放射衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡

放射衛(wèi)生被監(jiān)督單位信息卡表表號：衛(wèi)統(tǒng)19表制表機關(guān)：衛(wèi)生部批準機關(guān)：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)制[2010]5號有效期至：2012年被監(jiān)督單位（個人）：注冊地址：地址：行政區(qū)劃代碼：□□□□□□被監(jiān)督單位組織機構(gòu)代碼：□□□□□□□□-□被監(jiān)督單位經(jīng)濟類型代碼：□□一、基本情況法定代表人（負責人）：身份證件名稱證件號碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□職工總數(shù)□□□□□放射工作人員數(shù)□□□□二、單位類別1．醫(yī)用輻射單位□2．非醫(yī)用輻射單位□（生產(chǎn)□使用□銷售□）三、放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量1．醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射治療Γ射線立體定向治療系統(tǒng)□□臺X立體定向治療系統(tǒng)□□臺醫(yī)用加速器□□臺鈷-60機□□臺深部X射線機□□臺后裝治療機□□臺其他放射治療設備□□臺（2）核醫(yī)學PET影像診斷設備□□臺SPECT影像診斷設備□□臺PET-CT影像診斷設備□□臺γ相機影像診斷設備□□臺含源骨密度儀□□臺敷貼器□□臺其他核醫(yī)學設備□□臺所用核素18F□99mTc□131I□其他核素籽粒插植治療□放射性藥物治療□（3）介入放射學DSA（≥800mA）□□臺DSA（＜800mA）□□臺其他介入放射診療影像設備□□臺（4）X射線影像診斷X射線CT影像診斷設備□□臺乳腺影像診斷設備（含屏/片機、乳腺CR、乳腺DR）□□臺普通X射線影像診斷設備□□臺CR影像診斷設備□□臺DR影像診斷設備□□臺牙科影像診斷設備□□臺2．非醫(yī)用輻射單位（可多選）（1）放射性同位素：輻照裝置□□臺探傷機□□臺其他密封源設備□□臺（2）非密封源應用□（3）射線裝置：X射線工業(yè)探傷□□臺非醫(yī)用加速器□□臺其他□□臺（4）核設施□四、放射診療許可情況1．放射診療許可證號：2．新發(fā)□變更□延續(xù)□注銷□日期：□□□□年□□月□□日有效期截止□□□□年□□月□□日五、放射工作人員培訓與健康監(jiān)護1．持有《放射工作人員證》數(shù)□□□□2．放射工作人員職業(yè)健康檔案：全部建立□部分建立□未建立□3．上崗前：培訓人數(shù)□□應體檢人數(shù)□□實體檢人數(shù)□□檢出職業(yè)禁忌人數(shù)□□4．在崗期間：培訓人數(shù)□□□應體檢人數(shù)□□□實體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□檢出職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)□□調(diào)離人數(shù)□□□□5．離崗時：應體檢人數(shù)□□□實體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□6．應急體檢：應體檢人數(shù)□□□實體檢人數(shù)□□□檢出疑似放射病病人數(shù)□□7．現(xiàn)有放射病病人數(shù)□□本年度新確診人數(shù)□□死亡病人數(shù)□□六、放射工作人員個人劑量監(jiān)測1．放射工作人員個人劑量監(jiān)測檔案：全部建立□部分建立□未建立□2．個人劑量應監(jiān)測人數(shù)□□□實監(jiān)測人數(shù)□□□個人劑量≥20mSv人數(shù)□□□報告單位：報告單位負責人：報告人：報告日期：填表說明(19表)：1．放射工作人員數(shù)：填報被監(jiān)督單位實際從事放射工作的人員數(shù)。放射工作人員數(shù)≤職工總數(shù)。2．單位類別：醫(yī)用輻射單位指開展放射診療工作的醫(yī)療機構(gòu)；非醫(yī)用輻射單位指生產(chǎn)、銷售（包括維修）、使用放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)療機構(gòu)。填寫“非醫(yī)用輻射單位”時只能單選。當一個單位既使用又生產(chǎn)或銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的，按照“使用”類別進行填報；當一個單位既生產(chǎn)又銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置時，按照“生產(chǎn)”類別進行填報。3．放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量：將被監(jiān)督單位實際使用的放射性同位素和射線裝置的種類、數(shù)量填入相應欄內(nèi)。生產(chǎn)、銷售（包括維修）放射性同位素和射線裝置的非醫(yī)用4．醫(yī)用輻射單位：按照衛(wèi)生部《放射診療許可證發(fā)放管理程序》（衛(wèi)監(jiān)督發(fā)[2006]479號）的有關(guān)規(guī)定進行分類。5．放射診療許可情況：填報醫(yī)用輻射單位的放射診療許可情況?！叭掌凇敝感掳l(fā)、變更、延續(xù)或注銷的日期。6．持有《放射工作人員證》數(shù)：填報放射工作人員中持有效《放射工作人員證》的人數(shù)。持有效放射工作人員證數(shù)≤放射工作人員數(shù)。7．放射工作人員職業(yè)健康檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的職業(yè)健康監(jiān)護檔案的情況，包括放射工作人員的職業(yè)史、既往病史和職業(yè)照射接觸史、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及評價處理意見、職業(yè)性放射性疾病診療、醫(yī)學隨訪觀察等健康資料。8．應體檢（監(jiān)測）人數(shù)：填報按照國家有關(guān)規(guī)定應進行職業(yè)健康檢查（個人劑量監(jiān)測）的放射工作人員數(shù)。其中，在崗期間應體檢（監(jiān)測）人數(shù)≤放射工作人員數(shù)。9．實體檢（監(jiān)測）人數(shù)：填報應檢（監(jiān)測）人數(shù)中按照國家有關(guān)規(guī)定實際進行職業(yè)健康檢查（個人劑量監(jiān)測）的人數(shù)。實體檢（監(jiān)測）人數(shù)≤應體檢（監(jiān)測）人數(shù)。10．檢出疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)：填報實體檢人數(shù)中檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害的人數(shù)。檢出人數(shù)≤實體檢人數(shù)。11．調(diào)離人數(shù)：填報在崗期間職業(yè)健康檢查所檢出的疑似放射病、職業(yè)禁忌或健康損害人數(shù)中，按規(guī)定調(diào)離相應崗位的人數(shù)。調(diào)離人數(shù)≤檢出人數(shù)。12．現(xiàn)有放射病病人數(shù)：填報被監(jiān)督單位現(xiàn)有的通過職業(yè)病診斷確診的放射病人總數(shù)。包括往年診斷和本年度新診斷的存活病人數(shù)，不包括本年度死亡病人數(shù)。14．死亡病人數(shù)：填報放射病人中本年度的死亡人數(shù)。15．個人劑量監(jiān)測檔案：指本年度被監(jiān)督單位為放射工作人員建立的個人劑量監(jiān)測檔案的情況，包括常規(guī)監(jiān)測的方法和結(jié)果、應急或者事故中受到照射的劑量和調(diào)查報告等相關(guān)資料。注意事項1．醫(yī)用輻射單位應在完成放射診療許可證新發(fā)、變更、延續(xù)、注銷后5個工作日內(nèi)填報本卡（每張放射診療許可證對應填報一份信息卡）；非醫(yī)用輻射單位應在完成首次放射衛(wèi)生監(jiān)督后5個工作日內(nèi)填報，且不需填報放射診療許可情況。2．對已建卡的單位，信息卡內(nèi)容有變動的，