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、腹瀉、頭痛、意識(shí)障礙，腎功能檢查有不同程

度的減退，應(yīng)考慮本病。

病情評(píng)估

由于GFR較Ccr更能反映腎功能的變化，故現(xiàn)按GFR進(jìn)行臨床分期，慢性腎衰竭是慢性腎臟病的中

后期，包括4?5期。

按GFR進(jìn)行分期

分期特征GFR(ml/min?1.73m2)

1GFR正?；蛟黾?90

2GFR輕度下降60?89

3aGFR輕到中度下降45?59

3bGFR中到重度下降30?45

4GFR重度下降15-29

5腎衰竭V15或透析

治療與預(yù)防

治療

早、中期患者的主要治療措施包括病因及誘因的治療、營(yíng)養(yǎng)治療、并發(fā)癥治療、胃腸道透析等；終

末期患者除上述治療外，以透析和腎移植為主要有效治療方法。

延緩病情進(jìn)展

延緩病情進(jìn)展基本原則是積極治療原發(fā)病、消除導(dǎo)致病情惡化的危險(xiǎn)因子和保護(hù)殘存腎功能。

積極控制高血壓：未進(jìn)入透析的患者目標(biāo)血壓為120?130/75~80nlmHg。

嚴(yán)格控制血糖：目標(biāo)血糖為空腹5?7.2mmol/L,睡前6.1?8.3mmol/L,糖化血紅蛋白＜70g/L。

控制蛋白尿：目標(biāo)值為V0.5g/24h。

營(yíng)養(yǎng)療法：嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量。飲食應(yīng)確保低磷、適當(dāng)?shù)拟}。每日補(bǔ)充維生素。微量元素以

鐵、鋅為主，避免攝入鋁。

ACEI和ARB的應(yīng)用：除良好的降壓作用外，還可減低高濾過，減輕蛋白尿，同時(shí)能抗氧化，減輕

腎小球基底膜損害。

其他：減輕腎小管高代謝（堿性藥、大黃制劑、冬蟲夏草制劑等）、糾正高脂血癥、減少尿毒癥毒

素蓄積（如吸附療法、腸道透析等）、活血化瘀、抗氧化劑等。

非透析治療

糾正水、電解質(zhì)失衡和酸中毒：

糾正代謝性酸中毒。

防治水、鈉紊亂。

防治高鉀血癥：控制含鉀的食物、藥物攝入，避免輸庫(kù)存血，利尿劑。血鉀＞6mmol/L時(shí)，靜脈滴

注碳酸氫鈉以糾正酸中毒；10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射；普通胰島素加入5%?10%葡萄糖注射液中靜

脈滴注。血透或腹透排鉀。

控制高血壓：

未進(jìn)入透析階段的患者的血壓應(yīng)＜130/80mmHg,

透析患者的目標(biāo)血壓140/90minHg,,

糾正貧血：

促紅細(xì)胞生成素（EP0）使Hb達(dá)110g/L。

低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療：

口服1,25（OH）2D3糾正低血鈣；口服葡萄糖酸鈣或碳酸鈣，抽搐時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10?

20ml。

嚴(yán)重高磷血癥（＞2.26mmol/L）或鈣磷乘積升高時(shí)，暫停使用鈣劑，可短期改服氫氧化鋁制劑。

防治感染：

預(yù)防各種病原體的感染。一旦發(fā)生感染，及時(shí)選擇敏感抗菌藥物治療，需注意劑量需隨GFR調(diào)整。

盡量選擇腎毒性小的藥物。

高脂血癥的治療

積極治療高脂血癥，同一般高脂血癥的治療原則

吸附劑治療

氧化淀粉、活性炭制劑口服后，能結(jié)合腸道內(nèi)的氮質(zhì)隨糞便排出以降低尿索氮。導(dǎo)瀉療法（口服大

黃制劑、甘露醇）也可以增加腸道毒素的排泄。

其他

①合并糖尿病者，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整降糖藥及胰島素的用量。②高尿酸血癥者，主張

非藥物治療，如多飲水、低喋吟飲食；血尿酸超過600umol/L（女）或780umol/L（男），應(yīng)給予降

尿酸治療，首選別喋醇。③皮膚瘙癢者，控制高磷血癥及加強(qiáng)透析，可試用抗組胺藥物。

腎臟替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植。

透析治療慢性腎衰竭的目的是：①延長(zhǎng)患者生命；②有助于可逆急性加重因素的慢性腎衰竭患者度

過危險(xiǎn)期：③腎移植術(shù)前準(zhǔn)備及腎移植后發(fā)生急、慢性排異反應(yīng)，治療失敗后的保證措施。

?腎臟的作用O清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物

&調(diào)節(jié)體內(nèi)的水分和電解質(zhì)

w）質(zhì)?內(nèi)分泌功能

?維生索D的活化

昌?紅細(xì)胞生成素的產(chǎn)生

?努京和前列腺素的產(chǎn)生

'血液透析是用被稱為透析過*88的人工造折韶,人工半邊

服）.在體外除去血液中的代謝產(chǎn)物和多余的水分之后再將

血液泵回到體內(nèi)的治療方法.

30年來(lái)許多患者接受了透析治療并取得了很好的治療效果

血液透析代替腎臟發(fā)揮＜??）的作用.

一般經(jīng)飲食療法、藥物治療等無(wú)效