衛(wèi)生院自查報告

Word版本，下載可自由編輯衛(wèi)生院自查報告為全面貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的精神，規(guī)范醫(yī)療行為，降低醫(yī)療成本，提升藥學服務質(zhì)量，保證藥品使用的平安和有效掌握藥品質(zhì)量和價格，我們在上級領導的大力支持下，仔細組織學習上級文件精神，在臨床合理用藥方面取得了肯定的成果。現(xiàn)將自查結果匯報如下:

一、開展處方和醫(yī)囑點評，仔細做好處方點評總結。

為了仔細做好此項工作，我院成立了處方點評專家組，專為處方點評工作供應專業(yè)技術詢問，同時藥劑科成立處方點評工作小組，負責處方點評的詳細工作，定期對門診及病區(qū)醫(yī)囑進行點評并公布處方點評結果，通報不合理處方。處方點評工作小組每月抽查100張門診處方和30份住院病歷，依據(jù)《處方管理方法》進行相關規(guī)定和參數(shù)指標的點評，并結合藥品說明書和藥典等有關書籍對不合理用藥處方進行統(tǒng)計分析，對其中存在問題的處方和病歷醫(yī)囑要在全院進行通報公示。

利用堅持不懈對處方和病歷進行點評、總結、通報批判等措施，我院主要存在的“臨床診斷不全”、“書寫不規(guī)范”等問題獲得了明顯改善，最近幾個月的處方合格率比去年同期有了明顯的提升。全院基本不存在不合理處方情況。

二、藥事管理制度健全，工作到位。

1、設有由院領導、醫(yī)務科、院感科、藥劑科和臨床科室主任組成的醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會，組成人員以中高級技術任職資格為主。

2、醫(yī)院藥劑科現(xiàn)有專業(yè)技術人員2名，占本院衛(wèi)技人員總數(shù)比例未達標，包括主管藥師1名，藥士1名;藥劑科負責人為主管藥師職稱。高校?？茖W歷。

3、我院落實國家有關藥品管理的法律法規(guī)，建立了藥劑科管理相關制度。

4、醫(yī)院成立了ADR領導小組，設有ADR工作小組，制定了工作制度，并做好工作記錄。

5、醫(yī)務科有專職人員負責參與本院藥物治療相關的行政事務管理工作。

6、嚴格落實山西省藥品集中招標選購管理的有關規(guī)定，按中標名目購進招標藥品。本院所需藥品統(tǒng)一由藥學部門選購，嚴禁從非法渠道選購藥品,保證臨床用藥平安。

三、規(guī)范臨床合理用藥，盡量做到合理、有效、經(jīng)濟、宜合。

1、制定了藥物臨床應用管理工作制度、合理用藥實施方法及本院《基本用藥名目》。

2、制定了本院《抗菌藥物臨床應用規(guī)范或?qū)嵤┘殑t》，并進行了抗菌藥物臨床監(jiān)測，采用了干預措施。

3、仔細落有用藥總量監(jiān)控公示，醫(yī)師用藥狀況通報和醫(yī)師合理用藥評價等工作。

4、從嚴監(jiān)管臨床用藥，落實設定的臨床用藥“紅線”(科室藥占比)，不違規(guī)，不突破，促進臨床藥物的合理使用。

抗菌藥物臨床應用管理:

在抗菌藥物臨床應用管理方面，我院成立了抗菌藥物臨床應用管理領導組，明確院長為第一責任人，主管院長為詳細責任人，并層層簽訂責任狀。制定了《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施細則，《抗菌藥物臨床應用管理方法》實施細則等。并落實到臨床實際工作中。每月對抗菌藥物用藥狀況進行專項檢查，對臨床各科抗菌藥物使用前10名醫(yī)師予以排名公示，對使用數(shù)量和金額前10名的抗菌藥物和?？朴盟帬顩r進行通報，并對相關人員進行誡勉談話和警示教育。

四、特別藥品使用管理

1、嚴格落實國家麻醉、精神的藥品管理的有關規(guī)定，建立健全并完善了特別藥品選購、儲存、保管和使用制度。

2、建立了麻醉的藥品、精神的藥品的選購、驗收、儲存、保管、發(fā)放、使用及報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查制度。

3、嚴格實行“五?！惫芾砺樽淼乃幤?、精神的藥品，驗收記錄完整規(guī)范，具有平安的儲存防護措施，專人負責、雙人雙鎖，建立了進出專用帳冊，專用處方進行專冊登記。無發(fā)生違反使用、丟失情況。

五、存在問題及改進措施。

1、藥學技術人員比例未達標;臨床藥師人員未達標。院領導特別重視，預備樂觀引進藥學專業(yè)技術人員，以達要求。

2、本院沒有建立靜脈用藥調(diào)配中心。院領導已開頭著手預備建立靜脈配藥中心，目前正在進行中心位置的規(guī)劃等工作。

3、處方書寫方面?zhèn)€別新上崗醫(yī)師仍存在劑型含量書寫錯誤的情況。針對此狀況，醫(yī)務科預備再次對醫(yī)師進行有關《處方管理方法》、處方書寫中常見錯誤的培訓，以提升處方的合格率。

4、臨床用藥方面仍存在不合理情況:例如Ⅰ類切口術后用藥時間部分患者仍較長;住院病人抗菌藥物使用率較高等。針對此狀況，我們又重新對全院醫(yī)務人員進行了一次相關學問的培訓，并對臨床科室在使用抗菌藥物過程中存在的問題在科主任會議上予以通報。要求大家嚴格掌控使用抗菌藥物的適應癥及分級管