社交技巧訓練與認知行為治療進展

社交技巧訓練與認知行為治療進展

1臨床常用的治療與焦慮障礙、廣場恐和強迫相比，sad的初始治療處于早期階段。傳統(tǒng)的系統(tǒng)脫敏法和滿灌法治療SAD效果不理想,臨床已少使用。目前比較流行的療法有社交技巧訓練(socialskillstraining,SST),實地暴露療法(exposureinvivo,EXP),認知治療(cognitivetherapy,CT)和新近發(fā)展起來的認知行為治療(cognitive-behavioraltherapy,CBT)。1.1非語言技巧訓練SST的理論基礎是認為SAD患者缺乏社交技巧。不過相當一部分SAD患者社交技巧缺乏并不明顯,各種研究結果也未能證明表演缺陷是SAD的核心癥狀。SST重點在糾正社交行為的語言和非語言缺陷。非語言技巧訓練包括改善目光接觸,培養(yǎng)“開放”的態(tài)度,提高音量等。語言技巧訓練包括.:積極傾聽,如何開始、繼續(xù)和結束談話,提出并接受批評,表達感情和觀點等。在合適時,可以擴展為難度更大的技巧。SST的方法包括模仿、行為演練、反饋和角色扮演。有關SST療效的研究很少,結果不盡一致。有研究表明SST僅稍微優(yōu)于安慰劑。有些研究發(fā)現(xiàn)SST優(yōu)于系統(tǒng)脫敏療法,而另一些研究則未證明這一點。如果一名社交焦慮癥患者確實缺乏社交技巧,應該考慮SST。臨床上,SST經(jīng)常融合在認知行為治療中。1.2個人的行為是否會暴露短期療效暴露療法認為條件性焦慮是社交焦慮癥的根源,通過適應來達到治療效果。辦法是設計圍繞某個共同主題的一系列練習。例如在商店里試穿4件衣服,然后一件也不買,在熙攘的街道上問路,在餐廳里要一杯桔子汁等。同時,治療師應當注意患者的一些微妙的回避方式,例如戴上太陽鏡或圍巾來掩蓋臉紅,喝咖啡用大缸子而不用有茶托的杯子以掩蓋顫抖等。事后仔細評價,應該能發(fā)現(xiàn)這些“安全舉動”。到目前為止,各項研究均支持暴露療法的短期療效。對照研究表明暴露療法效果優(yōu)于安慰劑,與SST、認知治療以及認知治療的特殊形式——理性情感治療和自我指導訓練效果相同。1.3社交焦慮實驗CT理論基礎是認為認知抑制是維持社交焦慮癥的核心因素。對情境的不正確理解導致非理性或功能不良性信念,該信念對后續(xù)的情感和行為產(chǎn)生重大影響。近年來CT開展得很普遍。已經(jīng)發(fā)展了幾種分支療法,重點在于改變患者的非理性和功能不良性信念上。1.3.1理性情感治療(rational-emotivetraining,RET)是在一個特定的分步計劃表的幫助下,教會患者析恐怖情境,認識情感和非理性思想。經(jīng)過討論(有時是直接的勸導),由治療師提出較為理智的思想和行為。1.3.2自我指導訓練(self-instructiontraining)旨在使病人消極的自我對話內容變得積極,訓練病人識別負性的判斷,鼓勵病人使用正性的自我陳述,或者獎勵自己。1.3.3基于Beck的工作的認知治療,首先分析病人日記中記錄的消極的自動想法、情感和行為,然后運用一系列夸張的策略向不良認知挑戰(zhàn),并使用蘇格拉底式問答法產(chǎn)生新的功能良好的認知。這種療法還鼓勵病人在實踐中檢驗思想并驗證新觀念的有效性。最常用的一種技巧是“行為實驗”。讓一位害怕在他人面前顫抖的病人在餐廳里把咖啡濺到桌子上,然后觀察周圍人的反應,再讓病人把實驗前的設想同實際經(jīng)歷作比較。這一信息可以強化病人的新觀念,消除功能不良的想法。在一個社交焦慮志愿者樣本中,RET、自我指導訓練和基于Beck療法的認知治療均優(yōu)于空白對照組。數(shù)項研究報道,認知治療比暴露療法有效,但亦有研究表明認知治療、RET、自我指導訓練療效與暴露療法相同。1.4不同的暴露治療和藥物治療CBT是把兩種或兩種以上行為療法結合起來,現(xiàn)有兩種較為完善的模式:認知行為集體治療(cognitive-behavioralgrouptherapy,CBGT)和社交效能訓練(socialeffectivenesstraining,SET)。CBGT包括暴露和認知重塑(cognitiverestructuring)。6個病人一組,兩名治療師主持,每周會面一次,每次2.5小時,共12～15周。SET包括暴露和社交技巧訓練。每周一次集體治療,一次個別治療。前12周的暴露在醫(yī)師陪伴下進行,最后4周鼓勵病人自己想辦法進入社交環(huán)境。Heimberg研究表明,CBGT療效優(yōu)于單獨的認知治療、教育支持治療和藥物安慰劑。對暴露療法與CBT的比較結果不一致,有人認為CBGT療效優(yōu)于暴露治療,但是Scholing等人、Salaberria等人的研究并未證實這一點,Mersch等報道EXP+RET+SST與單獨的暴露法療效相似。綜上所述,CBT治療SAD有效,但其優(yōu)越性的證據(jù)尚不充分。1.5臨床療效的保證SAD呈慢性病程,所以對于遠期療效的研究更值得關注。有3項研究隨訪時間超過1年。第一項由Mersch主持,比較了RET和SST,隨訪14個月發(fā)現(xiàn)兩種療法效果相等,而且隨訪療效與治療效果無顯著差異。不過,至少有44%的患者在隨訪期間因癥狀波動接受了附加治療。Heimberg等人進行了長達5.5年的CBGT和支持集體治療的隨訪研究,搜集到50%的原始患者,發(fā)現(xiàn)接受CBGT的患者社交功能依舊高于接受支持治療的患者。Scholing等人比較了先暴露治療后認知治療、先認知治療后暴露治療和CBT的18個月的隨訪結果,與治療結束時相同,三者之間無顯著差異,其中19%隨訪期間進行了附加治療?？梢?對于某些病人,這些治療產(chǎn)生了相當穩(wěn)定的改變,不過,大多數(shù)病人都需要附加治療。隨訪數(shù)據(jù)的精確性和完整性尚有很大改進余地。1.6對藥物治療和認知行為治療療效的對照研究SAD的心理治療研究數(shù)量不多,現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明暴露療法對SAD有效,認知治療的效果似與暴露療法相同,而二者結合(CBT)可能由于單一療法。一般認為,與藥物治療相比,CBT在療效的長期穩(wěn)定性上可能確有優(yōu)勢,但僅就目前資料尚不能定論,有待進一步研究。未來研究方向有,CBT與藥物治療的比較,CBT與藥物結合治療效果是否由于單一治療。雖然人們對藥物治療和認知行為治療的療效比較很感興趣,但這方面的數(shù)據(jù)仍比較少。Heimberg和Liebowitz1995年開展了一項具有重大意義的對照研究。他們從兩個中心抽取133名患者,隨機分為CBGT、苯乙肼、安慰劑和一個可靠的心理對照組,治療12周。經(jīng)CBGT和苯乙肼治療有效者再進行6個月的維持治療,停藥后隨訪6個月。這種實驗設計可以較好地避免常見的計劃之外的附加治療問題。結果發(fā)現(xiàn),第6周時苯乙肼效果顯著優(yōu)于CBGT,但在第12周和維持治療階段這種差別消失。12周治療結束時,CBGT組和苯乙肼組有效率分別為75%和77%,安慰劑為41%,心理對照組為35%。隨訪發(fā)現(xiàn),苯乙肼組復發(fā)率高達.50%,而CBGT組維持了療效。這項試驗表明苯乙肼起效迅速,而CBGT作用更持久,遠期復發(fā)率低。最近有項研究比較氯硝西泮和CBGT對SAD的療效,治療12周兩組患者癥狀均有顯著改善。除幾個量表結果氯硝西泮組優(yōu)于CBGT外,兩組療效無顯著差別。這個實驗沒有安慰劑對照。3患者的接受性社交焦慮癥需要治療,而且能夠被治療。制定治療方案時,要考慮到病人的接受性,癥狀的嚴重程度,功能受損程度,伴發(fā)的精神科疾病,有無藥癮以及治療的遠期目標。3.1小劑量苯二氮?類或受體阻滯劑這類患者宜采用自助療法(例如教育支持集體治療),或者需要時服用藥物。接觸恐懼情境前,可服用小劑量苯二氮?類(BDZ)或β受體阻滯劑。如果這些治療無效,則應考慮進行行為治療。3.2治療自身中的藥物理論上講,CBT或SSRI均可作為社交焦慮障礙的一線療法,但由于缺少訓練有素的行為治療醫(yī)師,故SSRI類藥物更方便易得。如果兩種方法都可使用,則在選擇方案前應與病人討論二者的利弊。目前尚缺乏藥物與心理結合治療的實踐經(jīng)驗證據(jù),故暫不推薦該法為一線療法。SSRI類藥物中帕羅西汀和氟伏沙明有效性證據(jù)最多,這一類藥物可能都對SAD有效?？筛鶕?jù)藥物的副反應和病人個體特點選擇具體藥物。如果SSRI有效,則同等劑量治療需至少持續(xù)一年,以防復發(fā)。特別是那些癥狀持續(xù)而嚴重,共發(fā)其他精神障礙,具有回避型人格傾向的早發(fā)患者,以及有過復發(fā)史的患者,更應提倡長期治療。如果一種SSRI無效,則在改用BDZ或MAOI之前一般首先考慮改用另一種SSRI。在SSRI改為MAOI時,二者之間要有一段足夠的清除期,以避免藥物相互作用引起嚴重的血清素綜合征。如果藥物治療和心理治療均效果不佳,那么可以試用二者結合治療以提高療效(目前尚無相關文獻