心電圖ST段讀圖四步法

心電圖ST段讀圖四步法2015-10-2110:40來(lái)源：丁香園作者：四葉蟲(chóng)字體大小-|+即使對(duì)于心血管專(zhuān)科醫(yī)生，心電圖學(xué)也是一門(mén)較難掌握的獨(dú)立知識(shí)體系。對(duì)心肌缺血ST段的研判是心電圖學(xué)最為重要的知識(shí)點(diǎn)之一，不但心內(nèi)科醫(yī)生要掌握，其它專(zhuān)科的醫(yī)生也需要熟悉。下面結(jié)合我的個(gè)人體會(huì)復(fù)習(xí)一下ST段研判流程，分為四步。一、確定等電位線（基線）我們都知道ST段的改變要和心電圖上的等電位做比較，那么等電位線在哪里？不用費(fèi)心的去尋找，因?yàn)樾碾妶D等電位線實(shí)際上并不專(zhuān)指那一段。等電位線是一個(gè)抽象的定義，有點(diǎn)類(lèi)似于海平面的概念。通俗的理解就是絕大多數(shù)心肌細(xì)胞處于靜息狀態(tài)時(shí)在心電圖上描記的理想線段。一個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極的動(dòng)作電位的電流很微弱，心電圖探測(cè)不到。我國(guó)有10多億人口，心臟大約也有十多億個(gè)心肌細(xì)胞，其中心室的心肌細(xì)胞數(shù)量占到90%以上。當(dāng)竇房結(jié)的沖動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、左右束支、浦肯野纖維傳導(dǎo)到心室，這十多億個(gè)心室的心肌細(xì)胞在很短的時(shí)間內(nèi)（大約110ms）共同除極，它們釋放總電流形成高而窄的QRS波。然后它們一起開(kāi)始午休。好比在中午12點(diǎn)到2點(diǎn)，這十多億個(gè)心肌細(xì)胞一起進(jìn)入動(dòng)作電位2時(shí)相的平臺(tái)期，一起睡午覺(jué)，這一段叫ST段，正常情況下探測(cè)不到電流。下午這些心肌細(xì)胞又一起開(kāi)始工作，也就是復(fù)極。這十多億個(gè)心肌細(xì)胞共同復(fù)極形成了T波。總是有些細(xì)胞早一些工作或晚一些休息，所以在T波有起點(diǎn)、高點(diǎn)、終點(diǎn)，形狀像一個(gè)倒扣的鐘形。夜里12點(diǎn)到第二天凌晨6點(diǎn)絕大多數(shù)人是在休息的，盡管總有少部分人喜歡開(kāi)夜車(chē)，但對(duì)全局不會(huì)產(chǎn)生什么影響，這一段叫TP段，也應(yīng)該是探測(cè)不到電流的。那么在正常的心電圖上，哪一些時(shí)間段處于等電位狀態(tài)呢？很明顯有三段：TP段、ST段和PR段，這三段時(shí)間絕大多數(shù)心肌細(xì)胞都在休息，正常情況下應(yīng)該在等電位線上。另外，我們很容易理解P波的起點(diǎn)和下一個(gè)P波起點(diǎn)組成的連線PP連線；QRS波的起點(diǎn)和下一個(gè)QRS波起點(diǎn)組成的連線QQ連線在正常情況下也處于等電位線高度。這樣我們可以找到5條線段處于等電位線上。既然ST段發(fā)生了改變，那么可以拿來(lái)與之比較的等電位線只剩下四段。我們首先選擇TP段，這個(gè)很容易理解，晚上睡覺(jué)時(shí)間最長(zhǎng)，又相對(duì)穩(wěn)定。但是TP段是我們正常人的心率儲(chǔ)備時(shí)間，當(dāng)心率增快時(shí)TP段經(jīng)常會(huì)變短甚至消失，這個(gè)時(shí)候我們拿哪一段做替代呢？如果TP段消失，自然我們也就不能準(zhǔn)確定位P波的起點(diǎn)了，所以PP連線出競(jìng)爭(zhēng)?？蛇x擇只有兩段PR段，和QQ連線。等等，眼尖的讀者可能考慮到了，前面沒(méi)有介紹PR段，既然心室肌細(xì)胞們一起除極形成QRS波，而后一起復(fù)極形成T波，那么心房肌細(xì)胞一起除極形成P波，它們是不是也要一起復(fù)極呢？完全正確，心房肌復(fù)極會(huì)形成Ｔａ波，有時(shí)會(huì)影響PR段甚至是QRS波的基線，只不過(guò)它們大多數(shù)情況下很微弱，不會(huì)造成太明顯影響，所以勉強(qiáng)算它合格。所以一般來(lái)說(shuō)我們先選擇QQ連線，而后才是用PR段作為與ST段比較的等電位線。我們可以借助第一張圖復(fù)習(xí)一下心電圖各部分名稱(chēng)?？赡苓€有的讀者會(huì)質(zhì)疑：冠心病長(zhǎng)期心肌供血不足引起缺血性心肌病ST段持續(xù)壓低，不就證明ST段持續(xù)壓低可以診斷冠心病嗎？一般這種病人的診斷仍需要在胸痛時(shí)候ST段在原有的基礎(chǔ)上進(jìn)一步壓低才可靠。對(duì)于冠脈長(zhǎng)期缺血造成心肌壞死纖維化持續(xù)ST段壓低這一現(xiàn)象可以這樣理解，在這個(gè)狀態(tài)下即使我們給他換上一副完全健康的冠脈，心電圖的ST持續(xù)壓低也無(wú)法恢復(fù)，所以它已經(jīng)和冠脈無(wú)關(guān)了，從這個(gè)層面上說(shuō)，把它歸入心肌病更合適。菩提本無(wú)樹(shù)，明鏡亦非臺(tái)。初學(xué)者不必過(guò)于糾結(jié)心電圖ST段各種各樣的表象和分型，按照確定等電位線、標(biāo)記ST段測(cè)量點(diǎn)、是否符合異常ST段改變、是否符合冠心病ST段變化特點(diǎn)這四步走下來(lái)，我們就可以對(duì)ST段進(jìn)行一個(gè)大致的的研判。關(guān)于本文說(shuō)明：本文旨在簡(jiǎn)單實(shí)用，但不少地方存在不同觀點(diǎn)。大家如果有興趣可以參看，同時(shí)我會(huì)根據(jù)站友觀點(diǎn)不斷修正。1.關(guān)于ST段壓低的診斷標(biāo)準(zhǔn)：到底應(yīng)為0.05mV還是0.1mV，查閱《黃宛臨床心電圖學(xué)》、《心電圖學(xué)》（郭繼鴻著），五年制、八年制內(nèi)科學(xué)教材，近年歷版ESC、ACC/AHA、及我國(guó)穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛及非ST抬高心梗指南、及國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者論著這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)目前還未統(tǒng)一。目前傾向有這么幾種表達(dá)：壓低0.05mV、壓低0.05-0.1mV、壓低0.1mV、對(duì)于水平及下斜J點(diǎn)后0.08s為0.05mV，對(duì)于上斜型為0.075mV，大概有這么四種提法。相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)提法是壓低超過(guò)0.05mV，但原文是這樣描述的（見(jiàn)下圖），也就是說(shuō)指南也認(rèn)為這一標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于苛刻，臨床實(shí)踐中執(zhí)行起來(lái)困難，建議還是以0.1mV為好。黃宛臨床心電圖學(xué)也提倡0.1mV，某些指南也將過(guò)去0.05mV改為0.1mV。所以本帖采用此觀點(diǎn)。另外，即使同一份心電圖不同的人研判誤差都可能超過(guò)0.05mV，心電圖上最小一個(gè)參照指標(biāo)都是1mm=0.1mV，心電圖描記線段都將近達(dá)到1mm粗，所以我認(rèn)為以1mm作為判定標(biāo)準(zhǔn)較好，如果是心電專(zhuān)業(yè)很有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生作為臨床科研角度，再分細(xì)些并不反對(duì)以0.05mV做研判標(biāo)準(zhǔn)。2.關(guān)于ST段測(cè)量點(diǎn)也有幾種提法：J點(diǎn)后0.0