不孕癥-針灸治療學課件

不孕癥【臨床表現(xiàn)】【鑒別診斷】【治療】【方義】【轉(zhuǎn)歸預后】【預防調(diào)護】【驗案舉例】【臨證提要】（一）輸卵管阻塞女子婚后，配偶生殖功能正常，夫婦同居2年以上未避孕而不懷孕者，稱原發(fā)性不孕；曾孕育過，并未采取避孕措施，又間隔3年以上未再孕者，稱繼發(fā)性不孕。統(tǒng)稱不孕癥。中醫(yī)對本病的研究較為深入，認為本病病因病機較復雜，因虛因?qū)嵕芍虏?。病機主要與腎及沖任二脈有關(guān)，因腎主藏精，為先天元氣之本，主生殖；沖為血海，任主胞胎。故腎精腎氣虛弱，或沖、任失調(diào)，或痰濕阻胞，或氣滯血瘀，均可致不孕癥。本證治療應以調(diào)經(jīng)為主，并宜根據(jù)虛、實之異，分別配合補氣、滋陰、祛濕、理氣、化瘀諸法?！九R床表現(xiàn)】受孕的條件，必須有正常發(fā)育的卵子和精子，且精子和卵子能在輸卵管內(nèi)相遇而受精，受精卵能及時種植于子宮內(nèi)膜中，并有正常的內(nèi)分泌以維持胚胎的發(fā)育。因此就女方而言，不孕癥的出現(xiàn)主要由卵巢內(nèi)分泌失調(diào)及卵子生成異常，精子、卵子結(jié)合通路受阻以及孕卵著床障礙等3方面因素所導致，輸卵管阻塞則屬通路方面的問題。輸卵管阻塞患者輸卵管通暢試驗為陽性?？刹捎幂斅压芡庑g(shù)、通液術(shù)和子宮輸卵管碘油照影術(shù)等試驗來檢查輸卵管通暢情況。【鑒別診斷】1.先天生理及解剖缺陷所致不孕不孕有因女子先天生理或解剖缺陷導致者，如陰道狹窄、處女膜肥厚、陰道有橫隔等而致不孕者，古人稱為“五不女”，應予手術(shù)治療。2.子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕本病是指子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的組織。這種異位的內(nèi)膜隨著卵巢激素的周期性變化而發(fā)生增殖、分泌與出血。子宮內(nèi)膜異癥證可導致不孕，宜通過輸卵管通暢試驗、盆腔臟器B型超聲波檢查予以確診?！局委煛?.治則疏肝解郁，調(diào)經(jīng)種子；或祛濕化痰，理氣啟宮；或活血化瘀，理氣調(diào)經(jīng)。2.配方（1）疏肝解郁：中極、四滿、太沖、三陰交，用于肝郁氣滯所致多年不孕。經(jīng)期先后不定、經(jīng)行腹痛、血行不暢、量少色黯、有小血塊、經(jīng)前乳房脹痛、精神抑郁、煩躁易怒、舌紅苔白、脈弦。（2）祛痰化濕：中極、氣沖、豐隆、三陰交、陰陵泉；用于痰濕阻滯所致婚后多年不孕、形體豐肥、帶下量多質(zhì)黏、面色白、心悸頭暈、胸悶嘔惡、舌淡胖嫩、邊有齒痕、苔白厚膩、脈滑。（3）活血祛瘀：中極、歸來、子宮、氣穴、三陰交；用于血瘀胞脈而致婚后久不孕育、經(jīng)行后期、量少色黯、夾有血塊；或經(jīng)行腹痛；或非經(jīng)期少腹時痛時止；舌質(zhì)紫黯，脈弦細或澀。3.操作（1）疏肝解郁：中極，向曲骨方向斜刺，針深1～1.5寸，施提插瀉法，以針感向會陰傳導為佳；四滿，直刺進針1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)平補平瀉法；三陰交，直刺進針1寸；太沖，直刺進針0.5～0.8寸，均施捻轉(zhuǎn)瀉法。（2）祛痰化濕：中極，直刺進針1～1.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法；氣沖，直刺或稍向上斜刺，進針0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；豐隆，直刺進針1～1.5寸，施提插瀉法。陰陵泉、三陰交，直刺進針1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。（3）活血祛瘀：中極、歸來、氣穴、子宮，均直刺，可刺1～2寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交，直刺進針1～1.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法。4.療程每日針刺1次，一般30天為1療程?！痉搅x】本證多為實證，部分為本虛標實證，臨床應以辨證為準。疏肝解郁法所取中極為任脈要穴，功通沖任，四滿為腎經(jīng)穴，與中極相合能理氣通經(jīng)。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可疏肝解郁，配三陰交可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；祛痰化濕法取氣沖雖為足陽明經(jīng)穴，然沖脈起于氣沖，又為水谷之海的上輸穴，與中極相配，可調(diào)理沖任，理氣調(diào)經(jīng)，豐隆為足陽明之絡穴，陰陵泉為足太陰之合穴，均為祛濕化痰之要穴。配三陰交可調(diào)理三陰，理氣和血。諸穴相合，共收理氣化痰、調(diào)經(jīng)種子之效。活血祛瘀法用中極能助氣化，理沖任，調(diào)胞宮，化瘀通經(jīng)。歸來具有活血化瘀之功。配三陰交可和血調(diào)經(jīng)。子宮、氣穴均為治療不孕癥的經(jīng)驗穴。（二）子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜生長在子宮腔以外的組織。這種異位的內(nèi)膜在組織學上不僅有內(nèi)膜的腺體，而且有間質(zhì)的圍繞，在功能上隨著卵巢激素的周期性變化而發(fā)生增殖、分泌與出血。臨床分兩種類型，即外在型與內(nèi)在型。外在型指子宮內(nèi)膜異位在子宮以外的組織內(nèi)，最常見的部位是卵巢，約占80%，其次為子宮直腸窩及子宮骶骨韌帶。在卵巢內(nèi)可隨月經(jīng)周期變化而逐漸增大，形成囊腫，又稱巧克力囊腫。在子宮直腸窩的病灶則可形成致密粘連硬結(jié)，有時可侵犯直腸或膀胱，雖非惡性腫瘤而有惡性生長行為。內(nèi)在型指子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子宮肌層，呈彌散性分布者稱子宮肌腺病，亦有局限性分布呈腫瘤樣，稱子宮肌腺瘤。中醫(yī)學無子宮內(nèi)膜異位癥病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學不孕癥或痛經(jīng)及婦科癥瘕范疇。針灸對子宮內(nèi)膜異位癥所導致的女性不孕有治療作用，是非手術(shù)治療本病的有效方法之一。【臨床表現(xiàn)】女子婚后，配偶生殖功能正常，夫婦同居2年以上未避孕而不懷孕；或曾孕育過，并未采取避孕措施，又間隔2年以上未再孕者，經(jīng)婦科查體或B型超聲波檢查確診患有子宮內(nèi)膜異位癥?！捐b別診斷】1.先天生理及解剖缺陷所致不孕癥不孕有因女子先天生理或解剖缺陷導致者，如陰道狹窄、處女膜肥厚、陰道有橫隔等而致不孕者，古人稱為“五不女”，應予手術(shù)治療。2.內(nèi)分泌失調(diào)所致不孕癥受孕的條件，必須有正常發(fā)育的卵子和精子，且精子和卵子能在輸卵管內(nèi)相遇而受精，受精卵能及時種植于子宮內(nèi)膜中，并有正常的內(nèi)分泌以維持胚胎的發(fā)育。因此卵巢內(nèi)分泌失調(diào)及卵子生成異常，均可導致不孕癥?？赏ㄟ^各種內(nèi)分泌檢查及B型超聲波檢查予以鑒別。3.精子、卵子結(jié)合通路受阻所致不孕癥輸卵管阻塞而致通路障礙所致不孕癥與子宮內(nèi)膜異位癥之鑒別應借助實驗室診斷?？刹捎幂斅压芡庑g(shù)、通液術(shù)和子宮輸卵管碘油造影術(shù)等試驗來檢查輸卵管通暢情況。【治療】1.治則理氣活血，通經(jīng)止痛；或活血通絡，消癥破積。2.配方（1）理氣活血：中極、氣海、子宮、血海、三陰交、太沖。用于氣滯血瘀，經(jīng)脈閉阻所致的女性不孕癥，常兼經(jīng)期腹痛難忍，痛經(jīng)呈進行性加重?？砂l(fā)生在行經(jīng)前、行經(jīng)中及經(jīng)后。內(nèi)在型子宮內(nèi)膜異位癥痛在小腹當中，外在型子宮內(nèi)膜異位癥多痛在少腹兩側(cè)，兼及腰骶部疼痛。舌暗紅苔薄白或薄黃，脈沉弦或沉緊。（2）消癥破積：中極、氣穴、氣海、氣門、三陰交、行間。少腹積塊痛連骶部加秩邊、次髎、中髎。用于胞脈損傷，癥瘕內(nèi)存所形成的不孕癥，常兼見小腹中間或少腹兩側(cè)有形積塊，推之不移，壓痛明顯。病變累及子宮直腸窩則壓痛波及腰骶部，并兼見性交疼痛，排便時疼痛及肛門重墜感。舌暗紅，邊尖有瘀斑，脈沉緊或澀。3.操作（1）理氣活血：中極，直刺，深1寸左右，施捻轉(zhuǎn)瀉法；氣海，直刺或呈60°角向下斜刺，進針1～1.5寸，施提插瀉法；子宮，直刺，進針1.5～2寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；血海、三陰交均直刺，進針1～2寸，施提插兼捻轉(zhuǎn)之瀉法；太沖，直刺或稍向上斜刺，進針1寸，施提插瀉法。（2）消癥破積：中極、氣海，刺法同前；氣門，為經(jīng)外奇穴，在子宮穴上1寸，直刺，進針1.5～3寸，施提插瀉法；三陰交，直刺，進針1～2寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；行間，直刺或稍向上斜刺，進針0.7～1寸，施提插瀉法；氣穴，直刺，深約0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法。腹部穴可配合灸治。4.療程每日針刺1次，一般30天為1療程。【方義】本病治療宜分步進行。不孕癥緣于子宮內(nèi)膜異位癥，所致患者行經(jīng)過程中主要表現(xiàn)為嚴重的痛經(jīng)，此時應以止痛為首要治療目的。經(jīng)間期雖無明顯癥狀，但癥瘕內(nèi)存，應結(jié)合腹腔積塊的不同位置選穴配穴，以理氣活血、消癥化積為治療原則，并應堅持較長療程的施治，才能從根本上達到治療不孕癥的目的。經(jīng)期用中極、氣海為局部取穴，有理氣降逆止痛作用。子宮穴位于卵巢的體表投影，能調(diào)整卵巢內(nèi)分泌功能。血海能活血化瘀，太沖能疏肝止痛，三陰交為調(diào)經(jīng)活血止痛第一要穴。諸穴同用，共奏活血止痛之效。欲消癥破積，針刺宜以局部穴為主，故取中極配氣穴、氣海、氣門以理氣通絡，消散癥結(jié)。行間為足厥陰肝經(jīng)滎穴，更具活血下瘀之功。三陰交亦為調(diào)經(jīng)止痛、止血散瘀的常用穴位?！巨D(zhuǎn)歸及預后】針灸對本證有較好療效。但對古人稱為“五不女”即“螺，紋，鼓，角，脈五種”非針灸治療所能奏效?！绢A防與調(diào)護】須注意起居房事有節(jié)，以保養(yǎng)腎精，宜情志舒暢，“子不可以強求也，求子之心愈切而得之愈難”。另外辛辣之品能助熱，寒冷之品能導致宮寒，故需忌食?！掘灠概e例】案一于某，女，31歲。2001年12月25日初診。主訴：患者少腹疼痛6天。病史：患者于10年前每遇月經(jīng)期即少腹疼痛，難以忍受。近日月經(jīng)來潮，復又少腹疼痛，自服止痛藥，外用周林頻譜儀等治療效果不明顯，遂來我科就診。查體：少腹疼痛，苦按，時有惡心欲吐，納食欠佳，大便4日未行，小便可。月經(jīng)15歲來潮，經(jīng)期4～6天，周期為28～30天，量少，色暗，有瘀塊，已生1胎。既往有子宮內(nèi)膜異位癥，巧克力囊腫?，F(xiàn)神清，精神欠佳，扶入病室，痛苦面容。面色蒼白，冷汗出，心肺（-），腹軟，肝脾肋下未觸及，小腹部壓痛（+），腹部見一6cm長疤痕（曾做剖宮產(chǎn)手術(shù)），雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。二陰未查。舌質(zhì)淡，苔黃，脈弦。印象：①中醫(yī)：不孕；②西醫(yī)：子宮內(nèi)膜異位癥。辯證：患者曾做剖宮產(chǎn)手術(shù)，已損傷沖任二脈，氣血因而瘀滯絡脈，久而不去，形成癥瘕，故經(jīng)期疼痛。治則：活血化瘀，調(diào)神通經(jīng)，補益沖任。選穴：三陰交、支溝、上星、百會、陰陵泉、血海、豐隆、足三里。耳針療法：胃、神門、內(nèi)分泌。操作：三陰交，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘；支溝、陰陵泉，直刺1～1.5寸，施提插瀉法；上星、百合，沿頭皮向后斜刺0.5寸，施捻轉(zhuǎn)手法平補平瀉1分鐘；血海，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)補法1分鐘；足三里，直刺1～2寸，施捻轉(zhuǎn)補法1分鐘；豐隆，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法各1分鐘；耳針：胃、神門、內(nèi)分泌直刺0.1寸。治療經(jīng)過：治療3次后，腹痛減輕，惡心緩解；治療5次后，疼痛停止；繼續(xù)治療10次，停止針刺治療。下個月月經(jīng)來潮前針刺治療5次，觀察無月經(jīng)期疼痛。以后每次月經(jīng)來潮前針刺治療5次，連續(xù)5個月，月經(jīng)時已無疼痛。案二吳某，女，34歲，2003年9月12日初診。主訴：患者婚后10年，僅于8年前人流1次，再未受孕。病史：患者婚后第2年本已懷孕，因工作繁忙于胎兒50天行人流。自此雖未避孕，而再難于孕育子嗣，心情焦急，今來就診。月經(jīng)14歲來潮，經(jīng)期3天，周期為24天，量少，色鮮紅而淡。查體：現(xiàn)形體消瘦，面色晦暗少澤，發(fā)育正常。心肺（-）。舌紅，苔少，脈弦，尺細。B超示：腹部生殖系統(tǒng)未見陽性體征。印象：①中醫(yī)：不孕；②西醫(yī)：不孕癥。辯證：患者不孕，且體虛消瘦，系人流術(shù)后氣血受損，又兼調(diào)養(yǎng)不當，陰血之源不足，而使腎精、腎氣虛弱，沖任失調(diào)，氣虛血少所致。治則：滋陰養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。選穴：合谷、三陰交、神門、太溪。操作：合谷，直刺0.8寸，捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘；三陰交，直刺0.5～1寸，捻轉(zhuǎn)補法；神門，直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)補法；太溪，直刺0.5～0.8寸，提插補法。間日1次，2周為1療程。治療經(jīng)過：針刺治療的同時，于每次月經(jīng)后服用丹地四物湯加減，日1劑，連服10劑。并囑患者勞逸適度，養(yǎng)心安神。治療兩個療程后，月經(jīng)來潮時，色、量正常；又繼續(xù)針刺3個療程后，停止治療。觀察半年后來我院復診，述已懷孕?！九R證提要】針灸治療不孕癥有一定療效，但治療時應分清虛實，辨證施治，方能取得良好效果。本病多為實證，部分為本虛標實證，臨床應以辨證為