病理生理學(xué)課件

疾病概論

introductiontothedisease一、健康與疾病的概念健康(health)：不僅沒(méi)有疾病，而且要有健全的身心狀態(tài)及適應(yīng)能力。指示:

刪除樣本文檔圖標(biāo),并替換為工作文檔圖標(biāo)，如下:在Word中創(chuàng)建文檔.返回PowerPoint在“插入”菜單中選擇“對(duì)象...”單擊“從文件創(chuàng)建”定位“文件”框中的文件名確認(rèn)選中“顯示為圖標(biāo)”。單擊“確定”選擇圖標(biāo)從“幻燈片放映”菜單中選擇“動(dòng)作設(shè)置”單擊“對(duì)象動(dòng)作”，并選擇“編輯”單擊“確定”疾病(disease)：機(jī)體在一定條件下，受某些特定因素的損害作用,因機(jī)體自穩(wěn)調(diào)節(jié)紊亂，而發(fā)生的異常生命活動(dòng)的過(guò)程。亞健康(sub-health):存在于健康（第一狀態(tài)）和疾病（第二狀態(tài)）之間的狀態(tài)(第三狀態(tài))，又稱(chēng)為次健康。它至少包含3個(gè)相區(qū)別而延續(xù)的過(guò)程：心身輕度失調(diào)狀態(tài)潛臨床狀態(tài)前臨床狀態(tài)二、病因?qū)W病因?qū)W（etiology）是研究疾病發(fā)生原因和條件的科學(xué)。指示:

刪除樣本文檔圖標(biāo),并替換為工作文檔圖標(biāo)，如下:在Word中創(chuàng)建文檔.返回PowerPoint在“插入”菜單中選擇“對(duì)象...”單擊“從文件創(chuàng)建”定位“文件”框中的文件名確認(rèn)選中“顯示為圖標(biāo)”。單擊“確定”選擇圖標(biāo)從“幻燈片放映”菜單中選擇“動(dòng)作設(shè)置”單擊“對(duì)象動(dòng)作”，并選擇“編輯”單擊“確定”（一）原因引起某種疾病不可缺少的特異性因素。例：結(jié)核病——結(jié)核桿菌種類(lèi)：生物性因素理化性因素營(yíng)養(yǎng)性因素遺傳性因素先天性因素免疫性因素心理、社會(huì)因素和生活方式（二）條件在病因作用于機(jī)體的前提下，促使疾病發(fā)生發(fā)展的非特異性因素。例：結(jié)核桿菌（病因）營(yíng)養(yǎng)不良（條件）結(jié)核病誘因：即促使某一疾病發(fā)生發(fā)展的因素，屬于條件范圍。三、發(fā)病學(xué)研究疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的一般規(guī)律和共同機(jī)制指示:

刪除樣本文檔圖標(biāo),并替換為工作文檔圖標(biāo)，如下:在Word中創(chuàng)建文檔.返回PowerPoint在“插入”菜單中選擇“對(duì)象...”單擊“從文件創(chuàng)建”定位“文件”框中的文件名確認(rèn)選中“顯示為圖標(biāo)”。單擊“確定”選擇圖標(biāo)從“幻燈片放映”菜單中選擇“動(dòng)作設(shè)置”單擊“對(duì)象動(dòng)作”，并選擇“編輯”單擊“確定”（一）疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律1.損傷與抗損傷2.因果交替3.局部和整體損傷與抗損傷病因損傷抗損傷反應(yīng)（代償反應(yīng)）外傷組織破壞交感神經(jīng)興奮血管收縮血管破裂出血心功能加強(qiáng)組織缺氧凝血功能啟動(dòng)血液凝固止血

指示:

刪除樣本文檔圖標(biāo),并替換為工作文檔圖標(biāo)，如下:在Word中創(chuàng)建文檔.返回PowerPoint在“插入”菜單中選擇“對(duì)象...”單擊“從文件創(chuàng)建”定位“文件”框中的文件名確認(rèn)選中“顯示為圖標(biāo)”。單擊“確定”選擇圖標(biāo)從“幻燈片放映”菜單中選擇“動(dòng)作設(shè)置”單擊“對(duì)象動(dòng)作”，并選擇“編輯”單擊“確定”嚴(yán)重失血缺氧休克多器官功能衰竭損傷與抗損傷在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。過(guò)強(qiáng)因果交替病因損傷性反應(yīng)抗損傷反應(yīng)結(jié)果外傷血管破裂CO交感神經(jīng)興奮小血管收縮大出血BP兒茶酚胺BP

組織進(jìn)一步缺氧酸中毒血管麻痹擴(kuò)張血管通透性增加血液外滲BP血容量CO組織缺氧原因結(jié)果局部和整體局部（咳嗽、咯血）肺部病灶：縮小痊愈擴(kuò)大擴(kuò)散整體（發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、血沉加快）機(jī)體抵抗力↑機(jī)體抵抗力↓（二）共同機(jī)制1.神經(jīng)機(jī)制：如驚恐、緊張交感神經(jīng)興奮心率加快、血壓上升高血壓病。2.體液機(jī)制：如嚴(yán)重腹瀉體液量休克。激素分泌異常內(nèi)分泌疾病。3.細(xì)胞分子機(jī)制：①細(xì)胞機(jī)制：如嚴(yán)重缺血缺氧細(xì)胞壞死、凋亡器官功能障礙；②分子機(jī)制：如蠶豆病血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)異常溶血。四、疾病的經(jīng)過(guò)與轉(zhuǎn)歸疾病的經(jīng)過(guò)潛伏期前驅(qū)期臨床癥狀明顯期轉(zhuǎn)歸期疾病的轉(zhuǎn)歸康復(fù)死亡康復(fù)完全康復(fù)：即病因消除，癥狀消失，受損組、織細(xì)胞的功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)完全恢復(fù)正常。不完全康復(fù)：即病理?yè)p害得到控制，主要癥狀消失，但機(jī)體仍遺留不同程度的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化和功能、代謝障礙，只有通過(guò)代償功能才能維持相對(duì)正常的生命活動(dòng)。腦死亡（braindeath）即機(jī)體作為一個(gè)整體功能的永久停止，包括大腦皮層功能和腦干功能的喪失。判斷腦死亡的依據(jù)：

自主呼吸停止；不可逆昏迷；顱神經(jīng)反射消失；瞳孔散大或固定；腦電波消失，呈平直線(xiàn)；腦血液循環(huán)完全停止。一、水、鈉代謝障礙(一)正常水、鈉代謝(二)水鈉代謝障礙的分類(lèi)(三)低鈉血癥(四)高鈉血癥(五)細(xì)胞外液容量不足(六)水腫（一）正常水鈉代謝體液的含量和分布體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓水、電解質(zhì)的平衡與調(diào)節(jié)體液含量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人體液含量占體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓決定水通過(guò)生物膜(半透膜-細(xì)胞膜、血管內(nèi)皮)擴(kuò)散(滲透)程度.取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目正常血漿滲透壓＝陽(yáng)離子(151)＋陰離子(139)＋非電解質(zhì)(10)＝300mmol/L(280～310mmol/L)滲透作用示意圖H2OH2OH2OH2ONa+H2OH2ONa+Na+Na+水的平衡飲水1000～1300食物700～900代謝水300尿1000～1500肺350皮膚500腸的來(lái)源水的去路單位:mL水的生理功能調(diào)節(jié)體溫2.促進(jìn)物質(zhì)代謝3.潤(rùn)滑作用4.其他：與蛋白質(zhì)、粘多糖和磷脂結(jié)合發(fā)揮

生理功能電解質(zhì)的生理功能1.參與新陳代謝2.維持體液滲透壓和酸堿平衡3.維持神經(jīng)肌肉靜息電位和形成動(dòng)作電位水與電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)下丘腦神經(jīng)垂體細(xì)胞外液滲透壓增高血管緊張素II增加疼痛、情緒緊張滲透壓感受器容量感受器細(xì)胞外液滲透壓降低血容量增加動(dòng)脈血壓升高頸動(dòng)脈竇壓力感受器ADH腎小管H2O抗利尿素的調(diào)節(jié)示意圖+++---腎近球細(xì)胞循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓下降致密斑鈉負(fù)荷減少交感神經(jīng)興奮腎素血管緊張素原血管緊張素II血管收縮腎上腺醛固酮腎小管Na+H2O重吸收循環(huán)血量增加+血管緊張素IACE-醛固酮分泌調(diào)節(jié)示意圖（二）水鈉代謝紊亂的分類(lèi)1.低鈉血癥低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥等容量性低鈉血癥2.高鈉血癥低容量性高鈉血癥高容量性高鈉血癥等容量性高鈉血癥3.細(xì)胞外液容量不足4.細(xì)胞外液容量過(guò)多（水腫）

（三）低鈉血癥（hyponatremia）1.低容量性低鈉血癥——低滲性脫水（hypovolemichyponatremia）(hypotonidehydration)特點(diǎn)：失Na+大于失水，血清Na+濃度小于130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有細(xì)胞外液量的減少。經(jīng)腎丟失腎外丟失利尿劑腎上腺皮質(zhì)功能不全腎臟疾病腎小管酸中毒腎臟重吸收H2O、Na+減少消化道失液第三間隙積液經(jīng)皮膚失液含大量H2O、Na+的液體喪失（1）病因:低滲性脫水細(xì)胞外液容量細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞外液移向細(xì)胞內(nèi)（細(xì)胞水腫）組織間液脫水征血容量休克少尿抑制滲透壓感受器ADH腎小管重吸收水無(wú)口渴多尿，低比重尿（2）發(fā)病機(jī)制:（3）對(duì)機(jī)體的影響體液量滲透壓血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液減少易發(fā)生休克明顯失水體征無(wú)口渴感ADH分泌減少多尿低比重尿（4）防治原則1）防治原發(fā)病2）合理補(bǔ)液原則上補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)可適量補(bǔ)充高滲鹽水（先鹽后糖）3）處理休克等并發(fā)癥2.高容量性低鈉血癥——水中毒（hypervolemichyponatremia）（waterintoxication）

特點(diǎn)：過(guò)多的低滲性液體在體內(nèi)潴留造成。細(xì)胞內(nèi)外液容量均增多，血Na+〈130mmol/L，血漿滲透壓〈280mmol/L。原因和機(jī)制:對(duì)機(jī)體的影響:水?dāng)z入過(guò)多水排出減少血液稀釋細(xì)胞內(nèi)水腫CNS癥狀尿鈉減少尿比重降低急性腎衰竭而又輸液不當(dāng)水中毒防治原則

1.防治原發(fā)病

2.限制或停止水分?jǐn)z入，嚴(yán)重者輸入高滲鹽水及使用利尿劑。(四)高鈉血癥（hypernatremia）低容量性高鈉血癥——高滲性脫水（hypovolemichypernatremia）(hypertonicdehydration)特點(diǎn)：失水多于失Na+，血清Na+

大于150mmol/L，血漿滲透壓大于310mmol/L，細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。（1）水的攝入不足水源斷絕不能喝水（2）水的丟失過(guò)多呼吸道不顯性蒸發(fā)皮膚大量排汗腎臟失水胃腸道丟失1.原因高滲性脫水細(xì)胞外液滲透壓細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外細(xì)胞脫水刺激滲透壓感受器ADH腎小管重吸收水少尿，尿比重增高口渴2.發(fā)病機(jī)制3.對(duì)機(jī)體的影響組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液體液量滲透壓血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液ADH分泌增加尿量減少，比重高細(xì)胞內(nèi)液明顯減少細(xì)胞脫水、皺縮，脫水熱腦細(xì)胞脫水使中樞功能障礙腦血管破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血血液濃縮醛固酮分泌增加，尿量減少，尿鈉減少口渴細(xì)胞外液減少,早期無(wú)休克4.防治原則（1）防治原發(fā)??；（2）補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

(先糖后鹽)。（五）細(xì)胞外液容量不足—等滲性脫水

（extracellularfluidvolumedeficit）特點(diǎn)：體液中的鈉與水按血漿中的比例丟失。血鈉濃度（130～150mmol/L）及血漿滲透壓（280～310mmol/L）在正常范圍內(nèi)。細(xì)胞外液容量減少。病因和機(jī)制：經(jīng)腎丟失腎外丟失急性腎衰多尿期嘔吐、腹瀉慢性腎小管損害大量胸、腹水大面積燒傷對(duì)機(jī)體影響等滲性失水嚴(yán)重時(shí)脫水征休克防治原則1.防治原發(fā)病2.合理輸液。輕者口服等滲鹽水；重者以靜滴生理鹽水為主，適量輸以5%~10%的葡萄糖液(先鹽后糖)3.處理休克等并發(fā)癥。三種類(lèi)型脫水的比較高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水原因飲水不足或失體液?jiǎn)适H補(bǔ)水鈉水等比例喪失水過(guò)多細(xì)胞外液升高降低正常滲透壓失水部位細(xì)胞內(nèi)液為主細(xì)胞外液為主細(xì)胞內(nèi)外液均喪失主要表現(xiàn)口渴、尿少、無(wú)口渴、尿量正口渴、尿少、血壓血壓正常常（晚期減少）、

降低

血壓降低補(bǔ)液原則先糖后鹽先鹽后糖先鹽后糖

(六)水腫（edema）1.概念體液在組織間隙或體腔積聚過(guò)多積水：體液在體腔的聚集。2.發(fā)病機(jī)制正常組織液形成的過(guò)程及有關(guān)因素血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)血管內(nèi)外液體交換示意圖小動(dòng)脈小靜脈血漿膠體滲透壓3.72kPa組織間靜水壓-0.87kPa組織間膠滲壓-0.67kPa組織液生成的有效濾過(guò)壓＝有效流體靜壓-有效膠體滲透壓＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)毛細(xì)血管流體靜壓血漿膠體滲透壓微血管壁通透性淋巴回流球-管失平衡基本形式示意圖H2ONa球-管平衡球-管失平衡體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)腎小球?yàn)V過(guò)率近曲小管重吸收鈉水腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（filtrationfractiong，F(xiàn)F）心房肽分泌遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水醛固酮分泌抗利尿激素分泌腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)（FF）GFR腎血漿流量PrFF=3.常見(jiàn)的幾種水腫心性水腫肝性水腫腎性水腫腦水腫4.水腫的特點(diǎn)及對(duì)機(jī)體的影響水腫的特點(diǎn)：水腫液的性狀——漏出液滲出液水腫的皮膚特點(diǎn)——凹陷性水腫（顯性水腫）隱性水腫全身性水腫的分布特點(diǎn)——重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)局部血液動(dòng)力學(xué)水腫對(duì)機(jī)體的影響：有利的一面——減輕心臟負(fù)荷有助于心臟抗損傷不利的影響——營(yíng)養(yǎng)障礙對(duì)組織器官功能的影響二、鉀代謝紊亂正常鉀代謝鉀代謝障礙低鉀血癥高鉀血癥（一）正常鉀代謝的特點(diǎn)鉀的含量及體內(nèi)分布鉀總量：50～55mmol/kg細(xì)胞內(nèi)90%（140～160mmol/L）骨骼7.6%跨細(xì)胞液1%細(xì)胞外液1.4%（3.5～5.5mmol/L）

鉀的來(lái)源：攝入50～200mmol/L/天所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90%由小腸吸收鉀的排泄：腎臟90%腸道10%（受醛固酮調(diào)節(jié)）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d鉀代謝的調(diào)節(jié)細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)移：跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵-漏機(jī)制Na-K-ATPase胰島素Na-K-ATPase,進(jìn)兒茶酚胺β-R進(jìn)

α-R出K＋e高進(jìn)低出酸堿平衡酸出堿進(jìn)滲透壓高出運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)出機(jī)體總鉀減少出鉀的腎臟調(diào)節(jié)腎小球：濾過(guò)近曲小管和髓袢：幾乎全部吸收（90～95%）遠(yuǎn)曲小管和集合管：分泌鉀主細(xì)胞血K+血Na+Na+K+K+Na+Na-K泵活性膜對(duì)鉀的通透性鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞K+H+H+K+重吸收H+K+Na+K+H+（－）醛固酮排鉀K+增加排鉀遠(yuǎn)曲小管尿流速酸堿平衡堿排鉀

鉀的生理功能1.維持新陳代謝2.保持細(xì)胞靜息膜電位3.與神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)關(guān)系密切4.調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓5.調(diào)節(jié)酸堿平衡（二）低鉀血癥（hypokalemia）1.概念：血清鉀濃度＜3.5mmol/L2.原因和機(jī)制：攝入不足丟失過(guò)多跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎臟丟失胃腸道丟失皮膚出汗利尿劑鹽皮質(zhì)激素腎小管性酸中毒缺鎂堿中毒應(yīng)用胰島素甲亢3.對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉的影響1）急性低鉀血癥主要表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性下降，出現(xiàn)肌肉無(wú)力乃至麻痹下肢上肢、軀干、呼吸肌麻痹呼吸衰竭平滑肌麻痹——麻痹性腸梗阻機(jī)制：細(xì)胞外K+

K+外流靜息電位負(fù)值靜息電位和閾電位差值細(xì)胞興奮性（超極化阻滯狀態(tài)）低鉀血癥的效應(yīng)還部分依賴(lài)于鈣離子水平及體液pH值的影響Ca++神經(jīng)肌肉興奮性可加強(qiáng)低鉀血癥的效應(yīng)。故低鉀血癥宜慎用鈣劑。酸中毒：神經(jīng)肌肉興奮性堿中毒：神經(jīng)肌肉興奮性2）慢性低鉀血癥神經(jīng)肌肉興奮性正常，因?yàn)榧?xì)胞內(nèi)鉀逐漸外移，使細(xì)胞內(nèi)外K+濃度均有降低，[K]i/[K]e比值在正常范圍內(nèi)，靜息電位無(wú)變化之故。（2）對(duì)心肌的影響

K+在維持心臟功能上起重要作用，K+濃度的變化對(duì)心肌的基本特性（興奮性、傳導(dǎo)性、自律性、收縮性）均有影響。低鉀血癥可引起各種心律失常，如：早博、竇性心動(dòng)過(guò)緩、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯、甚至室顫而死亡。發(fā)病機(jī)制：

1）心肌興奮性急性低鉀血癥心肌細(xì)胞對(duì)K+

通透性靜息狀態(tài)時(shí)細(xì)胞內(nèi)K+外流靜息電位負(fù)值變小，接近閾電位興奮性（故易發(fā)生心律失常）。2）心肌傳導(dǎo)性

K+外流Na+內(nèi)流0期去極化速度和幅度（傳導(dǎo)性與0期去極化的速度及幅度有關(guān)）傳導(dǎo)性。3）心肌自律性

自律性與自律細(xì)胞自動(dòng)去極化速度有關(guān)。

K+K+外流，使膜內(nèi)電位處于較高水平。加之鈉自動(dòng)內(nèi)流（自動(dòng)去極化）易接近閾電位，自動(dòng)除極加快自律性4）心肌收縮性先增強(qiáng)后減弱輕度低鉀血癥時(shí)，由于復(fù)極2期K+外流，而

Ca++內(nèi)流，心肌細(xì)胞內(nèi)[Ca++]收縮性

嚴(yán)重或慢性低鉀血癥時(shí)，細(xì)胞內(nèi)缺K+，心肌細(xì)胞變性、壞死收縮性（3）對(duì)血管的影響

K+＜2mmol/L外周血管及冠狀動(dòng)脈收縮（4）對(duì)腎臟的影響慢性低鉀血癥時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞受損對(duì)

ADH反應(yīng)腎濃縮功能（多尿）（5）對(duì)胃腸道的影響

K+胃腸運(yùn)動(dòng)麻痹性腸梗阻（6）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

K+糖代謝障礙腦ATP精神萎靡、昏睡、昏迷等。（7）對(duì)酸堿平衡的影響代謝性堿中毒，反常性酸性尿機(jī)制：1）K+

細(xì)胞內(nèi)K+外流代謝性堿中毒細(xì)胞外H+內(nèi)流2）腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)K+

H+

腎小管K+—Na+交換，H+—Na+

交換尿排H+（酸性尿）4.防治原則（1）防治原發(fā)?。?）補(bǔ)鉀口服為宜，如需靜脈補(bǔ)鉀，要做到：濃度不過(guò)高，速度不過(guò)快，劑量不過(guò)大，尿少不補(bǔ)鉀。（三）高鉀血癥（Hyperkalemia）1.概念即血清鉀濃度＞5.5mmol/L2.原因（1）腎排K+減少：如腎衰、醛固酮減少等；（2）細(xì)胞內(nèi)K+外移：如酸中毒、溶血、嚴(yán)重外傷等；（3）鉀攝入增加：如靜脈輸鉀過(guò)快，輸入大量庫(kù)存血等。

3.對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉的影響急性高鉀血癥：輕度：神經(jīng)肌肉興奮性（感覺(jué)異常、肌肉疼痛、震顫等）。（機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)、外鉀濃度差靜息期細(xì)胞內(nèi)鉀外流靜息電位負(fù)值閾電位距離縮短神經(jīng)肌肉興奮性）。重度：＞7mmol/L，神經(jīng)肌肉興奮性（肌無(wú)力、呼吸肌麻痹等）。（機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差靜息期細(xì)胞內(nèi)鉀外流靜息電位值接近或低于閾電位（靜息電位）細(xì)胞膜快Na+

通道失活，不易形成動(dòng)作電位神經(jīng)肌肉興奮性（去極化阻滯）。

慢性高鉀血癥：對(duì)神經(jīng)肌肉影響不大，這是因?yàn)椋貉邂浘徛罅?，而逐漸流入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外K+均有升高，細(xì)胞內(nèi)外K+比值接近正常，靜息電位正常之故。（2）對(duì)心臟的影響引起各種心律失常，甚至室顫、停搏等。1）心肌興奮性變化輕度高鉀，興奮性，重度高鉀，興奮性，即先高后低的雙相變化。機(jī)制與神經(jīng)肌肉的變化機(jī)制相同。2）心肌傳導(dǎo)性

機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)外K+

濃度差，靜息電位負(fù)值變小,Na+

內(nèi)流0期去極化速度及幅度傳導(dǎo)性（傳導(dǎo)阻滯加之興奮性，故心跳驟停。）3）心肌自律性機(jī)制：高血鉀心肌細(xì)胞膜對(duì)K+

通透性自律細(xì)胞4期K+外流加快，Na+內(nèi)流減慢自動(dòng)去極化減慢，自律性。4）心肌收縮性機(jī)制：細(xì)胞外鉀對(duì)鈣內(nèi)流有抑制作用，血鉀高時(shí)，復(fù)極化2期Ca++內(nèi)流，心肌細(xì)胞Ca++收縮性5）對(duì)酸堿平衡的影響代謝性酸中毒，反常性堿性尿機(jī)制：①血鉀細(xì)胞外K+

內(nèi)流代謝酸中毒細(xì)胞內(nèi)H+外流病例討論患者，男，52歲，教師。慢性腹瀉3月，近2日加重為稀軟便伴雙下肢軟弱無(wú)力，尿量較前減少，近2d進(jìn)食水均少，無(wú)便血，于上午9時(shí)入某院，予抗炎，補(bǔ)液治療至夜11時(shí)許共補(bǔ)液1500ml，補(bǔ)鉀3g，患者未解小便，隨予5%碳酸氫鈉250ml靜滴，50%葡萄糖40ml+速尿20mg靜注后解小便約300ml，至夜2時(shí)許患者病情加重，急轉(zhuǎn)院，查T(mén)36.8℃，BP12/8kPa，R40次/min，全身大汗，HR96次/min，律齊無(wú)雜音，心音低鈍，腹平軟，腸鳴音減弱，四肢肌張力弱，肌力0度，腱反射消失，病理反射未引出，急查血K+1.3mmol/L，Na+138mmol/L,CI-118mmol/L，Ca2+2.0mmol/L,HCO3-20mmol/L，ECG示：竇性心律不齊，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，S-T段下降,U波明顯，Q-T間期延長(zhǎng)。立即予補(bǔ)鉀配成0.6%氯化鉀持續(xù)靜滴，滴速80滴/min，補(bǔ)鎂補(bǔ)液，次日晨，雙上肢肌力Ⅳo，雙下肢肌力Ⅱo，24h共補(bǔ)液3500ml，補(bǔ)鉀10g，患者四肢肌力均正常，尿量1000ml。復(fù)查ECG正常，血K+5.0mmol/L，減少補(bǔ)鉀補(bǔ)液量。此后查結(jié)腸鏡示：慢性結(jié)腸炎，帶藥回家治療。（一）體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源酸能提供質(zhì)子（H＋）的物質(zhì)如：HClH2SO4H2CO3NH＋

4類(lèi)型及來(lái)源揮發(fā)性酸H2CO3CO2H2OCO2CO2CO2固定酸H2SO4H3PO4尿酸甘油酸丙酮酸乳酸三羧酸酮體體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生食物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化或經(jīng)氧化后生成一、體液酸堿物質(zhì)的來(lái)源及酸堿平衡的調(diào)節(jié)堿能接受質(zhì)子的任何物質(zhì)如:OH－HCO3－Pr－來(lái)源：體內(nèi)物質(zhì)代謝產(chǎn)生氨基酸脫氨基食物中所含金屬元素在體內(nèi)的氧化產(chǎn)物菜果豆奶含Na＋K＋

Ca2＋

Mg2＋

和有機(jī)酸鹽（二）酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)4.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)1.體液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)：由弱酸和其共扼堿構(gòu)成的具有緩沖酸或堿能力的混合溶液體系。H2CO3H＋＋HCO3－弱酸共扼堿NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4NaPrHpr細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液KHPO4KH2PO4KHCO3H2CO3Hb(O2)－HHb(O2)緩沖方式NaHCO3＋

HClH2CO3

＋

NaClH2CO3＋

NaOHNaHCO3

＋H2O

特點(diǎn)：反應(yīng)迅速，維時(shí)短暫2.肺的調(diào)節(jié)肺通過(guò)改變CO2的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度，來(lái)維持血漿pH相對(duì)恒定調(diào)節(jié)方式CO2CO2CO2調(diào)節(jié)機(jī)制CO2延髓化學(xué)R呼吸中樞呼吸運(yùn)動(dòng)改變肺通氣量改變特點(diǎn)：作用快，效能大。PaO2pH外周化學(xué)R3.腎臟的調(diào)節(jié)腎臟通過(guò)排酸（H＋或固定酸）以及重吸收堿（HCO3－）對(duì)酸堿平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方式近端腎小管泌H＋遠(yuǎn)端腎小管泌H＋重吸收HCO3－腎小管泌NH4＋（NH3）特點(diǎn)：反應(yīng)較慢，但有很強(qiáng)的排酸保堿效能。近端腎小管泌H＋（Na＋—H＋）

遠(yuǎn)端腎單位泌H＋和HCO3－重吸收Na＋K＋Na＋Na＋CO2＋H2OH2CO3HCO3－H＋H＋HCO3－HCO3－H2CO3CACACO2＋H2OCO2＋H2OCAH2CO3HCO3

－H＋Cl－尿的酸化CO2＋H2OH2CO3HCO3-

H＋H＋Na＋Na＋Na＋HCO2-HPO42

-NaH2PO4pH腎小管細(xì)胞血管小管腔NH4＋的排出近端腎小管集合管管周毛細(xì)血管腎小管腔谷氨酰胺谷氨酸NH3α-酮戊二酸HCO3-NH3CO2＋H2OH2CO3H＋NH4＋NH4＋Na＋Cl-Na＋Na＋HCO3-NH4ClNH3H＋NH4＋CO2＋H2OH2CO3HCO3-H＋H＋Cl-Cl-酶CACA組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)作用組織細(xì)胞血液H＋K＋Na＋肝臟細(xì)胞NH3H＋OH-NH4＋NH3尿素骨骼Ca3(PO4)2H＋Ca2＋PO43-Ca2＋PO43-H＋H2PO4-二、反映酸堿平衡的常用指標(biāo)pH值動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽緩沖堿堿剩余陰離子間隙pH值和H＋離子濃度H＋·A-Kα

＝HAH＋＝KαHAA-≈X×10-7≈pHH＋1＝pK＋logA-HAHCO3-H2CO3PaCO2＝6.1＋log240.03×40201＝6.1＋1＋0.3010＝7.40(7.35-7.45)log意義：判斷酸或堿紊亂不能確定紊亂的性質(zhì)動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）是血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力（PaCO2），反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比，正常值：33-46mmHg(4.39-6.25kPa)意義：是否為呼吸性酸堿紊亂，代償后的代謝性酸堿紊亂。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（standardbicarbonate,SB）全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量正常值：22-27mmol/L(24)意義：反映代謝性酸堿紊亂呼吸性酸堿紊亂后的腎代償實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB)隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的HCO3-含量意義：受呼吸和代謝兩方面的影響當(dāng)AB＝SB＝24mmol/L時(shí)，正常AB，SB同時(shí)升高或降低，反映代謝因素AB＞SB，表示CO2有潴留，合并呼吸因素AB＜SB，表示CO2排出過(guò)多，合并呼吸因素緩沖堿（bufferbase,BB）包括血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。正常值：45～52mmol/L(48)意義：反映代謝性因素的指標(biāo)堿剩余（baseexcess，BE）在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L意義：反映代謝性因素的變化BE負(fù)值增加，代謝性酸中毒BE正值增加，代謝性堿中毒用酸滴定，得正值，堿過(guò)多用堿滴定，得負(fù)值，酸過(guò)多陰離子間隙（aniongap,AG）血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值Na＋UCCl-HCO3-UAAGAG＝UA－UC＝Na＋－(Cl-＋HCO3-)＝140－（104＋24）＝12mmol/L（10～14）意義：反映代謝性酸中毒的指標(biāo)（AG增高型）三、酸堿平衡紊亂的類(lèi)型pH＝HCO3-H2CO3酸中毒堿中毒代謝性酸中毒堿中毒呼吸性酸中毒堿中毒（一）代謝性酸中毒（metabolicacidosis）概念：血漿HCO3-原發(fā)性減少，pH下降原因和機(jī)制：HCO3-減少或H＋增多HCO3-丟失腸道液?jiǎn)适I小管酸中毒碳酸酐酶抑制劑燒傷血漿滲出固定酸增多乳酸酸中毒酮癥酸中毒腎功能障礙酸物攝入過(guò)多血液稀釋高鉀血癥反常性堿性尿代謝性酸中毒的分類(lèi)AG增高型（血氯正常）Na＋AGHCO3-Cl-常見(jiàn)原因攝入酸過(guò)多：水楊酸產(chǎn)酸增加：乳酸酮癥酸中毒排酸減少：腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減少AGAG正常型（高血氯）Na＋AGHCO3-Cl-常見(jiàn)原因攝入酸過(guò)多：服用含氯酸性藥排酸減少：腎衰但小球?yàn)V過(guò)率尚可腎小管性酸中毒碳酸酐酶抑制劑HCO3-丟失：腹瀉腸道引流Cl－HCO3-HCO3-代謝性酸中毒時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖代償調(diào)節(jié)作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)血液的緩沖H＋H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋BufferHBuf緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)的緩沖H＋K＋特點(diǎn)2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥肺的調(diào)節(jié)特點(diǎn)H＋頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器反射呼吸中樞興奮增加呼吸頻率幅度排出CO2數(shù)分鐘后啟動(dòng)，30分鐘見(jiàn)效，12-24小時(shí)達(dá)高峰有限，當(dāng)CO2過(guò)低或因通氣過(guò)度氧交換過(guò)少可抑制呼吸中樞HCO3-PaCO2pH＝腎臟的代償調(diào)節(jié)作用加強(qiáng)泌H＋、泌NH4＋，回吸收HCO3-H＋HCO3-pH＝HCO3-PaCO2特點(diǎn)起效慢，3-5天達(dá)高峰，有一定的局限性，如對(duì)腎臟疾病引起的代酸代償作用差常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)通過(guò)代償調(diào)節(jié)，若能使NaHCO3/H2CO3的比值接近20：1，血液pH可在正常范圍內(nèi)，此時(shí)稱(chēng)為代償性代謝性酸中毒；如經(jīng)代償血漿NaHCO3/H2CO3的比仍降低，

pH下降，稱(chēng)為失代償性代謝性酸中毒；其他指標(biāo)的原發(fā)性變化是：SB降低，AB降低，BB降低，BE負(fù)值增加，繼發(fā)性變化是：PaCO2降低，血K＋升高。對(duì)機(jī)體的影響—主要是針對(duì)心血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸的影響心血管室性心律失常心肌收縮力減弱血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低高鉀血癥H＋升高鈣代謝障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)：乏力，倦怠嗜睡，意識(shí)障礙昏迷，死亡Γ-氨基丁酸增多氧化磷酸化抑制ATP減少腦血管擴(kuò)張供血不足呼吸系統(tǒng)代償時(shí)興奮，Kussmaul呼吸；失代償時(shí)抑制（二）呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis）概念：由于CO2排出障礙或CO2吸入過(guò)多，使血漿中PaCO2原發(fā)性升高，導(dǎo)致pH下降原因：呼吸系統(tǒng)功能障礙CO2排出減少分類(lèi)：急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒機(jī)體的代償調(diào)節(jié)急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)主要靠細(xì)胞內(nèi)外離子交換及細(xì)胞內(nèi)緩沖慢性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)主要為腎臟的代償調(diào)節(jié)不易完全代償可完全代償急性呼吸性酸中毒的代償調(diào)節(jié)CO2RBCCO2＋H2OH2CO3H＋HCO3-＋Hb(O2)-HHb(O2)Cl-HCO3-Cl-特點(diǎn)代償有限，CO2升高10，HCO3-升高0.7-1，血漿Cl-下降常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)當(dāng)HCO3-/H2CO3低于20：1時(shí)，pH降低，為失代償性呼吸性酸中毒。當(dāng)HCO3-/H2CO3接近20：1時(shí)，pH在正常范圍內(nèi)，為代償性呼吸性酸中毒。當(dāng)PaCO2原發(fā)性升高時(shí)，AB＞SB（升高），

HCO3-繼發(fā)性升高，BE、BB變化不大或增加

血鉀升高對(duì)機(jī)體的影響受PaCO2升高的影響，主要對(duì)心血管、中樞神經(jīng)影響大;急性明顯。對(duì)血管擴(kuò)張血管腦血管擴(kuò)張頭痛間接作用血管運(yùn)動(dòng)中樞，縮血管直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能改變頭痛，不安，震顫，精神錯(cuò)亂，嗜睡，昏迷肺性腦?。ㄈ┐x性堿中毒（metabolicalkalosis）概念：血漿中HCO3-原發(fā)性增多，導(dǎo)致pH升高原因和機(jī)制：HCO3-H＋HCO3-攝入或重吸收H＋丟失的原因從胃丟失嘔吐胃液抽吸失氯性腹瀉H＋、

Cl-、

K＋有效循環(huán)血容量均減少

H＋丟失不能中和腸道細(xì)胞分泌的堿繼發(fā)性醛固酮增多低K＋、低Cl-使腎K＋—H＋

交換、Cl-—

HCO3

-

交換減少?gòu)哪I臟丟失利尿劑鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素排Na＋利尿劑（髓袢）

，使遠(yuǎn)曲小管Na＋—H＋交換增加（尿流速度），重吸收HCO3-增加醛固酮（樣）作用Cushing綜和癥胃液和腸液的分泌H2OCO2H＋HCO3-H＋K＋

HCO3-Cl-Cl-Cl-K＋K＋K＋Na＋Na＋H＋HCO3-Na＋H2OHCO3-CO2H2O餐后堿潮低氯導(dǎo)致代謝性堿中毒的機(jī)制使腎小管對(duì)HCO3-的重吸收增加，減少HCO3-的分泌Cl-刺激致密斑，腎素—醛固酮分泌增加遠(yuǎn)曲小管Na＋—H＋交換增加，重吸收HCO3-增多集合管中，伴Cl-被動(dòng)分泌的泌H＋過(guò)程加強(qiáng)H＋H＋H＋－＋Cl-Cl-Cl-Cl-H＋H＋HCO3-H2OCO2HCO3-CO2H2OCl-—HCO3-交換減少Cl-HCO3-皮質(zhì)集合管Cl

-Cl-HCO3-HCO3-HCO3-過(guò)量負(fù)荷造成代謝性堿中毒堿性藥物攝入過(guò)多輸入大量庫(kù)存血脫水——濃縮性堿中毒腎功能下降H＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移低鉀血癥——反常性酸性尿肝功能衰竭血氨升高，尿素合成障礙，血漿中醛固酮增多代謝性堿中毒的類(lèi)型鹽水反應(yīng)性堿中毒血容量減少，低鉀，低氯鹽水治療有效鹽水抵抗性堿中毒原發(fā)性醛固酮增多，嚴(yán)重低鉀，全身性水腫，Cushing綜合癥鹽水治療無(wú)效機(jī)體的代償調(diào)節(jié)體液的緩沖和細(xì)胞內(nèi)外離子交換肺的代償調(diào)節(jié)OH-＋H2CO3/H2PO4-HCO3-pHH＋—

K＋交換低鉀血癥呼吸抑制（限度PaCO2≤55mmHg）腎的代償調(diào)節(jié)泌H＋泌NH4＋減少，HCO3-重吸收減少反常性堿性尿作用不大AB、SB、BB均升高，AB＞SB，BE正值加大，pH升高

常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)PaCO2繼發(fā)性升高輕度無(wú)明顯癥狀，可伴有病因帶來(lái)的癥狀對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重時(shí)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變煩躁不安精神錯(cuò)亂意識(shí)障礙?！被∷徂D(zhuǎn)氨酶活性增高，谷氨酸脫羧酶活性降低，使γ—氨基丁酸分解加強(qiáng)，生成減少缺氧血紅蛋白氧離曲線(xiàn)左移缺氧血漿游離鈣降低抽搐驚厥神經(jīng)肌肉興奮性升高低鉀血癥肌肉無(wú)力心律失常（四）呼吸性堿中毒

（respiratoryalkalosis）概念：血漿中HCO3-濃度或PaCO2原發(fā)性升高原因：通氣過(guò)度分類(lèi)：急性呼堿慢性呼堿代償調(diào)節(jié)：急性呼堿細(xì)胞內(nèi)外離子交換乳酸緩沖紅細(xì)胞氯—碳酸氫鹽交換慢性呼堿腎臟代償和細(xì)胞內(nèi)緩沖影響：眩暈，感覺(jué)異常，意識(shí)障礙，抽搐，（五）混合型酸堿平衡紊亂雙重性酸堿平衡紊亂（1）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒（2）代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒（3）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒（4）代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒（5）代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒三重性酸堿平衡紊亂（1）呼吸性酸中毒合并AG增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒（2）呼吸性堿中毒合并AG增高性代謝性酸中毒和代謝性堿中毒病例討論患者，女，60歲，3年前確診為Ⅱ型糖尿病，經(jīng)治療血糖控制在10mmol/L左右。2003年11月15日出現(xiàn)下腹疼痛，伴頭痛、惡心、嘔吐，來(lái)院就診。查體：T38℃，BP23.3/12.7kPa。實(shí)驗(yàn)室檢查：GLU19.6mmol/L，WBC12×109/L，N89%、L11%，RBC4.7×1012/L，PLT1.64×109/L。BUN9.59mmol/L，Cr152μmol/L，UA379μmol/L，血?dú)夥治觯簆H7.3，PaCO24.27kPa，PaO28.53kPa，BE為-0.6，乳酸（LAC）7.71mmol/L，立即給予小劑量胰島素靜滴，抗感染及大量補(bǔ)液。次日23時(shí)病情加重，持續(xù)高熱，血壓下降至10.6/6.6kPa，煩躁、意識(shí)不清，ECG提示心肌梗塞，轉(zhuǎn)入ICU治療，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)心肌、降壓、抗休克、抗感染、控制血糖等治療后出院。O2O2O2HbO2O2供氧過(guò)程利用氧1111低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧一、概念當(dāng)組織得不到充足的氧（供氧不足）或不能充分利用氧（利用氧障礙）時(shí)，引起機(jī)體的功能代謝甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化的病理過(guò)程。二、血氧指標(biāo)氧分壓、氧容量、氧含量氧飽和度、動(dòng)靜脈血氧含量差氧分壓（partialpressureofoxygen，P02）PaO213.3kPa(100mmHg)PvO25.

33kPa(40mmHg)影響因素：吸入氣氧分壓肺的呼吸功能氧容量（oxygenbindingcapacity，CO2max）20ml/dl影響因素：血紅蛋白的質(zhì)和量SaO295%，SvO270%血氧含量－溶解的氧量氧容量氧含量（oxygencontentCO2）動(dòng)脈血氧含量（CaO2）19ml/dl靜脈血氧含量（CvO2）14ml/dl影響因素：氧分壓，氧容量氧飽和度（oxygensaturation，SO2）SO2＝×100%影響因素：氧分壓氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)及其影響因素P50

即Hb氧飽和度為50%時(shí)氧分壓，正常為P503.47-3.6kPa(26-27mmHg)，當(dāng)氧離曲線(xiàn)右移時(shí)，P50

值增大，反之P50

減小。三、缺氧的類(lèi)型特點(diǎn)低張性缺氧（hypotonichypoxia）由于動(dòng)脈血氧分壓降低，使氧含量減少，導(dǎo)致供氧不足原因：吸入氣中氧分壓過(guò)低外呼吸功能障礙靜脈血分流入動(dòng)脈機(jī)制：氧的彌散速度下降，彌散量少血氧指標(biāo)的變化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮膚粘膜發(fā)紺氧的釋放量減少HbFe2＋—HbFe3＋OHHb＋CO—HbCO血液性缺氧（hemichypoxia）由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，使血氧含量降低或血紅蛋白釋放氧不足，引起的供氧障礙原因貧血攜帶氧的數(shù)量減少一氧化碳中毒HbCO無(wú)攜氧能力氧與Hb結(jié)合數(shù)量減少Hb釋放氧減少高鐵血紅蛋白血癥喪失攜帶氧的能力HbFe2＋O2的親和力增高Hb與氧的親和力增加血氧指標(biāo)的變化PaO2CaO2CO2SaO2CDO2皮膚粘膜少發(fā)紺櫻桃紅色腸源性紫紺循環(huán)性缺氧（circulatoryhypoxia）由于組織器官血流量減少或血流速度減慢而引起的供氧不足原因：全身性血流量減少局部性血液循環(huán)障礙機(jī)制：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)從毛細(xì)血管流過(guò)的血量少，彌散到組織細(xì)胞內(nèi)的氧減少血氧指標(biāo)的變化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮膚粘膜紫紺氰化物中毒組織性缺氧（histogenoushypoxia）由于組織細(xì)胞利用氧的能力障礙引起的缺氧原因：組織中毒細(xì)胞損傷呼吸酶合成障礙CN-與線(xiàn)粒體中氧化型細(xì)胞色素氧化酶上的鐵原子結(jié)合，使其不能還原，失去傳遞電子的功能，呼吸鏈中斷線(xiàn)粒體損傷線(xiàn)粒體功能障礙血氧指標(biāo)的變化：PaO2CaO2SaO2CO2CDO2皮膚粘膜—各型缺氧的血氧變化特點(diǎn)四、缺氧時(shí)機(jī)體的功能代謝變化呼吸系統(tǒng)代償性反應(yīng)呼吸功能障礙循環(huán)系統(tǒng)代償性反應(yīng)循環(huán)功能障礙血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織細(xì)胞呼吸系統(tǒng)代償反應(yīng)呼吸深、快，肺通氣量增加，吸入氧增加PaO2頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體反射呼吸中樞O2O2O2胸廓運(yùn)動(dòng)胸腔負(fù)壓COPaCO2(＋)PaCO2長(zhǎng)期呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)特點(diǎn)：急性缺氧有效，伴有PaO2降低者明顯呼吸功能障礙急性肺水腫呼吸困難，咳嗽，血性泡沫痰肺部有濕羅音，紫紺缺氧引起血管收縮，回心血量增加，肺血量急劇增加，肺毛細(xì)血管壓力升高中樞性呼吸功能衰竭呼吸抑制，通氣量減少PaO2過(guò)低循環(huán)系統(tǒng)代償反應(yīng)心率加快，心輸出量增加，血流分布改變，肺血管收縮，毛細(xì)血管增生PaO2交感神經(jīng)心率加快心收縮力增加選擇性血管收縮COBP心腦血管擴(kuò)張血液重新分配肺血管收縮維持通氣血流比例呼吸中樞興奮應(yīng)激不利因素：耗氧量增加呼吸運(yùn)動(dòng)影響慢性作用差血流的分布改變皮膚，黏膜，腹腔臟器血管收縮交感縮血管纖維的α腎上腺素受體意義：外周阻力增加，維持血壓，保證器官的灌注壓心，腦血管擴(kuò)張交感縮血管纖維，局部代謝產(chǎn)物的影響意義：維持機(jī)體代謝的需要肺血管收縮調(diào)整肺內(nèi)血流與通氣量的比例，獲得較高的PaO2O2O2PO2PaO2O2PO2PaO2

PaO2PO2PaO2V/Q＝0.8V/Q＜0.8V/Q＝0.8交感神經(jīng)，體液因素，缺氧的直接作用O2毛細(xì)血管增生毛細(xì)血管密度增加，縮短氧彌散至細(xì)胞的距離，增加供氧缺氧刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）基因表達(dá)增加，促使毛細(xì)血管增生腦，心，骨骼肌特點(diǎn)：慢性缺氧明顯循環(huán)功能障礙肺動(dòng)脈高壓心功能障礙心律失常靜脈回流減少血液系統(tǒng)紅細(xì)胞增多促紅細(xì)胞生成素的生成釋放氧合血紅蛋白解離曲線(xiàn)右移血紅蛋白與氧的親和力降低，釋放氧增加缺氧或代償后伴有呼堿時(shí)，HHb增加結(jié)合紅細(xì)胞內(nèi)的游離2,3-DPG（或呈堿性），使葡萄糖酵解增強(qiáng)，2,3-DPG生成增多，分解減少，增加氧的攜帶運(yùn)輸不利：血液粘度增加，增加心臟負(fù)擔(dān)不利：曲線(xiàn)過(guò)度右移，影響肺泡毛細(xì)血管氧的交換中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性缺氧：頭痛，煩躁，記憶力下降，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)慢性缺氧：疲勞，嗜睡，注意力不集中，抑郁嚴(yán)重缺氧：不安，驚厥，昏迷，死亡機(jī)制：神經(jīng)細(xì)胞膜電位降低，神經(jīng)介質(zhì)合成減少，ATP生成不足，酸中毒，細(xì)胞損傷組織細(xì)胞變化代償性反應(yīng)細(xì)胞損傷缺氧性細(xì)胞損傷細(xì)胞膜的變化膜電位下降，能量不足Na＋H2OK＋Ca2＋細(xì)胞腫脹離子泵運(yùn)轉(zhuǎn)加速能量消耗增加細(xì)胞內(nèi)代謝障礙ATP生成減少離子泵功能下降抑制線(xiàn)粒體呼吸功能激活磷脂酶，促使自由基生成，膜磷脂降解，細(xì)胞損傷加重嚴(yán)重缺氧，線(xiàn)粒體外用氧障礙進(jìn)一步影響線(xiàn)粒體呼吸功能線(xiàn)粒體的變化輕度缺氧早期，線(xiàn)粒體功能加強(qiáng)形態(tài)變化：腫脹，嵴崩解，外膜破碎，基質(zhì)外溢溶酶體的變化缺氧，酸中毒，胞內(nèi)游離Ca2＋增加，使磷脂酶活性增高，溶酶體膜損傷，腫脹，破裂，溶酶體酶釋放，組織溶解，壞死影響機(jī)體對(duì)缺氧耐受性的因素代謝耗氧率機(jī)體代償能力一、概述體溫

生理性病理性過(guò)熱發(fā)熱發(fā)熱的概念

機(jī)體在致熱原的作用下，體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移，從而引起體溫的調(diào)節(jié)性升高。

過(guò)熱和發(fā)熱的比較

過(guò)熱發(fā)熱無(wú)致熱原體內(nèi)因素周?chē)h(huán)境溫度過(guò)高有致熱原病因調(diào)定點(diǎn)無(wú)變化或損傷效應(yīng)器障礙調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)病機(jī)制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應(yīng)物理降溫對(duì)抗致熱原防治原則二、發(fā)熱的原因與機(jī)制（一）發(fā)熱激活物

1.外致熱原①細(xì)菌：其中G-菌釋放的內(nèi)毒素（ET）是常見(jiàn)的外致熱原；②病毒；③真菌；④螺旋體；⑤瘧原蟲(chóng)。

2.體內(nèi)產(chǎn)物

①抗原抗體復(fù)合物；②類(lèi)固醇。產(chǎn)致熱原細(xì)胞單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞等。EP的種類(lèi)

TNF、IL-1、IL-6、IFN、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白（MIP-1）等。（二）內(nèi)生致熱原（EP）即在發(fā)熱激活物作用下，由產(chǎn)EP細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。發(fā)熱激活物（ET）和EP的種類(lèi)的比較ET

內(nèi)源性致熱原（EP）IL-1TNFIFNMIP-1來(lái)源G-細(xì)菌單核、M

M

淋巴單核

成分脂多糖糖蛋白蛋白質(zhì)糖蛋白肝素結(jié)合蛋白質(zhì)

分子量1000~200012~1817~2515~17?

（KD）

耐熱性耐熱不耐熱不耐熱中度耐熱不耐熱致熱雙峰熱雙峰熱?。?jiǎn)畏鍩釂畏鍩釂畏鍩?/p>

大：雙峰熱（劑量依賴(lài)）

耐受性產(chǎn)生不產(chǎn)生不產(chǎn)生產(chǎn)生不產(chǎn)生（三）發(fā)熱的發(fā)病機(jī)制

正常的體溫調(diào)節(jié)是通過(guò)神經(jīng)、體液的作用實(shí)現(xiàn)。體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)包括溫度信息傳導(dǎo)、中樞調(diào)節(jié)以及效應(yīng)器3個(gè)環(huán)節(jié)。下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌、肝）散熱裝置汗腺、皮膚血管深部體溫體溫溫度感受裝置+

調(diào)定點(diǎn)發(fā)熱的3個(gè)基本環(huán)節(jié)。1.信息傳遞：發(fā)熱激活物作用于產(chǎn)內(nèi)源性致熱原（EP）細(xì)胞，產(chǎn)生、釋放EP；

2.體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移；

3.效應(yīng)器的作用：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。

溫度信息傳導(dǎo)：溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞；中樞調(diào)節(jié)：POAH的溫敏神經(jīng)元----“調(diào)定點(diǎn)”；效應(yīng)器：產(chǎn)熱--內(nèi)臟活動(dòng)

、肌肉寒戰(zhàn)；散熱--皮膚、肺、排泄物實(shí)現(xiàn)。1.發(fā)熱的信息傳遞激活物產(chǎn)EP細(xì)胞EP作用于中樞發(fā)熱激活物的種類(lèi)？產(chǎn)EP細(xì)胞的種類(lèi)？EP的種類(lèi)、性質(zhì)、來(lái)源？EP作用的部位？時(shí)間（分）體溫單峰熱雙峰熱單峰熱：直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞；雙峰熱：第一峰多由于直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起，第二峰由于產(chǎn)生另一種物質(zhì)作用于體溫調(diào)節(jié)中樞。EP作用的部位

（1）直接作用于視前區(qū)-下丘腦前部（POAH）體溫調(diào)節(jié)中樞的溫敏神經(jīng)元；（2）作用于下丘腦終板血管區(qū)（OVLT）神經(jīng)元。EP

M

M

POAH神經(jīng)元POAH神經(jīng)元視神經(jīng)交叉第三腦室視上隱窩

OVLT區(qū)毛細(xì)血管發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)

正調(diào)節(jié)介質(zhì)：PGE、CRH、cAMP

Na+/Ca2+

負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì):AVP、a-MSHEP“調(diào)定點(diǎn)”上移（PGs、cAMP、Na+/Ca2+

）

EP

下丘腦Na+/Ca2+cAMP發(fā)熱“調(diào)定點(diǎn)”上移的本質(zhì)是熱敏神經(jīng)元被抑制（閾值升高，如從37C

升至39C

），而冷敏神經(jīng)元被興奮?！罢{(diào)定點(diǎn)”上移后，調(diào)節(jié)體溫的功能依然正常，只不過(guò)在高水平（比如在39C)下進(jìn)行調(diào)節(jié)。2.體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移3.效應(yīng)器的作用體溫調(diào)節(jié)中樞“調(diào)定點(diǎn)”上移交感神經(jīng)皮膚血管收縮散熱

產(chǎn)熱

體溫升高骨骼肌緊張、寒戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)熱發(fā)病學(xué)基本環(huán)節(jié)示意圖直接OVLT下丘腦EPNa+/Ca2+

cAMPPGE“調(diào)定點(diǎn)”上移皮膚血管收縮散熱

骨骼肌寒戰(zhàn)產(chǎn)熱

體溫升高致病微生物內(nèi)毒素外毒素抗原抗體復(fù)合物類(lèi)固醇致炎物發(fā)熱激活物單核細(xì)胞①②③三、發(fā)熱的時(shí)相及熱代謝特點(diǎn)典型的發(fā)熱過(guò)程分為3個(gè)階段。37C42C體溫正常體溫上升期

高熱持續(xù)期體溫下降期調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)定點(diǎn)恢復(fù)體溫上升期皮膚蒼白、四肢冷厥寒戰(zhàn)高峰期自覺(jué)酷熱皮膚發(fā)紅退熱期出汗、皮膚血管擴(kuò)張

熱代謝特點(diǎn)

產(chǎn)熱>散熱

產(chǎn)熱=散熱，高水平調(diào)節(jié)產(chǎn)熱

散熱

交感神經(jīng)興奮，皮膚血管收縮交感神經(jīng)興奮，豎毛肌收縮皮膚溫度

，興奮皮膚冷覺(jué)感受器骨骼肌不自主、節(jié)律、周期性收縮

中心體溫

上移的“調(diào)定點(diǎn)”“冷反應(yīng)”沖動(dòng)停止，血管擴(kuò)張

“調(diào)定點(diǎn)”回復(fù)至正常，中心體溫>“調(diào)定點(diǎn)”，散熱反應(yīng)。四、發(fā)熱時(shí)的功能代謝變化（一）功能變化

主要是交感神經(jīng)興奮及血液溫度升高的影響！1.心血管：心率加快；2.呼吸：加深加快；3.消化：消化液分泌減少、腸壁蠕動(dòng)減慢；4.CNS：輕度發(fā)熱--頭疼、頭暈；高熱--煩躁、譫語(yǔ)、幻覺(jué)、驚厥、抽搐、昏迷。（二）代謝變化分解代謝增強(qiáng)！1.糖：糖原分解、糖酵解加強(qiáng)；2.脂肪：酮血癥、酮尿、消瘦；3.蛋白：氮負(fù)平衡。五、發(fā)熱的意義及防治原則（一）發(fā)熱的生物學(xué)意義中、低度發(fā)熱有利于機(jī)體清除有害的致病因素，提高機(jī)體防御功能。高熱對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致心肺負(fù)荷加重、負(fù)氮平衡、煩燥譫妄、ECF容量不足，甚至休克等。（二）發(fā)熱的防治原則

1.積極治療原發(fā)病

2.一般處理

3.必須及時(shí)解熱的病例：高熱（＞40℃）、心臟病患者、妊娠婦女解熱措施：物理解熱、藥物解熱病例討論

患兒，女，2歲。因發(fā)熱、咽痛3天，驚厥半小時(shí)入院。

3天前上午，患兒畏寒，寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚發(fā)熱，煩躁，不能入睡，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒嗜睡，偶有惡心、嘔吐。入院前0.5h突起驚厥而急送入院。尿少、色深。

PE：T41.4C，P116次/分，R24次/分，BP13.3/8kPa。疲乏、嗜睡，