不穩(wěn)定型心絞痛的治療進展

不穩(wěn)定型心絞痛的治療進展

不穩(wěn)定型心絞痛（iup）也被稱為“增加性心絞痛”。臨床穩(wěn)定性主要取決于冠狀動脈局部病變本身的不穩(wěn)定性。它指的是前神經心絞痛患者，三個月內疼痛的發(fā)生率、程度和原因經常改變，進展性或恢復性。隨著全球老齡化的加劇,冠心病發(fā)病率也在逐年增加。不穩(wěn)定心絞痛的治療可有效提高患者的生存率和生活質量。新的治療目標是穩(wěn)定活動的斑塊,更為有效的抗血栓和抗血小板藥物,減少缺血及再灌注心肌損傷,阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展。一、不穩(wěn)定期心絞痛的分類、分類和風險分類1.分類(1)自發(fā)性心絞痛;(2)進展性心絞痛,包括初發(fā)性心絞痛和惡化型心絞痛;(3)梗死后心絞痛。2.靜脈和靜息藥的選擇不穩(wěn)定心絞痛按照接受治療情況分為3個亞組:(1)未經治療;(2)穩(wěn)定性心絞痛治療中;(3)抗心絞痛藥物最大投予中(包括硝酸甘油靜脈給藥)。1994年法國UAP診治研討會提出不穩(wěn)定心絞痛的分類法:(1)初發(fā)勞力型:近1個月內發(fā)作的勞力性心絞痛;(2)惡化勞力型:勞力型心絞痛在短期內發(fā)作頻繁,程度加重,并且硝酸甘油不易緩解;(3)靜息型:靜息時發(fā)作的心絞痛;(4)梗死后早期心絞痛:急性心肌梗死后1個月內出現的心絞痛;(5)變異性:多為休息時候發(fā)作,并有心電圖短暫性ST段抬高且非急性心肌梗死引起。3.靜息心絞痛組(1)低危險組:初發(fā)型,惡化型無靜息時發(fā)作,發(fā)作時ST段壓低≤1mm,持續(xù)20min,肌鈣蛋白T或I正常;(2)中危險組:(1)1個月內出項的靜息心絞痛,48h內無發(fā)作;(2)梗死后心絞痛。ST段壓低大于1mm,持續(xù)時間小于20min,肌鈣蛋白T或I正?；蜉p度升高;(3)高危險組:(1)48h內反復發(fā)作的靜息心絞痛;(2)梗死后心絞痛。發(fā)作時ST段壓低大于1mm,持續(xù)時間大于20min,肌鈣蛋白T或I升高。四、藥物治療1.其他抗劑治療血栓形成西醫(yī)藥物治療主要為:抗凝治療,如肝素、低分子肝素;抗血小板凝聚藥物,如阿司匹林、噻氯匹定,血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班等;調脂藥,如他汀類藥物,以降低血脂,防治血栓形成;降壓藥,如血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等;緩解疼痛類藥,硝酸脂類藥物,β-B,鈣拮抗劑(CCB)。meta分析表明該藥對長期轉歸無益,近來的資料提示短效的二氫吡啶類CCB可能有害,因此應審慎選擇長效或長半衰期的制劑。2.對uap治療的臨床療效(1)活血祛瘀藥物:梁泰紅和景素文將220例UAP患者分為兩組,各110例,均予西藥常規(guī)治療,治療組加用燈盞花素靜脈滴注,結果治療組優(yōu)于對照組(P<0.01),燈盞花具有活血化瘀,通絡止痛的療效。夏合中運用紅花黃色素治療不穩(wěn)定心絞痛患者31例,結果兩組患者治療后血漿中血小板α-顆粒膜蛋白(GMP-140)含量,組織型纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)活性均明顯降低,組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)活性明顯升高(P<0.05),紅花黃色注射液組降低GMP-140含量和升高PAI-1的幅度高于單純常規(guī)西藥治療組(P<0.05),該藥有效抑制血小板的活化,改善纖溶活性是治療UAP的機制之一。高曼妮將100例UAP患者隨機分為兩組,對照組予常規(guī)西藥治療,治療組在此基礎上加用脈血康膠囊治療,結果顯示治療組總有效率94%,對照組有效率64%(P<0.05)。心電圖ST段和血黏度改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。脈血康的主要成分是水蛭素,是目前已知最強的天然直接凝血酶特效抑制劑,可降低血液黏稠度,解除血管痙攣。李新柱脈血康膠囊加用常規(guī)西藥治療臨床觀察,治療組心絞痛改善,心電圖ST-T段改善明顯高于對照組,有統(tǒng)計學意義。姜蕾在常規(guī)西藥基礎上加用舒血寧注射液有效率為92%,對照組68%(P<0.05)。舒血寧注射液為銀杏葉提取物,銀杏的作用有補心養(yǎng)氣,健腦醒神?，F代醫(yī)學銀杏可降低紅細胞胞性延長紅細胞的壽命,減少血小板的聚集,擴張血管,增加冠脈的血流量,改善心肌的供血狀況。何巧平應用心可舒治療UAP患者,治療組在常規(guī)藥物上加用心可舒,結果治療組的方法能有效控制心絞痛的發(fā)作,減少心肌梗死的發(fā)生率。心可舒的主要組成藥物為丹參、葛根、木香、三七、山楂,其中三七和丹參有抑制凝血功能和促進纖溶系統(tǒng)的功能,可抑制血小板的黏附,血栓的形成。山楂、木香、葛根可降低血壓和血脂,此方可活血化瘀,改善微循環(huán),增加心肌的供血量。鄭大煒治療UAP患者,以常規(guī)治療基礎上加用血栓通注射液120mg滴注為治療組,并觀察用藥兩組前后心絞痛發(fā)作次數及心電圖的改善情況,治療組的各種觀察指標均優(yōu)于對照組。血栓通的藥物主要為三七的提取物,三七的中醫(yī)療效為活血化瘀血,強壯補虛。孫志鋒等在30例UAP患者常規(guī)治療上加用銀杏達莫注射液,結果為銀杏達莫注射液聯(lián)合西藥治療能有效減少UA的發(fā)作頻率及持續(xù)時間,療效優(yōu)于單純的西藥治療。(2)通脈止痛藥物:周小明等冠心爽合劑治療不穩(wěn)定心絞痛28例,結果治療組患者胸悶、胸痛、氣短、腰膝酸軟、頭暈耳鳴癥狀都有所緩解,治療后,血清超敏C反應蛋白治療組降低幅度更大(P<0.05),該藥的組成部分為三七、何首烏、瓜蔞、薤白,具有通陽化濁,滋腎活血的功效。王五保等應用可達靈片治療UAP患者42例,療效優(yōu)于常規(guī)治療組,可達靈片為中藥延胡索的生物堿提取物制劑,其中脫氫延胡索堿為代表的季胺類生物堿來擴張冠狀動脈,增加冠脈血流量,減慢心率,減少心肌耗氧量,達到止痛的作用。王新安在常規(guī)治療的基礎上加用苦碟子注射液20mL,療效觀察,全血黏度、纖維蛋白原、紅細胞壓積,治療前后均有統(tǒng)計學意義?？嗟铀幚硗茢嗑哂袛U冠、增加組織灌注、降低心肌耗氧量、且該藥緩解UA,防止病情進一步惡化,副作用較小。盧桂萍和錢婀娜麝香保心丸2丸加用常規(guī)西藥為治療組,日3次,服用1個療程15d,用藥后分別作心電圖、彩超,了解心功能,與對照組比較,治療組降血脂,改善心肌供血效果明顯。其作用機理為麝香提取物有擴血管、強心的作用;蘇合香脂、冰片可以減慢心率,解除冠脈的痙攣;人參皂苷可以抗氧化、降脂、加強心肌的收縮力;蟾蜍有強心作用。朱鵬程和程丑夫用隨機分組的方法,治療組舒冠滴丸與西藥聯(lián)合,比較兩組患者心電圖QT離散度(QTd)及校正后QT間期(QTcd)變化,結果治療組縮小程度更明顯,該藥可有效地防止UAP的心率失常。舒冠滴丸的主要組成藥物為冰片、鵝不食草、丁香、肉桂、紅參、白芥子、三七等。具有益氣溫陽、芳香通脈、豁痰化瘀的功效。徐敬在常規(guī)治療上加罌粟堿90~120mg·d-1,觀察患者心絞痛緩解的時間、血壓變化、及心肌酶、心率、肝腎功能等。并進行χ2檢驗,得出P<0.05。該藥治療UAP療效滿意,罌粟堿對血管,心腦或其他平滑肌有直接的非特異性松弛作用,其藥理介于嗎啡和可待因之間?？山档托募〉暮难趿?緩解冠狀動脈的痙攣,有效減輕疼痛。(3)益氣行血藥物:孫暉治療組予丹紅注射液聯(lián)合曲美他嗪治療UAP,結果兩組總膽固醇,高密度脂蛋白及甘油三脂水平均降低,高密度脂蛋白升高,但治療組更為明顯。丹紅注射液成分為紅花和丹參。丹參具有益氣扶正的作用、紅花活血行血化瘀,兩種相輔為用,祛邪而不傷正,共奏活血通絡、祛瘀生新之功。蔡小亮和吳云燕運用芪參膠囊合用西藥常規(guī)治療UAP患者30例,與單純常規(guī)西藥治療的對照組比較,結果兩組有效率治療組為93.3%,對照組為76.7%。兩組經檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。芪參膠囊為復方中藥制劑,由黃芪、水蛭、赤芍等組成,該方有益氣活血、化瘀止痛的作用。西醫(yī)機理推斷有擴冠、消除自由基,促進血管新生、增加冠狀動脈的血流量。葉燁等運用顏氏益心方并加用西藥常規(guī)治療UAP患者30例,比較兩組臨床療效和內皮素(ET)、降鈣基因相關肽(CGPR)的改善情況。結果血漿CGRP、ET改善情況均明顯優(yōu)于對照組。顏氏益心方組方為:黃芪30g,川芎10g,水蛭3g,丹參15g,降香10g,石菖蒲10g,枳殼10g,赤芍15g,黨參15g,法半夏15g,葛根10g,山楂15g,決明子15g,每日1劑,療程21d。UAP屬胸痹范疇,臨床表現為本虛標實,因心氣不足不能推動血液的運行,故氣滯血瘀,血脈弊阻不通,而出現胸部憋悶不適。該方是全國名老中醫(yī)顏德馨教授所得,方中藥物溫陽補氣,行血化瘀,通達心脈,療效顯著。五、藥物結合治療不穩(wěn)定心絞痛的治療,西藥治療方案已經成熟,并且療效確切。多項臨床觀察表明,辨證運用中藥湯劑或者中藥提取物并結合常規(guī)西藥治療,療效比單純的西藥治療效果明顯,且副作用較小。但中藥成分復雜,相互關系及藥理作用機制尚不明確;臨床觀察指標不完善,為臨床研究UAP的中西醫(yī)結合治療帶來了困難。為弘揚中醫(yī)學,應對不穩(wěn)定心絞痛的中西醫(yī)結合治療的作用和機制加大研究,微觀量化與宏觀辨證相結合,探索出一條新的UAP的治療道路。二、西醫(yī)的發(fā)病機制三、中醫(yī)的病因病機1.氣陰上證,當分上犯,則發(fā)胸徑(1)寒邪內侵:寒主收引,可抑遏陽氣,瘀滯血行,發(fā)為本病。素體陽虛,胸陽不足,陰寒之邪侵襲,寒凝氣滯,痹阻胸陽而成胸痹。《類證治裁·胸痹》曰:胸痹,胸中陽微不運,久則陰乘陽位,而為痹結也。(2)飲食不當:善食肥甘厚膩,久則傷及脾胃,運化失健,聚濕生痰,上犯心胸清曠之區(qū),致氣機不暢,心脈痹阻,而發(fā)胸痹。(3)情志失調:思則傷脾,脾運不健,津液不布,脾為生痰之源,遂聚為痰;怒則傷肝,肝失疏泄,肝郁氣滯,甚則氣郁化火,灼津成痰。氣滯或痰阻均可使血行失暢,脈絡不利,心脈痹阻,不通則痛,而發(fā)胸痹?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰:“總正七情之由作心痛,七情失調可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)心痛?！?4)年邁體虛:本病多見于老年人,年事已高,腎氣自半,精血漸衰,如腎陽虛衰,則不能鼓舞五臟之陽,可導致心氣不足或心陽不振,血脈失于溫運,痹阻不暢,以成胸痹,腎陰虧虛,則不能潤五臟之陰,心陰耗傷,心脈失于濡養(yǎng),而致胸痹。2.中醫(yī)病因病機轉化不穩(wěn)定型心絞痛屬中醫(yī)學的胸痹范疇,病位在心,病機為心脈痹阻,涉及肺、肝、脾、腎等臟。心主血脈,肺主治節(jié),兩者相互協(xié)調,氣血方可運行通暢,心病不能推動血脈,肺病治節(jié)失調,則血行瘀滯;肝疏泄失職,氣滯血瘀;脾失健運,聚生痰源,氣血之本虧耗;腎陰陽失調,君火失用,均可致心脈痹阻而發(fā)胸痹。胸痹的病機轉化可因實改虛,也可因虛變實,其臨床表現為本虛標實,虛實夾雜,本虛有氣虛,氣陰兩虛,及陽氣虛衰;標實有血瘀,痰濁,寒凝,氣滯,且可相兼為病,如寒凝氣滯,氣滯血瘀,痰瘀交阻等。1.uap患者有左干法血管雙支病變的程度,易受左干警血管雙支病變的患者,一般單支病變、雙支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、三支病變、前卡爾各患者僅有左約血管的狹窄,其患者僅有左巖血管的病變過程,一個是輕中度狹窄,則有左巖血管的病變或雙支病變、雙支病變、雙支病變、三支病變、雙支病變、前左干血管自變體的病變過程,其與前代患者所見表1臨床資料見表2。據表1,2表2,患者有左約血管的狹窄,有左約血管自變偏從左巖血管的病變組合,一般單支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、雙支病變、前左約血管自變偏變過濾線。據左巖血管自變量,則左約血管自變量表2,則左約血管自變式左干法血管的狹窄,則左約血管自變式左干法血管的病變uapUAP患者之間其冠脈的病變程度的差異也很大,輕者可無明顯的狹窄,重者可有左主干血管的病變,也可是單支病變,雙支病變或三支病