急性左心衰的處理

心力衰竭

（HeartFailure）

心力衰竭慢性心力衰竭：左心衰竭（常見）右心衰竭全心衰竭急性心力衰竭：急性左心衰（常見）急性右心衰（急性肺源性心臟?。?/p>

急性左心衰竭1．定義

2．心衰的常見病因3．急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及分級4．急性心力衰竭的治療流程定義是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥病因:急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重;病理生理:急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加;臨床表現(xiàn):引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。

急性左心衰竭的血流動力學(xué)障礙

1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，從而出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓(PCWP)升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性左心衰竭的常見病因

1．與冠心病有關(guān)的急性廣泛心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。2．感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。3．其他高血壓心臟病血壓急劇生高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速心率失常或嚴重緩慢性心律失常，輸液過多過快等。

急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)

基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)

多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因老年人:冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病;年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴張型心肌病,急性重癥心肌炎急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力減低,心率增快高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性肺水腫

肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;心源性休克心輸出量（CO）下降外周臟器組織灌注不足引起:持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動力學(xué)障礙,肺毛細血管楔壓（PCWP）↑,心臟指數(shù)（CI）↓;低氧血癥與代謝性酸中毒;急性心力衰竭臨床嚴重程度通常用Killip分級I級：無急性心力衰竭（AHF）；II級：AHF，肺部中下肺野濕性啰音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血；III級：嚴重AHF，嚴重肺水腫，滿肺濕啰音；IV級：心源性休克。急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查胸部x線檢查

:早期的間質(zhì)性水腫時，上腔靜脈充盈、肺門血管影模糊、小葉間隔增厚；肺水腫時表現(xiàn)為蝶形肺門；嚴重水腫時，為彌漫滿肺的大片陰影。超聲心動圖

：可以提供心臟腔大小變化及心臟瓣膜結(jié)構(gòu)及心功能情況收縮功能：主要體現(xiàn)在左室射血分數(shù)，正常值大于50%，當(dāng)小于40%時為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準。舒張功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒張晚期心室充盈最大值A(chǔ)峰，E/A不應(yīng)小于1.2，中青年人應(yīng)更大。當(dāng)舒張功能不全時，E峰下降，A峰上升，E/A比值降低。而發(fā)生急性左心衰時，左室射血分數(shù)可能正常。動脈血氣分析呼吸衰竭酸中毒心肌壞死標(biāo)志物TNT等有無心肌壞死心衰標(biāo)志物BNP鑒別呼吸困難B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L陽性預(yù)測值:BNP>400ng/L；NT-proBNP>1500ng/L評估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良

心衰標(biāo)志物BNP

急性左心衰竭的診斷流程急性心衰的治療目標(biāo)1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2．緩解各種嚴重癥狀：缺氧、緩解呼吸困難；3.穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg,保護重要臟器功能；4．降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧；3、飲食少食多餐；4、出入量管理不宜太快，存在相對性血容量不足，出量>入量500～1000ml/d。急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡2.支氣管解痙劑3.利尿劑4.血管擴張劑5.正性肌力藥物嗎啡可以3-5mg靜脈注射，不僅可以使患者鎮(zhèn)靜，減少患者躁動帶來的額外心臟負擔(dān)，同時也具有小血管舒張功能，而減輕心臟負荷，必要時可間隔15分鐘重復(fù)一次，，共2-3次。老年患者可酌情減量或改為肌肉注射。利尿劑

機制：降低心臟前負荷（1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀

快速利尿：呋塞米20-40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，4小時后可重復(fù)一次。還可以有擴張靜脈的作用，有利于肺水腫的緩解。

血管擴張劑

此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90—110mmHg之間的患者應(yīng)謹慎使用；收縮壓<90mmHg的患者則禁忌使用。

血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始10-20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP＞90mmHg開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納高血壓心衰肺淤血/水腫，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性重組人腦鈉肽（rhBNP）肺淤血/水腫BP＞90mmHg急入：2μg/kg維持：0.015-0.03μg/kg/min低血壓

下列情況下禁用血管擴張藥物1.收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。正性肌力藥物

此類藥物適用于低心排血量綜臺征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效.洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。多巴胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺藥物作用靶點作用機制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴管劑無效時磷酸二酯酶抑制劑

常用的藥物：米力農(nóng)，兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用

臨床應(yīng)用首劑為25μg/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75μg/kg/min維持靜脈點滴。藥物代謝通過腎臟代謝，腎衰竭時應(yīng)減量不良反應(yīng)低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠期死亡率。

鈣增敏劑

左西孟旦----作用機制（1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對鈣離子的敏感性,以增強心肌細胞的收縮力，提高心臟輸出量。（2）在外周血管，左西孟旦開放細胞膜ATP敏感鉀通道,擴張冠狀動脈和外周血管，達到降低心室前、后負荷以及抗心肌缺血的保護作用。急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項32急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測量的數(shù)值，必須綜合評價臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強調(diào)個體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。急性心衰的非藥物治療1.機械通氣:包括無創(chuàng)呼吸機輔助通氣和氣管插管機械通氣;應(yīng)用于⑴心跳呼吸驟停而進行心肺復(fù)蘇⑵合并呼吸衰竭.2.血液凈化治療:維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于⑴高容量負荷且對利尿劑抵抗⑵低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀⑶腎功能減退進行性加重;3.心室機械輔助裝置:體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥