2021中國急性胰腺炎診治指南

2021中國急性胰腺炎診治指南（最全版）

摘要

急性胰腺炎是一種消化系統(tǒng)常見的急腹癥。近年來，急性胰腺炎在診

治理念、方式、策略等方面取得了長足進(jìn)步，對推動(dòng)急性胰腺炎診療

規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。本指南在以往指南和專

家共識(shí)的基礎(chǔ)上，采用以循證為依據(jù)、問題為導(dǎo)向的表述方式，綜合

近5年國內(nèi)外重要臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)多學(xué)科專家討論，形成29條推

薦意見，包含診斷、治療及隨訪三部分，希望本指南為中國急性胰腺

炎臨床診療實(shí)踐提供證據(jù)支持。

急性胰腺炎指因胰酶異常激活對胰腺自身及周圍器官產(chǎn)生消化作用而

引起的、以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，甚至可導(dǎo)致器官功能障礙

的急腹癥。2014年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組反復(fù)討論、

修改后，發(fā)布了《急性胰腺炎診治指南（2014）》。該指南的發(fā)布對

推動(dòng)急性胰腺炎診療規(guī)范化，提高患者救治水平發(fā)揮了重要作用。7

年來，急性胰腺炎在診治理念、方式、策略等方面發(fā)生了顯著變化，

為體現(xiàn)學(xué)科進(jìn)展，學(xué)組對2014版指南進(jìn)行了修訂，以期為中國急性

胰腺炎臨床診療實(shí)踐提供證據(jù)，并促進(jìn)其與國際接軌。本指南在參考

以往指南及專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，采用以循證為依據(jù)、問題為導(dǎo)向的表

述方式，經(jīng)專家充分討論，形成29條推薦意見，包含診斷、治療及

隨訪三部分。本指南使用建議、評估、發(fā)展和評價(jià)的分級系統(tǒng)評估臨

床證據(jù)質(zhì)量(高、中、低)，并采用推薦強(qiáng)度(強(qiáng)烈推薦和一般性推

薦)表示制定專家對推薦意見的認(rèn)可程度。

一、急性胰腺炎的診斷

(-)流行病學(xué)與病因?qū)W

目前，我國尚缺乏完整的急性胰腺炎流行病學(xué)資料。從世界范圍來看,

急性胰腺炎是常見的需住院治療的消化系統(tǒng)急癥，其發(fā)病率存在一定

地區(qū)差異，為(4.9-73.4)/10萬。近年來，急性胰腺炎的發(fā)病率呈

上升趨勢，臨床需高度重視。

急性胰腺炎病因眾多，不同病因引起的急性胰腺炎的患者年齡、性別

分布及疾病嚴(yán)重程度各不相同。在我國，膽石癥仍是急性胰腺炎的主

要病因，其次為高甘油三酯血癥及過度飲酒。高甘油三酯血癥性及酒

精性急性胰腺炎更常發(fā)生于年輕男性患者，老年患者以膽源性居多。

其他較少見原因包括藥物、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic

retrogradecholangiopancreatography,ERCP)術(shù)后、高鈣血癥、

感染、遺傳、自身免疫疾病和創(chuàng)傷等。對病因的早期控制有助于緩解

病情，改善預(yù)后，并預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)。

(二)臨床表現(xiàn)

急性胰腺炎的典型癥狀為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背

部放射，伴有腹脹、惡心、嘔吐，且嘔吐后疼痛不緩解，部分患者可

出現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓、少尿等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重脫水和老年患者可出

現(xiàn)精神狀態(tài)改變。臨床體征輕者僅表現(xiàn)為腹部輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹

膜刺激征，偶見腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和臍周皮下淤

斑征（Cullen征）。急性胰腺炎可并發(fā)一個(gè)或多個(gè)器官功能障礙，以

呼吸功能、腎功能損害常見。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血清淀粉酶及脂肪酶升

高，脂肪酶升高對急性胰腺炎診斷的特異度優(yōu)于淀粉酶。血清淀粉酶

及脂肪酶升高程度與疾病的嚴(yán)重程度無關(guān)。腹部CT檢查是診斷急性

胰腺炎的重要影像學(xué)檢直方法。急性胰腺炎早期典型的影像學(xué)表現(xiàn)為

胰腺水腫、胰周滲出、胰腺和（或）胰周組織壞死等。

（三）急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下3項(xiàng)：（1）上腹部持續(xù)性疼痛；（2）

血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度高于正常上限值3倍；（3）腹部影

像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中符合

2項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎。

推薦意見1：臨床上符合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查3項(xiàng)特征中

的2項(xiàng)，可做出急性胰腺炎的診斷（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈

推薦）。

（四）急性胰腺炎的影像學(xué)檢查

典型的CT表現(xiàn)是診斷急性胰腺炎的重要依據(jù)，但發(fā)病初始的影像學(xué)

特征不能反映疾病的嚴(yán)重程度。除非確診需要，CT檢直應(yīng)在發(fā)病72h

后進(jìn)行。增強(qiáng)CT掃描可準(zhǔn)確反映是否存在胰腺壞死及其范圍。改良

CT嚴(yán)重指數(shù)有助于評估急性胰腺炎的嚴(yán)重程度(表1)。

表1改良5嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)的評分標(biāo)準(zhǔn)

特征評分一

愛濕炎癥反應(yīng)

正常胰腺0

常除和(或)胰周炎性改變2

單發(fā)或多個(gè)積液區(qū)或靚司脂肪X死4

萌朦壞死

無學(xué)腺壞死0

壞死范圖430%2

壞死范圍＞30%4

痰外并發(fā)癥.包括國控積液、蝮水、血管或胃腸道受累等2

注：MCTSI評分為炎癥反應(yīng)、壞死評分與林外并發(fā)癥之和

MRI可用于碘造影劑過敏、腎功能不全、年輕或懷孕患者，其檢查胰

腺水腫的靈敏度優(yōu)于CT,亦可用于判斷局部是否存在并發(fā)癥，但對診

斷積聚液體中氣泡的靈敏度較差。

對可疑膽源性急性胰腺炎的患者，應(yīng)在入院時(shí)或發(fā)病48h內(nèi)行超聲檢

查，以明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石。磁共振胰膽管成像(magnetic

resonancecholangiopancreatography,MRCP)或內(nèi)鏡超聲

(endoscopicultrasound,EUS)檢杳有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性膽道系統(tǒng)

結(jié)石。

推薦意見2:除非確診需要，否則急性胰腺炎發(fā)病初期不推薦進(jìn)行增

強(qiáng)CT掃描(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦)。

推薦意見3:可疑膽源性急性胰腺炎的患者，入院時(shí)或發(fā)病初期應(yīng)常

規(guī)進(jìn)行超聲檢查明確是否存在膽道系統(tǒng)結(jié)石（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)

度：強(qiáng)烈推薦）。

（五）急性胰腺炎的嚴(yán)重程度分級

臨床常用的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分級包括修訂版Atlanta分級

（revisedAtlantaclassification,RAC）及基于決定因素的分級

（determinant-basedclassification,DBC）,目前使用前者居多

（表2）。

表2急性胰腺炎分級診斷系統(tǒng)

分為

輕癥中度重癥重癥危重癥

系統(tǒng)

RAC無器官功能障礙和局部并出現(xiàn)一過性（S48h）翳言功能建謗和

出現(xiàn)持綾性（＞48h）無

分級瀛（或）局部并發(fā)癥

DBC無器官功能障礙和快國出現(xiàn)一過性（448h）器官功能障礙和出現(xiàn)持續(xù)性（＞48h）器官功能障礙出現(xiàn)持殯性（＞48h）器官功能障礙

分級（蛔）視（或）無函性壞死或恿染性壞死和恿染性壞死

注：RAC分級示修訂板Atlanta分級,依量改良Marshall評分進(jìn)行器官功能障礙診斷；DBC分級示基于決定因素的分級,依您序費(fèi)器官功鴕衰靖評分系統(tǒng)迸行器

盲功能障礙診斷

RAC標(biāo)準(zhǔn):（1）輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）:

占急性胰腺炎的80%?85%,不伴有器官功能障礙及局部或全身并發(fā)

癥，通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低；（2）中重癥急性胰腺炎

（moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP）:伴有一過性（＜

48h）的器官功能障礙和（或）局部并發(fā)癥，早期病死率低，如壞死

組織合并感染，則病死率增高；（3）重癥急性胰腺炎（severeacute

pancreatitis,SAP）:占急性胰腺炎的5%~10%，伴有持續(xù)（＞48h）

的器官功能障礙，病死率高。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于改良

Marshall評分系統(tǒng)任何器官評分22分可定義存在器官功能障碟表

3）o

表3改良Marshall評分系統(tǒng)的評分內(nèi)容

器官和系統(tǒng)0分1分2分3分4分

呼吸(PaO2/FiO2)>400301~400201~300101~2004101

血肌肝a[pmol/L(mg/d)]￡134(S1.4)134~169(1.4-1.8)170~310(1.9~3.6)311~439(3.6~4.9)>439(>4.9)

臺(tái)壓(mmHg)b>90<90.輸液有應(yīng)答<90,輸液無應(yīng)答<90,pH<7.3<90,pH<7.2

三晰微通氣的患者.RO2可按以下住算：

吸氧(L/min)AO2(%)

室內(nèi)空氣21

225

430

S840

9~1050

注：a既往稗慢性胃功能衰竭患者的評分依據(jù)基愛雪功能迸一步惡化的程度而定，對于基線之助好2134pmol/L（1.4mg/dl）者尚無正式的修訂方案“未使用

正闞力?；1mmHg=0.133kPa

DBC基于器官功能障礙和感染兩項(xiàng)預(yù)后因素進(jìn)行分類：（1）輕型急

性胰腺炎：無胰腺（胰周）壞死及器官功能障礙；（2）中型急性胰腺

炎：無菌性胰腺（胰周）壞死和（或）一過性（W48h）器官功能障

礙；（3）重型急性胰腺炎：感染性胰腺（胰周）壞死或持續(xù)性（>48

h潞官功能障礙（4危重型急性胰腺炎（criticalacutepancreatitis,

CAP）:持續(xù)性器官功能障礙伴感染性胰腺（胰周）壞死。DBC中，

器官功能障礙依據(jù)序貫器官功能衰竭評分系統(tǒng)進(jìn)行診斷。

目前研究結(jié)果表明，RAC和DBC在預(yù)測急性胰腺炎患者的病死率、ICU

入住率及ICU住院時(shí)間等方面無明顯差異。DBC需明確是否存在胰腺

和（或）胰周感染，不適用于病程早期。CAP患者伴有持續(xù)器官功能

障礙和胰腺（胰周）壞死感染，雖不常見，但病死率高，臨床需給予

高度重視。本指南中的SAP指RAC中的SAP0

推薦意見4:RAC和DBC均可用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的分級，兩

者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時(shí)間等方面無明顯差異（證

據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

推薦意見5:CAP患者伴有持續(xù)器官功能障礙和胰腺（胰周）壞死感

染，病死率高，需給予高度重視（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推

薦）。

（六）SAP的預(yù)測

早期識(shí)別可能進(jìn)展為重癥的病例，并采取更積極的監(jiān)護(hù)及治療措施，

有助于改善患者預(yù)后。實(shí)驗(yàn)室檢查中的血細(xì)胞比容、血清尿素氮及C-

反應(yīng)蛋白水平與疾病嚴(yán)重程度存在一定相關(guān)性，但準(zhǔn)確性不佳。臨床

上曾提出多種評分系統(tǒng)（如APACHE口、Ranson評分、急性胰腺炎

嚴(yán)重程度床邊指數(shù)等）來預(yù)測SAP的發(fā)生，但均存在不足，不能滿足

臨床需求。在此情況下，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，評估是否存在器官

功能障礙至關(guān)重要。對存在器官功能障礙的患者，應(yīng)進(jìn)入ICU治療。

推薦意見6:目前尚無準(zhǔn)確的SAP預(yù)測系統(tǒng)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者的器官

功能，警惕SAP的發(fā)生（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

（七）急性胰腺炎的病程分期

急性胰腺炎的病程可分為早期和后期，兩個(gè)階段相互重疊，分別對應(yīng)

急性胰腺炎病程中的兩個(gè)死亡高峰。早期指發(fā)病至發(fā)病后2周，其特

點(diǎn)為出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponse

syndrome,SIRS)及器官功能障礙。雖然急性胰腺炎早期階段可出

現(xiàn)局部并發(fā)癥，但此時(shí)的局部并發(fā)癥不是疾病嚴(yán)重程度的主要決定因

素。后期指發(fā)病2周后，其特點(diǎn)為有可能持續(xù)存在的SIRS、器官功能

障礙和局部并發(fā)癥。在病程的后期，持續(xù)存在的SIRS和器官功能障

礙是病情嚴(yán)重程度的重要決定因素。此外，局部并發(fā)癥，特別是感染

性并發(fā)癥亦會(huì)影響患者預(yù)后。

推薦意見7:急性胰腺炎的病程可分為早期(發(fā)病W2周)和后期(>2

周)，分別對應(yīng)病程中的兩個(gè)死亡高峰，兩個(gè)階段的病情可能有重疊

(證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：一般性推薦)。

(A)急性胰腺炎的并發(fā)癥

急性胰腺炎可引起全身或局部并發(fā)癥。全身并發(fā)癥主要有SIRS、膿毒

癥、多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunction

syndrome,MODS)、腹腔高壓及腹腔間隔室綜合征(abdominal

局部并發(fā)癥主要與胰腺和胰周液

compartmentsyndrome,ACS)0

體積聚、組織壞死有關(guān)，包括早期(<4周)的急性胰周液體積聚、急

性壞死物積聚(acutenecroticcollection,ANC)及后期(>4周)

的胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst,PP)、包裹性壞死

(walled-offnecrosis,WON)(表4)。以上局部并發(fā)癥又分為無

菌性和感染性兩種類型。其他并發(fā)癥還包括消化道出血、腹腔出血、

膽道梗阻、腸梗阻、腸屢等。

表4急性胰腺炎局部并發(fā)癥的I臨床特點(diǎn)

并發(fā)癥臨床特點(diǎn)

急豳魏㈱聚勝于熊翱,劇為期蝙題隔間翻體熙,并阪完整醵，可以單發(fā)或多發(fā)

急住壞嬲螺姓于雕鳴.殿為彌有液體斯死組輜螺,壞腦酥嬲實(shí)獺熊的的環(huán)死

颼麟翳有完整主用性醵釀的液伏積氨您后周，假穌蝌醴逐漸形成

包裹住壞死1-種包含徽和（或）旗周壞死皴醺有界限清敏住包船融性結(jié)構(gòu)，多姓于急綠假煙國局檢

二、急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎的治療，特別是伴有多種并發(fā)癥的SAP的治療是涉及外

科、消化內(nèi)科、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科、介入科、營養(yǎng)科、康

復(fù)科等多個(gè)學(xué)科的復(fù)雜問題，應(yīng)采用多學(xué)科協(xié)作診治的模式。

（一）早期治療

急性胰腺炎的早期治療主要包括液體治療、鎮(zhèn)痛與營養(yǎng)支持、針對病

因和早期并發(fā)癥的治療。

1.急性胰腺炎患者的液體治療：早期液體治療可改善組織灌注，需在

診斷急性胰腺炎后即刻進(jìn)行。SAP患者可采用目標(biāo)導(dǎo)向的治療模式，

應(yīng)反復(fù)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)液體滴注。乳酸林格液、生理鹽水

等晶體液可作為液體治療的首選。開始時(shí)，推薦以5~10ml-kg-1-h

-1的速度進(jìn)行液體治療，過程中應(yīng)警惕液體負(fù)荷過重導(dǎo)致的組織水

腫及器官功能障礙。

目前，液體治療成功的指標(biāo)尚未統(tǒng)一，可參考早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的復(fù)

蘇目標(biāo)，包括尿量＞0.5ml-kg-1-h-1、平均動(dòng)脈壓＞65mmHg（1

mmHg=0.133kPa）x中心靜脈壓8~12mmHg、中心靜脈血氧飽

和度270%。另外，動(dòng)脈血乳酸、血清尿素氮水平及血細(xì)胞比容的下

降亦提示復(fù)蘇有效。對持續(xù)存在低血壓的急性胰腺炎患者，可在液體

復(fù)蘇過程中或之后給予去甲腎上腺素提升血壓。

推薦意見8:確診急性胰腺炎的患者應(yīng)使用晶體液，以5~10ml-kg

-1-h-1的速度即刻進(jìn)行液體治療（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈

推薦）。

2.急診內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopicretrograde

cholangiopancreatography,ERCP）治療指征與時(shí)機(jī):膽道系統(tǒng)

結(jié)石是急性胰腺炎的常見病因。多年來，急診ERCP治療是否有助于

緩解膽源性急性胰腺炎的病情尚存在爭議。目前，不推薦對預(yù)測為輕

癥的急性胰腺炎患者行急診ERCP治療。APEC研究結(jié)果證實(shí)，急診

ERCP亦無助于緩解預(yù)測為SAP患者的病情。目前認(rèn)為，急診ERCP

僅適用于膽源性胰腺炎合并膽管炎患者，且應(yīng)在患者入院24h內(nèi)完

成。對于存在持續(xù)性膽道梗阻的患者亦可考慮ERCP治療，手術(shù)時(shí)機(jī)

可放寬至入院后72h內(nèi)。

推薦意見9:急診ERCP無助于緩解膽源性急性胰腺炎的病情，僅適

用于急性胰腺炎合并膽管炎及持續(xù)膽道梗阻的患者（證據(jù)等級：高；

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

3.急性胰腺炎患者的鎮(zhèn)痛治療：疼痛是急性胰腺炎的主要癥狀，緩解

疼痛是臨床重要的治療目標(biāo)。明顯疼痛的急性胰腺炎患者應(yīng)在入院24

h內(nèi)接受鎮(zhèn)痛治療。阿片類藥物和非笛體抗炎藥等均曾用于急性胰腺

炎患者的鎮(zhèn)痛治療，但各種鎮(zhèn)痛藥物用于治療急性胰腺炎有效性和安

全性的證據(jù)有限，目前鮮見針對急性胰腺炎鎮(zhèn)痛治療的共識(shí)和指南。

有研究者發(fā)現(xiàn)，對于非氣管插管患者，鹽酸二氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)

于嗎啡和芬太尼。對于需要長期大劑量阿片類藥物治療的SAP和CAP

患者，可考慮使用硬膜外鎮(zhèn)痛。另有研究者發(fā)現(xiàn)，ICU內(nèi)接受硬膜外

鎮(zhèn)痛治療的急性胰腺炎患者的30d內(nèi)病死率更低。目前推薦對急性

胰腺炎患者按照圍手術(shù)期急性疼痛方式（全身給藥與局部給藥聯(lián)合，

患者自控鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合）進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。

推薦意見10:鎮(zhèn)痛是急性胰腺炎的重要輔助治療措施，可能改善患者

預(yù)后，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇鎮(zhèn)痛藥物與方式（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)

度：一般性推薦）。

4.急性胰腺炎患者的營養(yǎng)支持治療：有研究結(jié)果顯示，相較于腸外營

養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)對于不同嚴(yán)重程度的急性胰腺炎患者是安全、可耐受的，

可降低感染性并發(fā)癥、MODS和死亡的發(fā)生率?；颊邔Ρ俏腹芎捅强?/p>

腸管的耐受性，以及操作后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率無顯著差異。Meta

分析結(jié)果顯示，鼻胃管有較好的安全性和可行性。相較于鼻空腸管，

鼻胃管的放置更便捷，但當(dāng)患者存在胃排空延遲或幽門梗阻時(shí)，應(yīng)使

用鼻空腸管。

多項(xiàng)Meta分析結(jié)果支持急性胰腺炎發(fā)病24h或48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營

養(yǎng)；48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)比延后啟動(dòng)更有效，表現(xiàn)在感染及器官功能

障礙發(fā)生率和病死率更低等方面。一項(xiàng)納入205例急性胰腺炎的多中

心隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了24h和72h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性及安全

性，發(fā)現(xiàn)二者住院期間感染發(fā)生率及病死率無顯著差異，說明早期啟

動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的。針對急性胰腺炎患者飲食成分的研究有限，已

證實(shí)低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養(yǎng)制

劑無顯著臨床獲益。

推薦意見11：在胃腸功能耐受的情況下，應(yīng)盡早開展經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)

（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

推薦意見12:對于不能經(jīng)口進(jìn)食的急性胰腺炎患者，腸內(nèi)營養(yǎng)效果優(yōu)

于腸外營養(yǎng)（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

5.高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早期治療：與其他原因引起的急性

胰腺炎相比，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。急性

胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3mmol/L可明確診斷。

除急性胰腺炎的常規(guī)治療外，針對高甘油三酯血癥性急性胰腺炎的早

期治療應(yīng)包括禁食水224h后的飲食調(diào)節(jié)，使用降血脂藥物及其他輔

助降脂手段［小劑量低分子肝素、胰島素、血脂吸附和（或）血漿置

換］實(shí)現(xiàn)血脂的控制。早期控制甘油三酯水平是否影響急性胰腺炎并

發(fā)癥發(fā)生率與病死率仍有爭議。目前，推薦盡快將甘油三酯水平降至

5.65mmol/L以下。

推薦意見13:急性胰腺炎合并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯＞11.3

mmol/L可診斷高甘油三酯血癥性急性胰腺炎，需采用綜合治療手段

以快速降低甘油三酯水平（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

6.ACS的早期處理：SAP患者可合并ACS，當(dāng)腹內(nèi)壓＞20mmHg時(shí)，

常伴有新發(fā)器官功能障礙，是急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。

ACS的治療原則是及時(shí)采用有效的措施降低腹內(nèi)壓，包括增加腹壁順

應(yīng)性，如使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥等；清除胃腸內(nèi)容物，如采用

胃腸減壓、灌腸、使用促胃腸動(dòng)力藥等方式；避免過量液體滴注，并

引流腹腔或腹膜后積液等，如經(jīng)皮穿刺引流（percutaneouscatheter

drainage,PCD）0不建議在急性胰腺炎早期將ACS作為開腹手術(shù)

的指征。

推薦意見14:ACS是急性胰腺炎患者早期死亡的重要原因，需采用

包括增加腹壁順應(yīng)性、清除胃腸內(nèi)容物、引流腹腔及腹膜后積液等綜

合措施降低腹內(nèi)壓，不建議早期行開腹手術(shù)（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)

度：強(qiáng)烈推薦）。

7.急性胰腺炎患者的預(yù)防性抗菌藥物使用：急性胰腺炎的治療中，是

否應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物一直存在爭議。研究結(jié)果顯示，預(yù)防性使用

抗菌藥物不能降低胰周或胰腺感染的發(fā)生率，反而可能增加多重耐藥

菌及真菌感染機(jī)會(huì)。因此，對于無感染證據(jù)的急性胰腺炎，不推薦預(yù)

防性使用抗菌藥物。對于可疑或確診的胰腺（胰周）或胰外感染（如

膽道系統(tǒng)、肺部、泌尿系統(tǒng)、導(dǎo)管相關(guān)感染等）的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使

用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)

結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

推薦意見15:不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防胰腺或胰周感染（證據(jù)等

級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

8.急性胰腺炎的藥物治療：現(xiàn)階段仍缺乏針對急性胰腺炎的特異性藥

物。有關(guān)蛋白酶抑制劑及胰酶抑制劑，如生長抑素及其類似物在急性

胰腺炎中的治療價(jià)值尚缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。中藥（大黃、芒硝及

復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，

減輕腹痛、腹脹癥狀，可選擇使用。

（二）后期治療

急性胰腺炎的后期治療主要針對其各種局部并發(fā)癥。在此階段，患者

仍可能存在器官功能障礙。持續(xù)的器官功能障礙是患者預(yù)后不佳的獨(dú)

立危險(xiǎn)因素，顯著增加外科處理風(fēng)險(xiǎn)。急性胰腺炎的后期并發(fā)癥主要

包括PP、WON、出血、消化道瘦等。無癥狀的PP及WON無需處

理，而WON合并感染是外科處理的主要對象。

1.感染性胰腺壞死（infectedpancreaticnecrosis,IPN）的診斷：

IPN包括早期的ANC合并感染及后期的WON合并感染。及時(shí)準(zhǔn)確

的診斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)，發(fā)熱、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強(qiáng)

的提示作用。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，出現(xiàn)腎功能

不全、呼吸功能不全、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等。動(dòng)態(tài)監(jiān)測

白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、IL-6、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于IPN

的診斷及療效判斷。有研究者認(rèn)為，降鈣素原可對IPN患者總體預(yù)后

進(jìn)行早期和可靠的評估。影像學(xué)檢杳對判斷感染范圍、評估嚴(yán)重程度

及選擇后續(xù)治療措施有至關(guān)重要的作用，其中CT檢查結(jié)果示"氣泡征"

是IPN診斷的直接證據(jù)。不推薦采用常規(guī)行細(xì)針穿刺抽吸檢查明確是

否存在感染。

推薦意見16:急性胰腺炎患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、全身狀況惡化等感染

癥狀時(shí)應(yīng)考慮IPN可能（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

推薦意見17:建議對懷疑IPN的患者行包括降鈣素原在內(nèi)的炎癥指

標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷。不建議對懷疑IPN的患者常規(guī)行細(xì)針

穿刺抽吸檢查（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

2.IPN的治療：IPN是急性胰腺炎后的嚴(yán)重并發(fā)癥，約有30%的壞死

性胰腺炎患者出現(xiàn)繼發(fā)感染，病死率達(dá)的主要治療手段包

30%oIPN

括應(yīng)用抗菌藥物、PCD或內(nèi)鏡下穿刺引流、外科視頻輔助清創(chuàng)或內(nèi)鏡

下清創(chuàng)及開腹手術(shù)。應(yīng)用抗菌藥物是治療IPN的重要手段對考慮IPN

的患者應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，并盡快進(jìn)行體液細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物

敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。PCD或內(nèi)鏡下

穿刺引流對部分患者有效，可使其免于進(jìn)一步的手術(shù)治療。目前，視

頻輔助清創(chuàng)與內(nèi)鏡下清創(chuàng)等微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為IPN手術(shù)的主流方式。

開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段。

推薦意見18:IPN是急性胰腺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，常需手術(shù)治療?？咕?/p>

藥物及穿刺引流可使部分患者免于手術(shù)。微創(chuàng)清創(chuàng)逐漸成為IPN手術(shù)

的主流方式，開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)治療失敗后的補(bǔ)充手段（證據(jù)等級：

中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

3.IPN的手術(shù)策略：目前認(rèn)為IPN的首選干預(yù)策略為"Step-up"方式，

即首先進(jìn)行穿刺引流，對引流效果不佳的患者依次進(jìn)行視頻輔助清創(chuàng)

和開腹手術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡下"Step-up"手術(shù)的使用逐漸

增多。穿刺引流的優(yōu)勢在于以較小的創(chuàng)傷迅速改善患者的全身情況，

為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。但部分IPN患者經(jīng)過積極支持治療后，器官功

能正常，全身狀態(tài)良好，無需通過PCD改善患者的全身情況；另外，

部分患者缺乏安全穿刺入路或預(yù)計(jì)PCD效果不佳，亦可不拘泥于

"Step-up”策略，直接進(jìn)行手術(shù)治療。

推薦意見19:IPN患者的治療以"Step-up"策略為主（證據(jù)等級：高;

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）。

推薦意見20:部分經(jīng)嚴(yán)格選擇的病例，可直接行手術(shù)治療（證據(jù)等級：

低；推薦輕度：強(qiáng)烈推薦）。

4.外科與內(nèi)鏡"Step-up"的選擇：近年來，對于外科"Step-up"與內(nèi)鏡

"Step-up"的對照研究較多。總體上，兩者在病死率與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生

率方面無明顯差異。內(nèi)鏡治療的優(yōu)勢在于降低胰瘦及切口疝的發(fā)生率,

但內(nèi)鏡清創(chuàng)操作次數(shù)較多，不適用于所有IPN患者。對于兩側(cè)結(jié)腸后

間隙及盆腔腹膜后區(qū)域感染的處理，外科"Step-up"更具優(yōu)勢。另外，

內(nèi)鏡治療需專門器械及有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者操作?，F(xiàn)階段，外科"Step-up"

仍為多數(shù)中心IPN治療的首選。

推薦意見21:外科或內(nèi)鏡"Step-up"手術(shù)各具優(yōu)勢。現(xiàn)階段，外科

"Step-up”仍為多數(shù)中心IPN治療的首選（證據(jù)等級：高；推薦強(qiáng)度：

強(qiáng)烈推薦）。

5.經(jīng)皮及內(nèi)鏡下穿刺引流的指征與時(shí)機(jī)：影像學(xué)或內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺置

入引流管是控制胰腺或胰周感染的重要措施。PCD可在超聲或CT引

導(dǎo)下進(jìn)行，首選經(jīng)腹膜后路徑穿刺；內(nèi)鏡下引流通常經(jīng)胃壁或十二指

腸壁進(jìn)行。在急性胰腺炎病程的早期是否可行引流治療目前仍存在爭

議。一般認(rèn)為，對于高度可疑或確診的胰腺壞死感染，即使尚未形成

完整包裹，若藥物治療效果不佳，PCD仍是控制感染安全、有效的措

施。有研究者認(rèn)為，早期行內(nèi)鏡下引流同樣安全。對于合并ACS的急

性胰腺炎患者，若存在大量腹腔或腹膜后積液，應(yīng)考慮穿刺引流以降

低腹內(nèi)壓；發(fā)病后期，對于因壓迫消化道或膽道而引起癥狀的局部并

發(fā)癥亦可行引流治療。

推薦意見22:胰腺或胰周感染是PCD和內(nèi)鏡下穿刺引流的重要指征，

可在急性胰腺炎病程早期進(jìn)行（證據(jù)等級：中；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈推薦）?

推薦意見23:對于存在大量腹腔或腹膜后積液合并ACS的急性胰腺

炎患者，亦可進(jìn)行穿刺引流；應(yīng)早期（＜72h）拔除引流管，以減少

繼發(fā)感染（證據(jù)等級：低；推薦強(qiáng)度：一般性推薦）。

6.IPN的手術(shù)時(shí)機(jī)：手術(shù)時(shí)機(jī)是決定IPN患者預(yù)后的重要因素。研究

結(jié)果顯示，早期手術(shù)患者的病死率在50%以上，而延遲手術(shù)可降低患

者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。因此，國內(nèi)外指南均明確指出，IPN手術(shù)

治療的干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)延遲至發(fā)病4周后。但目前有關(guān)IPN延遲手術(shù)的證

據(jù)均來自開腹手術(shù)實(shí)踐，在微創(chuàng)治療日益普及的今天，手術(shù)時(shí)機(jī)是否

需要調(diào)整仍待多中心、前瞻性研究結(jié)果證實(shí)。

推薦意見24:目前IPN的手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)為急性胰腺炎發(fā)病4周后（證

據(jù)等級：中；推薦級別：強(qiáng)烈推薦）。

7.胰瘦與胰管斷裂綜合征的處理：胰瘦多由各種原因引起的胰管破裂

所致，其治療原則以通暢引流和抑制胰腺分泌為主，必要時(shí)可行內(nèi)鏡

和外科手術(shù)治療。20%~40%的壞死性胰腺炎患者可伴有胰管部分或

完全的中斷，WON患者合并胰腺與胰管斷裂綜合征（disconnected

pancreaticductsyndrome,DPDS）的比例最高。胰管的完整性可

通過MRCP進(jìn)行評估。目前，對于DPDS尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。2018

年歐洲內(nèi)鏡指南指出，WON經(jīng)腔內(nèi)引流術(shù)后，建議長期留置雙豬尾

塑料支架，以減少液體積聚再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)發(fā)生部分主胰管破裂時(shí)，可

考慮用支架對破口進(jìn)行橋接，主胰管完全破裂可考慮EUS引導(dǎo)下主胰

管引流。如內(nèi)鏡手術(shù)失敗或再次發(fā)生液體積聚，可選擇手術(shù)治療，方

式包括胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)和Roux-en-Y引流。

推薦意見25:DPDS患者首選內(nèi)鏡下治療（證據(jù)等級：中；推薦級別：

強(qiáng)烈推薦）。

8.急性胰腺炎后門靜脈、脾靜脈血栓形成及胰源性門靜脈高壓的處理：

門靜脈、脾靜脈血栓形成在急性胰腺炎患者中的發(fā)生率約為13%,嚴(yán)

重者可導(dǎo)致肝功能衰竭、門靜脈高壓、脾臟和腸道壞死等。血栓形成

與胰腺壞死位置和程度有關(guān)。有研究者發(fā)現(xiàn)，門靜脈、脾靜脈血栓形

成