鼻腔鼻竇腫瘤課件

鼻腔鼻竇腫瘤

鼻的毗鄰關(guān)系顱底眼眶口腔鼻的支架骨:鼻骨上頜骨額突額骨鼻突軟骨:大翼軟骨鼻外側(cè)軟骨鼻腔（nasalcavity)鼻前庭:固有鼻腔:內(nèi)側(cè)壁(鼻中隔septumofnasal)

方形軟骨、篩骨垂直板、犁骨外側(cè)壁：鼻甲(turbinate)上鼻甲中鼻甲下鼻甲鼻道(meatus)上鼻道中鼻道下鼻道蝶篩隱窩嗅裂總鼻道頂壁：鼻骨、額骨鼻突；蝶竇前壁；篩骨水平板底壁：上頜骨腭突（3/4)、腭骨水平部（1/4)后鼻孔：蝶骨體、蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板、腭骨水平部后緣、犁骨后緣下鼻甲：最大的鼻甲；后端距咽鼓管口僅1.5cm。下鼻道：鼻淚管開口；外側(cè)壁薄易穿刺。中鼻甲：前部附著于前顱底骨，后部呈冠狀位，向外附著于紙板，將篩竇分為前組和后組；后上方為蝶腭孔，為蝶腭神經(jīng)及血管出入處中鼻道：鉤突、篩泡，半月裂、篩漏斗，前組篩竇開口處。上鼻甲：前鼻鏡下看不見。上鼻道：后組篩竇開口。蝶篩隱窩：上鼻甲后上方。竇口鼻道復(fù)合體：以篩漏斗為中心的附近區(qū)域，包括中鼻甲、鉤突、篩泡、半月裂、篩漏斗、前組鼻竇的自然開口。是FESS手術(shù)的理論基礎(chǔ)。鼻腔神經(jīng)嗅神經(jīng)：嗅區(qū)粘膜嗅細(xì)胞—嗅絲—繡球—嗅中樞感覺神經(jīng)：眼神經(jīng)—篩前、篩后上頜神經(jīng)—蝶腭神經(jīng)節(jié)－蝶腭神經(jīng)－鼻后上外側(cè)支、鼻后上內(nèi)側(cè)支（鼻睫神經(jīng)）植物神經(jīng)：副交感N—巖淺大N交感N—巖深N翼管N鼻旁竇paranasalsinuses是鼻腔周圍顱骨內(nèi)一些開口于鼻腔的含氣空腔，共4對(duì)，即上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇。

鼻竇(nasalsinus)

額竇上頜竇篩竇(前組、后組）蝶竇中鼻道上鼻道蝶篩隱窩上頜竇(Maxillarysinus)上壁：眶下壁下壁：牙槽突5、6、7牙內(nèi)側(cè)壁：鼻腔外側(cè)壁；竇口前壁：面壁后壁：與翼腭窩及顳下窩毗鄰，近翼內(nèi)肌。篩竇(Ethmoidsinus)外壁：眶內(nèi)壁頂壁：與篩板相連接中鼻甲基板：分隔前、后篩竇額竇(Frontalsinus)位于篩竇前上方，額骨內(nèi)外板之間，左右各一。竇的大小及形狀極不一致，但基本上為一三角錐體形?？舻膬?nèi)上角為額竇底部，骨質(zhì)最薄，急性額竇炎，此處壓痛明顯。額竇向下開口于篩漏斗。

前（外）壁：堅(jiān)厚，含骨髓.后（內(nèi)）壁：與顱前窩毗鄰，存在骨裂隙.底壁：眶鼎內(nèi)上角蝶竇(SphenoidSinus)位于蝶骨體內(nèi)，左右各一，均各通過其前壁的孔開口于蝶篩隱窩外側(cè)壁：頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)頂壁：蝶鞍底部，承托垂體后壁：斜坡前壁：開口鼻和鼻竇惡性腫瘤⒈上皮性惡性腫瘤50～60%起源于上頜竇，15～30%起源于鼻腔，10～25%發(fā)生于篩竇，額竇、蝶竇少見,

以鱗癌常見，其次為腺癌、腺樣囊腺癌，未分化癌⒉非上皮惡性腫瘤包括嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤、淋巴瘤第七節(jié)上頜竇癌一、解剖學(xué)

上頜竇位于上頜骨體內(nèi)，與篩竇、眼眶、顱底、鼻咽及口腔毗鄰，呈錐體形，其基底位于內(nèi)側(cè)，頂尖突向顴骨，后上直達(dá)眼眶底的尖端及翼腭裂。

上頜竇

maxillarysinus

上頷竇是鼻旁竇中之最大的一個(gè)，凡占整個(gè)上頜骨的體部，其形狀與上頜體部外形相符，容積平均為14.69ml。上頜竇一般可分為前、后、內(nèi)側(cè)、上、底5個(gè)壁（上前內(nèi)外）。前壁向內(nèi)略凹陷，即上頜骨體前面的尖牙窩。此處骨質(zhì)較薄，上頜竇手術(shù)常經(jīng)此處鑿入。后壁較厚，與翼腭窩毗鄰。內(nèi)側(cè)壁即鼻腔之外側(cè)壁，相當(dāng)于中鼻道和下鼻道的大部分。此壁有上頜竇回，開口于中鼻道。上頜竇口的形狀與大小不一，多呈橢圓形裂縫，少數(shù)為圓形或腎形，其直徑約3mm，此壁在下鼻甲附著處下方的骨質(zhì)最薄，是上頜竇穿刺的進(jìn)針位置。上壁為眶的下壁。上頜竇的底即上頜骨的牙槽突，常低于鼻腔的底部，此壁與上頜第2前磨牙及第1、第2磨牙的根部十分鄰近，僅有一層菲薄的骨質(zhì)相隔，甚至牙根直接埋藏于上頜竇粘膜的深面，故磨牙根的感染極易侵入竇內(nèi)。病理上頜竇癌以鱗狀上皮癌為最常見，約占60％，還可見腺癌、惡性腺樣上皮癌、未分化癌以及淋巴肉瘤、骨肉瘤和軟骨肉瘤。腫瘤早期沿竇內(nèi)粘膜生長，繼而破壞骨壁擴(kuò)展至竇外，多發(fā)生于上頜竇之下半部(約占2／3)。本病較少且較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移，一般多在嚴(yán)重累及竇外組織后發(fā)生。

臨床表現(xiàn)----(一)癥狀(1)鼻涕：異常滲出液，約占50％，常出現(xiàn)于早期，以血性滲出液多見，少數(shù)并有惡臭味。(2)鼻塞：多數(shù)為鼻側(cè)壁受壓所致，少數(shù)見于瘤組織侵入鼻腔而致。(3)疼痛：常被誤診為三叉神經(jīng)痛，此疼痛為上齒槽神經(jīng)受壓所致，為上頜竇癌的早期癥狀之一。以牙痛為多，另外還表現(xiàn)在頭痛、面頜部痛及鼻痛等。若上部病變亦可出現(xiàn)眼痛或眼眶痛。(4)面部腫脹：為累及面部軟組織所致，出現(xiàn)較晚臨床表現(xiàn)----(一)癥狀(5)眼球移位：為腫瘤累及眼眶時(shí)，可壓迫眼球向上移位或突眼，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)受限，復(fù)視。(6)感覺減退：壓迫或累及眼下神經(jīng)所致，有時(shí)可出現(xiàn)較早。(7)開口困難：向后方擴(kuò)展累及翼肌所致。(8)上牙松動(dòng)或脫落：向下破壞上牙槽突所致，病變晚期可出現(xiàn)聽力下降或耳鳴。

臨床表現(xiàn)----(二)體征(1)上頜腫塊：為本病主要體征，多出現(xiàn)于尖牙窩上方，邊界不清的隆起，質(zhì)韌、固定、有壓痛。早期鼻腔粘膜完好，偶可見血性分泌物，晚期出現(xiàn)粘膜破壞或突人鼻腔而出現(xiàn)鼻塞。若累及眼眶可出現(xiàn)眼球移位、運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、球結(jié)膜水腫。(2)頸部淋巴結(jié)腫大:多為頜下淋巴結(jié)或上頸淋巴結(jié)腫大。輔助檢查

(一)常規(guī)X線檢查(二)CT

可以精確地描繪出正常和異常的解剖關(guān)系?？梢燥@示出一般x線投影難以發(fā)現(xiàn)的上頜竇后壁骨質(zhì)破壞和累及范圍，還能確定病變與周圍的關(guān)系，為治療計(jì)劃提供有價(jià)值的參考資料。(三)活組織病理檢查

上頜竇穿刺細(xì)胞學(xué)檢查最為簡單實(shí)用，或采用齒齦頰溝穿刺吸取。

鼻竇CT正常解剖（圖）上頜竇癌CT表現(xiàn)上頜竇內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，平掃等密度，其內(nèi)密度不均，邊緣模糊，腫塊中有時(shí)見殘存骨片90%以上病人有不同程度骨質(zhì)破壞腫瘤向周圍浸潤，表現(xiàn)局限或廣泛骨質(zhì)破壞和軟組織腫塊上頜竇癌向內(nèi)破壞內(nèi)側(cè)壁并伴鼻腔外側(cè)壁腫塊；如上頜竇后壁脂肪墊消失，提示腫瘤侵入顳下窩或翼腭窩。

右上頜竇鱗癌（圖）右上頜竇腺樣囊性癌（圖）上頜竇癌CT病例惡性-上頜竇癌表現(xiàn)

診斷晚期上頜竇癌診斷無困難。早期患者，凡是遇到原因不明的上牙痛、鼻塞、粘膜滲液增多、間斷性鼻腔血性滲出物以及張口困難，經(jīng)對(duì)癥治療無效時(shí)，尤其>40歲的患者均應(yīng)行上頜竇的x線、CT檢查以及上頜竇穿刺活檢以排除本病。TNM分期T1腫瘤局限在竇壁黏膜，沒有骨質(zhì)侵蝕或破壞。T2腫瘤引起骨質(zhì)侵蝕或破壞，除了上頜竇后壁外，包括侵犯至硬腭和/或中鼻道。T3腫瘤侵犯如下任何部位：上頜竇后壁骨質(zhì)，皮下組織，面頰皮膚，眼眶底壁或中部，額下窩，翼突及其顎部，篩竇。T4腫瘤侵犯眼窩內(nèi)容物、而且超出底壁或中部包括眼尖和/或如下任何部位：篩板，顱底，鼻咽，蝶竇，額竇。NX不能估定區(qū)域淋巴結(jié)。NO無區(qū)域淋巴結(jié)。N1單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線≤3cm。N2單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＞3cm或＜6cm；或同側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)，最大徑線≯6cm；或雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)，最大徑線≯6cm。N2a單一同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＞3cm，但＜6cm。N2b多個(gè)同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線＜6CM。N2c雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑線≯6cm。N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大徑線＞6cm。注：中線淋巴結(jié)為同側(cè)淋巴結(jié)

0期TisNOMOⅠ期T1NOMOⅡ期T2NOMOⅢ期T1N1MO

T2N1MO

T3NO，N1MOⅣ期AT4NO，N1MOⅣ期B任何TN2MO

任何TN3MOⅣ期C任何T任何NM1

鑒別診斷(1)上齦癌：早期癥狀為齦粘膜病變，短期內(nèi)破潰并形成外突腫塊、病理為高分化鱗癌，影像學(xué)可以協(xié)助診斷。(2)篩竇癌：大部分病人有內(nèi)眥部腫脹，鼻塞少見，常破壞眼眶內(nèi)壁，眼球外突X線、CT示篩竇骨質(zhì)破壞較嚴(yán)重。(3)良性瘤：較常見的造釉細(xì)胞瘤及骨化纖維瘤。病程長，無明顯不適，x線示膨脹性生長，病理可明確診斷。治療原則上頜竇痛的治療主要有手術(shù)、放射及綜合治療，介入化療也越來越被人們所重視。無論采取哪一種單純治療，療效都不十分滿意。因此，各種治療手段的聯(lián)合，是目前治療的主要途徑。術(shù)前放療與手術(shù)的結(jié)合在臨床上被廣泛采用。

放射治療

1．術(shù)前放療術(shù)前放疔主要目的是使腫瘤縮小，便于完全切除，所以照射野要大于腫瘤灶，殺滅手術(shù)邊緣以外的腫瘤細(xì)胞，要求劑量要超過40Gy，如果后壁有破壞，要使用側(cè)野使其后壁劑量至少要達(dá)到60GY。

2．術(shù)后放療對(duì)于術(shù)后患者，要根據(jù)手術(shù)者和病理提供的情況重點(diǎn)照射腫瘤殘留區(qū)域，照射野要控制不宜過大，總量要達(dá)到70--90Gy。3．單純放療

各種原因不宜手術(shù)的病人，以及病理上分化差的上頜竇癌病人可使用單純放療，照射野開始要大，對(duì)于已侵及上頜骨內(nèi)壁的，照射野要包括篩竇。如果眼眶無破壞，照射野上緣平眼裂，如有破壞，則包括全眼眶至眼眶以上，當(dāng)腫瘤組織劑量達(dá)到40Gy時(shí)應(yīng)酌情縮小照射野，再把劑量增加到70Gy以上.上頜竇癌靶區(qū)劑量布野第八節(jié)鼻腔篩竇癌概述在鼻竇惡性腫瘤中，篩竇惡性腫瘤的發(fā)生率次于上頜竇惡性腫瘤，約占5％左右，男性多于女性，好發(fā)年齡為40一60歲。早期病變單純放療與手術(shù)治療效果相似，中晚期病變以綜合治療為佳。放療與手術(shù)的結(jié)合，對(duì)提高治愈率有意義，此病預(yù)后較好，5年存活率為20％--25％。篩竇(Ethmoidsinus)外壁：眶內(nèi)壁頂壁：與篩板相連接中鼻甲基板：分隔前、后篩竇病理鼻腔篩竇癌中以鱗癌為最多見，腺癌和腺樣囊性癌也有一定比例。其他各種肉瘤、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤、黑色素瘤等也有散在出現(xiàn)。由于篩竇體積有限，一旦發(fā)生腫瘤，早期就有骨壁破壞而侵犯相鄰組織。一般多向鼻腔或眼眶擴(kuò)散，阻塞中鼻道或壓迫眼球移位。病變也可以累及上頜竇或蝶竇，晚期可造成視力減退、失明或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

篩竇中的鱗癌可以出現(xiàn)頜下區(qū)淋巴結(jié)擴(kuò)散，腺樣囊性癌則多發(fā)生血性轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)(1)鼻部癥狀：患者可以出現(xiàn)耳塞、涕中帶血，早期可誤診為鼻息肉，可有膿涕與嗅覺減退。(2)眼部癥狀：篩竇與眼部的特殊關(guān)系，眼部癥狀較多，如突眼、濫淚、復(fù)視、視力減退、眼球活動(dòng)障礙等，特別早期以眼部癥狀就診者，應(yīng)仔細(xì)檢查以免誤診。(3)頭部癥狀：頭痛在臨床上多見，出現(xiàn)也較早，若侵入顱底、顱內(nèi)，頭痛將持續(xù)且劇烈。(4)顱神經(jīng)：因篩竇頂部僅靠菲薄而布滿篩孔的骨板與顱內(nèi)相隔，篩竇病變易侵及前組顱神經(jīng)，出現(xiàn)前組顱神經(jīng)麻痹癥狀。I～Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)均有可能出現(xiàn)損害。(5)頸部：易發(fā)生頜下區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，偶可見耳前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(6)晚期病人可有貧血、衰弱、體重下降或惡液質(zhì)，同時(shí)還會(huì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

診斷根據(jù)病史、體征、?？茩z查，以及影像學(xué)(x線平片、斷層片、CT、MR)可以對(duì)此病做出診斷，最后明確診斷仍需根據(jù)病理檢查。

篩竇癌T分期T1腫瘤局限在篩竇內(nèi)，無骨質(zhì)破壞。T2腫瘤擴(kuò)展到鼻腔。T3腫瘤擴(kuò)展到眼眶前部和/或上頜竇。T4腫瘤擴(kuò)展到顱內(nèi)，眼眶內(nèi)擴(kuò)展包括眶尖，累及蝶骨和/或額竇和/或鼻部皮膚。治療原則（一）綜合治療原則（二）放射治療原則（一）綜合治療原則鼻腔惡性腫瘤，未分化癌、低分化癌以根治性放療為主，腫物殘留予以手術(shù)救援。高分化癌采用夾心療法（放療+手術(shù)+術(shù)后視切緣有無殘留酌加放療）。黑色素瘤以手術(shù)+免疫治療為主，殘留者補(bǔ)加放、化療。上頜竇之鱗癌先放療后手術(shù)；腺癌先手術(shù)后放療。篩竇癌治療原則與鼻腔癌同。晚期患者。姑息放療/手術(shù)后應(yīng)予以化療。

（二）放射治療原則

1．原發(fā)灶照射原則：（l）根治性放療：適用于鼻腔癌（篩竇）未分化癌及低分化癌T1-2者；（2）術(shù)前放療：適用于鼻腔癌（篩竇）高分化癌及上頜鱗癌；（3）術(shù)后放療：適用于鼻腔、副鼻竇（腺）癌術(shù)后殘留者；（4）姑息性放療：適用于晚期病例，不能手術(shù)及根治性放療者；以及用于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移止痛等。（5）放療前處理原則：上頜竇惡性腫瘤放療前應(yīng)予開窗引流。2．頸部照射原則：頸部淋巴結(jié)陰性者，不作預(yù)防照射。上頸淋巴結(jié)陽性者，行上半頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；全頸淋巴結(jié)陽性者，行頸清掃術(shù)，術(shù)后輔以化療。清掃術(shù)后有殘留，才予以殘留區(qū)域術(shù)后放療。常規(guī)放射治療方案（一）鼻腔（篩竇）惡性腫瘤設(shè)野原則1．面前矩形野：上界：眉弓連線下界：平硬腭水平外側(cè)：鼻翼緣內(nèi)側(cè)：過中線1～2cm

本設(shè)野適于一側(cè)鼻腔、篩竇受侵犯而未波及上頜竇的病人。照射范圍包括同側(cè)鼻腔及篩竇。2．面前“L”形野：上界：眉弓連線下界：平硬腭水平或上腭槽骨外側(cè)：內(nèi)外眥連線中點(diǎn)或外眥水平；內(nèi)側(cè):過中線1-2cm本設(shè)野適于侵及同側(cè)上頜竇時(shí)用。照射范圍包括鼻腔及同側(cè)上頜竇受侵部位。照射時(shí)注意保護(hù)晶體?！飺跹墼瓌t：用直徑1cm鉛柱擋晶體或依據(jù)病灶侵犯情況制低熔點(diǎn)鉛擋塊保護(hù)眼睛。3面前品字形野（凸形野）：參照“

L”形野，取消內(nèi)側(cè)界，雙側(cè)均到外側(cè)界。本設(shè)野適于腫物侵及雙側(cè)上頜竇的病人。照射范圍包括鼻腔、篩竇、雙側(cè)上頜竇受侵部位。4．面前方形野：上、下界：同前；內(nèi)界：對(duì)側(cè)內(nèi)眈；外界：上頷竇外緣。本設(shè)野適用于腫物位于篩竇后組，侵及一側(cè)或雙側(cè)篩竇（對(duì)側(cè)未侵及眼眶），同側(cè)眼眶及球后，有突眼的病人。加楔形濾過板的雙額側(cè)矩形野：適用于病變靠后、侵及眶后、上頜竇后壁下頜關(guān)節(jié)區(qū)以及為提高后組篩竇劑量而用，為使劑量均勻故用楔形濾過板。鼻前電子線野：鼻腔腫瘤位置靠近前庭，常規(guī)設(shè)野照射后補(bǔ)量用。應(yīng)在TPS設(shè)計(jì)下輔加。垂直或成角交叉照射。（二）照射方式：以前野為主，先照前野，一周后改為輪照。（三）劑量比例：鼻前野：病側(cè)野：健側(cè)野=4:l:l（病灶居中）3:2:1（病灶偏心）（五）照射體位及固定：仰臥水平位，面罩固定。（六）放射源：直線加速器6～8MV高能X線及/或6～12MeVβ線、60COγ線。（七）時(shí)間劑量分割1．根治性：低分化、未分化癌總量66～70Gy/33～35次/6～7周黑色素瘤5Gy/次，2次/周，50Gy/5周．2．術(shù)前照射：腫瘤量40～50Gy/20～25次/4～5周3．術(shù)后照射：腫瘤量60～70Gy/30～35次/6～7周。己行術(shù)前放療者縮野追量至根治量。4．姑息放療：腫瘤量50Gy/25次/5周，姑息效果好者可照射至根治量

五、隨訪要求

1．時(shí)間：治療后頭3個(gè)月，每月一次，后改為每3個(gè)月1次。l年后每半年一次，3年后一年一次。2．內(nèi)容：(1)原發(fā)灶及/或