臨床助理醫(yī)師-實踐技能-病例分析-10.心血管系統(tǒng)

臨床助理醫(yī)師-實踐技能-病例分析-10.心血管系統(tǒng)[問答題]1.【病例摘要】患者男性，58歲。主訴：壓榨性胸痛，伴惡心、嘔吐3h。病史：患者于3h前大便時突然感到胸（江南博哥）痛，呈壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙30余年，每天1包多。查體：T36.7℃，P102次/分，R20次/分，BP101/63mmHg，急性痛苦病容，平臥位，皮膚無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率102次/分，心律不齊，雙肺聽診無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。心電圖：STV1～V5升高，QRSV1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①急性前壁心肌梗死。②室性期前收縮。（2）診斷依據(jù)①典型心絞痛表現(xiàn)而持續(xù)3h不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）。②心電圖示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。③查體心界不大，心律不齊。2.鑒別診斷（5分）①夾層動脈瘤。②心絞痛。③急性心包炎。④急性肺栓塞。3.進一步檢查（4分）①繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。②化驗心肌酶譜，查心肌壞死標(biāo)記物。③凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療。④化驗血脂、血糖、腎功能等。⑤恢復(fù)期做運動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查。4.治療原則（3分）①絕對臥床休息3～5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。②溶栓治療，發(fā)病6h內(nèi)，無出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。③抗凝治療，溶栓后用肝素靜滴，口服阿司匹林。④吸氧，解除疼痛，肌內(nèi)注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡，靜脈滴注硝酸甘油。⑤消除心律失常，如利多卡因靜脈滴注。⑥有條件和必要時行介入治療。[問答題]2.高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)正確答案：詳見解析參考解析：[問答題]3.冠心病的概述正確答案：詳見解析參考解析：冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病，是指冠狀動脈粥樣硬化和（或）功能改變（如痙攣）導(dǎo)致心肌血液供應(yīng)減少或中斷而產(chǎn)生的一組臨床癥候群。其發(fā)病機制主要有冠狀動脈粥樣硬化、冠狀動脈痙攣、血栓形成和炎癥。本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致，這些因素稱為危險因素。主要有：①血脂異常：血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)升高以及高密度脂蛋白膽固醇(HDL)的減低均是冠心病的獨立危險因素；②高血壓；③糖尿?。虎芪鼰?；⑤遺傳因素；⑥體力活動減少；⑦年齡；⑧性別：男性心血管病發(fā)病率高于女性；⑨酒精攝入；⑩其他因素：肥胖，A型性格，血液同型半胱氨酸增高等。臨床分型：①無癥狀心肌缺血；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌??；⑤猝死。[問答題]4.高血壓病的概念正確答案：詳見解析參考解析：高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性高血壓，又稱高血壓病?；颊叱丝梢鸶哐獕罕旧碛嘘P(guān)的癥狀以外，長期高血壓還可成為多種心血管疾病的重要危險因素，并影響重要器官，如心、腦、腎的功能，最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。[問答題]5.病歷摘要：男性，55歲，工人，因胸骨后持續(xù)性疼痛3小時急診入院。患者于3小時前生氣后突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗，無心悸、氣短，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史。吸煙20余年，每天1包，不嗜酒。查體：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：（22分）1.診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)初步印象：（4分）冠狀動脈性心臟病急性下壁心肌梗死心界不大心律失常-室性期前收縮心功能Ⅰ級（Killip分級）(2)其診斷依據(jù)是：（4分）①中年男性，急性病程。②生氣后胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛3小時，向左肩部放射，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗。③既往吸煙20余年，每天1包。④查體：P100次/分，BP130/70mmHg，急性痛苦病容，平臥位，叩診心界不大，心率100次/分，有期前收縮5～6次/分，心尖部有S4，未聞及雜音和心包摩擦音，肺清無啰音。⑤心電圖：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。2.鑒別診斷（6分）(1)主動脈夾層：胸痛一開始即達高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別?；颊咄话l(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性痛3小時，應(yīng)考慮本病，可行超聲心動，必要時行胸部CT檢查以除外。(2)急性心包炎：疼痛常與發(fā)熱同時出現(xiàn)，早期即有心包摩擦音，心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高。(3)心絞痛：疼痛持續(xù)時間短，多在15分鐘內(nèi)，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后會迅速緩解，心肌標(biāo)志物不高，發(fā)作時心電圖呈ST段壓低，緩解后恢復(fù)?；颊咝毓呛蟪掷m(xù)性壓榨性疼痛3小時伴大汗，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVFST段弓背向上抬高，可除外該病。3.進一步檢查（4分）根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診和有助于治療應(yīng)做：(1)繼續(xù)心電圖檢查，以觀察其動態(tài)變化。(2)血清心肌酶和肌鈣蛋白測定。(3)化驗血常規(guī)、血脂、血糖、腎功能和血電解質(zhì)。(4)凝血功能檢查，以備溶栓和抗凝治療。(5)超聲心動。(6)冠狀動脈造影與介入治療。4.治療原則（4分）(1)監(jiān)護和一般治療：包括臥床休息、保持大便通暢；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護。(2)解除疼痛：用哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油等。(3)抗血小板，抗凝治療。(4)溶栓治療：發(fā)病在12小時內(nèi)（本例3小時）若無溶栓禁忌證，可行溶栓治療，或急診PTCA及支架術(shù)。(5)酌情治療心律失常：可選利多卡因。(6)β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。(7)心肌梗死二級預(yù)防。[問答題]6.【病例摘要】患者男性，66歲。主訴：陣發(fā)性心前區(qū)痛10天，加重3天。病史：患者于10天前，在爬山時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，3天來勞動時亦有類似情況發(fā)生，每次持續(xù)3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無冠心病史，無藥物過敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。查體：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP180/105mmHg，一般情況好，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①心絞痛（初發(fā)勞力型）。②高血壓?。?級，極高危險組）。（2）診斷依據(jù)①心絞痛（初發(fā)勞力型）有典型心絞痛發(fā)作，在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解；心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。②高血壓病（3級，極高危險組）有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。2.鑒別診斷（5分）①急性心肌梗死。②反流性食管炎。③急性肺栓塞。④夾層動脈瘤。3.進一步檢查（4分）①心絞痛時描記心電圖或做Holter檢查。②可行心電圖負荷試驗或核素運動心肌顯像檢查。③化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物。④眼底檢查、超聲心動圖檢查，必要時行冠狀動脈造影。4.治療原則（3分）①休息，心電監(jiān)護。②藥物治療，如硝酸甘油、異山梨酯（消心痛）、抗血小板聚集藥。③必要時采用PTCA治療。④控制各種危險因素。[問答題]7.【病例摘要】患者男性，80歲。主訴：反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周。病史：患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。后漸出現(xiàn)胸悶、氣短，無心悸，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮"心功能不全"。此后間斷服用地高辛、利尿藥。一周來，進食后出現(xiàn)右肋下疼痛，食欲差，自覺尿量減少1000ml/d。一天前來醫(yī)院急診。既往有高血壓病史30余年，最高血壓220/110mmHg，平時間斷服用復(fù)方降壓片、降壓0號等藥物，血壓控制情況不詳。查體：T36.3℃，P90次/分，R25次/分，BP120/90mmHg，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。心界叩診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫（+）。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①冠狀動脈性心臟病，陳舊前間壁心梗。②慢性充血性心力衰竭（心功能Ⅲ級）。③急性左心衰。④高血壓?。?級，極高危險組）。（2）診斷依據(jù)①冠心病、慢性充血性心力衰竭既往有前間壁心梗病史，10年來反復(fù)出現(xiàn)憋氣，近一周加重，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕啰音。肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫（+）。②高血壓?。?級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有陳舊性心肌梗死。2.鑒別診斷（5分）①支氣管哮喘。②心包積液。③肝硬化腹水伴下肢水腫。3.進一步檢查（4分）①超聲心動圖。②胸片。③心電圖。④化驗血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等。4.治療原則（3分）（1）休息、控制鈉鹽攝入。（2）應(yīng)用利尿藥和血管擴張藥等。（3）應(yīng)用ACEI藥物、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑等。（4）應(yīng)用洋地黃類藥物強心治療。（5）吸氧，治療并發(fā)癥等。（6）積極防治病因及誘因。[問答題]8.病例摘要：男性，48歲。間斷性頭暈6年，加重3個月。6年前因頭痛、頭暈檢查時發(fā)現(xiàn)血壓160/100mmHg，間斷服用中藥治療，血壓不穩(wěn)定，最高血壓達180/110mmHg。近3個月來，稍做體力活動即感胸悶、心悸、氣短，休息可以緩解?；疾∫詠頍o惡心、嘔吐，無胸痛及喘憋，大小便正常。既往無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙22年，20支/日，不飲酒。父親患高血壓病。查體：T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP170/110mmHg。神志清，眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。心界向左下擴大，心率80次/分，律齊，心尖呈抬舉性搏動，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，A2>P2，A2亢進，雙肺底聞及少許濕啰音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：尿常規(guī)正常，血肌酐正常。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：（一）初步診斷及診斷依據(jù)初步診斷：高血壓病3級（很高危），心功能Ⅲ級。診斷依據(jù)：1.高血壓病3級（很高危）1)中年男性，慢性病程，頭痛，頭暈，BP180/110mmHg。2)危險因素：吸煙、高血壓病家族史。3)靶器官損害：心尖呈抬舉性搏動，心界向左下擴大，心尖區(qū)2/6級收縮期雜音。2.心功能Ⅲ級輕度體力活動即胸悶、氣短；雙肺底濕性啰音。（二）鑒別診斷1.冠心病有勞累相關(guān)的胸痛、心悸、氣短，心電圖可有缺血改變。2.肺部疾病雙肺可聞及濕性啰音及相應(yīng)疾病表現(xiàn)。（三）進一步檢查1.腎臟功能檢查了解高血壓腎臟損害情況。2.心電圖了解心臟供血及結(jié)構(gòu)改變。3.X線胸片可除外肺部疾病。（四）治療原則1.非藥物治療吸氧，限鈉鹽、脂肪攝入，減體重，注意休息。2.藥物治療(1)降血壓藥物治療：ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑等長期維持用藥。(2)糾正心功能：ACEI、利尿劑。[問答題]9.高血壓危險度的分層正確答案：詳見解析參考解析：危險度的分層可以根據(jù)血壓水平結(jié)合危險因素及合并的器官受損情況將患者分為低、中、高和極高危險組。治療時不僅要考慮降壓，還要考慮危險因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn)。[問答題]10.病史摘要：女性，58歲，漸進性勞累后呼吸困難6年，加重伴雙下肢浮腫1個月入院?；颊?年前，在一次登樓梯時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律失常、房顫"，服藥療效不好。1個月前感冒后咳嗽，咳少量白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往20余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療。8年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作。無結(jié)核、肝病和腎病史，無長期咳嗽、咳痰史；吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞Ⅲ/5級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢（-），BUN7.0mmol/L,Cr113μmol/L，肝功能ALT56μmol/L,TBIL19.6μmol/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析參考：（22分）1.診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷（4分）①高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能Ⅳ級。（2分）②高血壓?、笃冢?級，極高危險組）。（1分）③肺部感染。（1分）(2)診斷依據(jù)（4分）①高血壓性心臟?。焊哐獕翰〔∈窌r間長，未治療；心功能不全表現(xiàn)：心臟向兩側(cè)擴大，心律不齊。（2分）②高血壓?、笃冢?級，極高危險組）：20余年血壓高(170/100mmHg)；現(xiàn)在Bp160/100mmHg。（1分）③肺部感染：咳嗽，發(fā)熱，左側(cè)肺有細小濕啰音。（1分）2.鑒別診斷：（6分）(1)冠心病。（2分）(2)擴張性心肌病。（2分）(3)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全。（2分）3.進一步檢查：（4分）(1)心電圖、超聲心動圖。（1分）(2)X線胸片，必要時胸部CT。（1分）(3)腹部B超。（1分）(4)血A/G，血K+、Na+、Cl-。（1分）4.治療原則：（4分）(1)病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。（2分）(2)心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥。（1分）(3)對癥治療：控制感染等。（1分）[問答題]11.【病例摘要】患者男性，40歲。主訴：漸進性活動后呼吸困難3年，下肢水腫2個月?，F(xiàn)病史：3年前，勞動時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1h稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。2個月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢水腫，腹脹加重而來院。20余年前發(fā)現(xiàn)血壓高（160/105mmHg），未經(jīng)任何治療；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，20支/天，不飲酒。查體：T37.1℃，P94次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，神清，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩診呈清音，左肺可聞及細濕啰音，心界向兩側(cè)擴大，心律不齊，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下3cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未觸及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯凹陷性水腫。輔助檢查：Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿比重1.016，鏡檢（-），血尿素氮（BUN）：7.0mmol/L，血肌酐（Cr）：113μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：56IU/L。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①高血壓?。?級，極高危險組）。②心力衰竭（心功能Ⅳ級）。③肺部感染。（2）診斷依據(jù)①高血壓病有高血壓病史20年，現(xiàn)血壓160/95mmHg。②心力衰竭左心衰，有夜間憋醒，不能平臥；右心衰竭，有頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫；心臟向兩側(cè)擴大。③肺部感染咳嗽，咳痰，發(fā)熱，一側(cè)肺有細小濕啰音。2.鑒別診斷（5分）①冠心病。②擴張型心肌病。③風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣關(guān)閉不全）。3.進一步檢查（4分）①心電圖、超聲心動圖。②X線胸片，必要時胸部CT。③腹部B超。④血A/G、K+、Na+、Cl-測定。4.治療原則（3分）①病因治療合理應(yīng)用降血壓藥。②心衰治療吸氧、利尿、擴血管、強心治療。③對癥治療控制感染等。[問答題]12.【病例摘要】患者男性，60歲。主訴：持續(xù)心前區(qū)痛2h。現(xiàn)病史：2h前搬重物時突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規(guī)律治療，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細小濕啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：Hb134g/L，WBC9.6×109/L，中性粒細胞為0.72，淋巴細胞為0.26，單核細胞為0.02，血小板（PLT）250×109/L，尿蛋白微量，尿糖（-），尿酮體（-），鏡檢（-）。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（1）診斷①冠心病、急性心肌梗死。②急性左心衰竭。③高血壓?。?級，極高危險組）。（2）診斷依據(jù)①老年男性，持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解，口服硝酸甘油無效。②有急性左心衰竭表現(xiàn)，如憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕啰音。③高血壓?。?級、極高危險組），有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險因素。2.鑒別診斷（5分）①心絞痛。②高血壓心臟病。③夾層動脈瘤。④心肌炎。⑤心包炎。3.進一步檢查（4分）①心電圖、心肌壞死標(biāo)記物、心肌酶譜檢查。②床旁胸片、超聲心動圖檢查。③血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等檢查。4.治療原則（3分）①心電監(jiān)護和一般治療，包括吸氧等。②擴血管和止痛（嗎啡或哌替啶）。③抗血小板聚集和抗凝治療。④再灌注心肌治療，包括溶栓或急診PTCA。⑤并發(fā)癥治療，治療心衰。⑥高血壓暫不處理，注意觀察。[問答題]13.病例摘要：男性，54歲，陣發(fā)性胸痛1個月，再發(fā)4小時來急診。患者一個月前出現(xiàn)活動后心前區(qū)壓榨性疼痛，放散至左肩部，伴出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。4小時前上樓時再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未吐。被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血，大、小便正常。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙30年，20支/日，少量飲酒。查體：T36.7℃，P98次/分，R18次/分，BP130/70mmHg，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕啰音，心界不大，心律齊，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T:l.96ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，心功能(Killip)Ⅱ級。其診斷依據(jù)是：(1)急性廣泛前壁心肌梗死：①有冠心病家族史，吸煙；②急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；③查體：心音低；④輔助檢查：心電圖：V1～V6ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。(2)心功能(Killip)Ⅱ級：胸悶，體檢雙肺底可聞及細濕啰音。2.鑒別診斷(1)不穩(wěn)定型心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，體檢可有發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢進、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：多于飲酒時發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3.進一步檢查(1)動態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動態(tài)觀察血心肌壞死標(biāo)記物，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血氣分析，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超聲心動圖：了解心室壁活動及心功能。(6)胸部X線片：了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影：確定血管病變程度。4.治療原則(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測，護理。(2)解除疼痛：嗎啡，硝酸酯制劑。(3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和（或）介入治療。(5)對癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的二級預(yù)防：ACEI改善心臟重塑，β受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。[問答題]14.高血壓病的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓相鑒別。正確答案：詳見解析參考解析：(1)腎實質(zhì)病變：急性腎小球腎炎多見于青少年，有急性起病及鏈球菌感染史，有發(fā)熱、血尿、水腫史。慢性腎小球腎炎有反復(fù)水腫史、明顯貧血、血漿蛋白低、蛋白尿出現(xiàn)早而血壓升高相對輕、眼底病變不明顯等特點。(2)腎血管疾?。耗I動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的常見原因之一。高血壓特點為病程短，為進展性或難治性高血壓，舒張壓升高明顯（常>110mmHg），腹部或肋脊角連續(xù)性或收縮期雜音，血漿腎素活性增高，兩側(cè)腎臟大小不等（長徑相差>1.5cm）?？尚谐暀z查、靜脈腎盂造影、血漿腎素活性測定、放射性核素腎顯像、腎動脈造影等以明確。(3)嗜鉻細胞瘤：高血壓呈陣發(fā)性或持續(xù)性。典型病例常表現(xiàn)為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作。發(fā)作時除血壓驟然升高外，還有頭痛、心悸、惡心、多汗、四肢冰冷和麻木感、視力減退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮、恐懼、發(fā)怒而誘發(fā)。血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定、胰高糖素激發(fā)試驗、酚妥拉明試驗、可樂定試驗等藥物試驗有助于作出診斷。(4)原發(fā)性醛固酮增多癥：典型的癥狀和體征有：①輕至中度高血壓；②多尿，尤其夜尿增多，口渴，尿比重偏低；③發(fā)作性肌無力或癱瘓、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn)，并有低鉀血癥、高血鈉而無其他原因可解釋的，應(yīng)考慮本病的可能。實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高，PRA降低。(5)皮質(zhì)醇增多癥：垂體瘤、腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤所致，表現(xiàn)為滿月臉、多毛、皮膚細薄，血糖增高，24小時尿游離皮質(zhì)醇和17-羥或17-酮類固醇增高，腎上腺超聲可有占位性病變。(6)主動脈縮窄：多表現(xiàn)為上肢高血壓、下肢低血壓。如患者血壓異常升高，或伴胸部收縮期雜音，應(yīng)懷疑本癥存在。CT和MRI有助于明確診斷，主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成。[問答題]15.慢性心力衰竭的實驗室和輔助檢查正確答案：詳見解析參考解析：1.常規(guī)化驗檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)，酸堿平衡，甲功等。2.BNP：可作為心衰嚴(yán)重程度的判定指標(biāo)。3.心電圖檢查：心衰本身無特異性變化，但有助于心臟基本病變的診斷。4.超聲心動圖：可了解心臟形態(tài)，定量或定性房室內(nèi)徑，心臟收縮功能，左室射血分數(shù)等重要信息。5.X線檢查：可用于判斷房室增大的情況及肺淤血的嚴(yán)重程度。6.核素心室造影及核素心肌灌注顯像。[問答題]16.【病例摘要】患者男性，61歲。主訴：突發(fā)胸痛伴暈厥3h。病史：患者于2h前出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于來院途中發(fā)生暈厥，呼之不應(yīng)，來我院急診科就診，心電圖示：急性心肌梗死（下、后壁）、三度房室傳導(dǎo)阻滯，既往高血壓病史5年，血壓控制不佳，心絞痛病史3年，吸煙30余年，每天20支。查體：T36.7℃，P35次/分，R25次/分，BP90/63mmHg，神智欠清，呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。正確答案：詳見解析參考解析：【評分要點】1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①急性心肌梗死（下、后壁）。②心律失常（三度房室傳導(dǎo)阻滯）。（2）診斷依據(jù)①癥狀突發(fā)胸痛伴暈厥3h。②查體心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。③心電圖急性心肌梗死、下后壁三度房室傳導(dǎo)阻滯。2.鑒別診斷（5分）①生理性房室傳導(dǎo)阻滯。②病理性房室傳導(dǎo)阻滯。3.進一步檢查（4分）①心肌酶譜。②超聲心動圖。③化驗血常規(guī)、血脂、血糖、腎功等。④恢復(fù)期Holter檢查，冠狀動脈造影。4.治療原則（3分）①提高心室率。②人工臨時或永久心臟起搏器。③治療病因。[問答題]17.病例摘要：男性，68歲，發(fā)作性胸痛2年，雙下肢水腫伴氣短半年，喘憋1天。2年前患者勞累時突發(fā)胸痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為"急性前壁心肌梗死"住院保守治療2周。此后間斷發(fā)作胸痛，多與勞累、飽餐有關(guān)，休息5分鐘左右可自行緩解，未予藥物治療。半年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴乏力、氣短，夜尿2～3次，近期氣短逐漸加重，夜間時有不能平臥，1天前夜間突發(fā)喘憋，大汗，咳粉紅色泡沫痰?；疾∫詠砭瘛⑹秤芳?，無發(fā)熱及胸痛，睡眠差，尿量少，大便正常。既往否認糖尿病、高血壓病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無家族疾病史。吸煙史50年余，20支/日，不飲酒。查體：T36.2℃，P102次/分，R22次/分，BP140/75mmHg，神志清，半臥位，雙眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，頸靜脈無怒張，頸動脈未及血管雜音，雙肺呼吸音粗，雙肺聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率102次/分，律齊，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有輕壓痛，脾未及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢有可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb121g/L，WBC7.8×109/L，PLT190×109/L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖6.4mmol/L,ALB35.1g/L,Cr177mmol/L。正確答案：詳見解析參考解析：分析步驟：1.初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：心力衰竭，冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，心臟擴大。其診斷依據(jù)是：(1)心力衰竭1)左心衰竭：①勞力性呼吸困難，端坐呼吸及夜間陣發(fā)性呼吸困難；②咳嗽、咳粉紅色泡沫痰；③乏力、疲倦、頭暈、心慌；④肺部濕性啰音，心臟擴大，心率增快，舒張期奔馬律。2)右心衰竭：①消化道癥狀：食欲缺乏；②水腫，肝臟腫大，常伴壓痛，下肢水腫。(2)冠心?。孩傥鼰?；②有心肌梗死病史；③心臟擴大。2.鑒別診斷(1)支氣管哮喘：發(fā)作時雙肺可有典型的哮鳴音，無慢性氣管炎史。(2)心絞痛：一般不伴有心率增快，無奔馬律。(3)慢性肝病：無慢性肝病病史，白蛋白正常。3.進一步檢查(1)超聲心動圖，心電圖，了解心臟結(jié)構(gòu)及功能和心律失常。(2)床邊血流動力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)治療。(3)肝、腎功能檢查，電解質(zhì)，血脂。(4)胸部X片。(5)腹部B超