糖尿病酮癥酸中毒護理查房

內(nèi)二科

護理查房

一般資料34床XXX男45歲主管醫(yī)生：XXX主要診斷入院診斷1.發(fā)熱原因待查雙肺炎癥2.原發(fā)性高血壓?現(xiàn)診斷1.肺炎2.2型糖尿病3.糖尿病酮癥酸中毒主要病情患者咳嗽、咳痰10余日，加重4天，于2012.2.25門診以“發(fā)熱原因待查”收入院。既往有“骨折史”、“造釉細胞瘤”病史，已于20年前于千佛山醫(yī)院行右下頜骨摘除術。有輸血史，無藥物及食物過敏史。患者10余日前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.5℃左右，自認為感冒，口服感冒藥，藥名及藥量不詳，上述癥狀逐漸加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸痛，痰呈灰黃色濃痰，痰中偶有血絲，故4天前于附近診所靜脈滴注頭孢孟多、炎琥寧，常規(guī)用量，咳痰逐漸增多，痰中血絲消失，但體溫再升高，最高38.2℃，為進一步治療來院?；颊咧心昴行?，營養(yǎng)好，神志清，精神差，食欲不振，自主體位，睡眠欠佳，焦慮，大小便正常。下頜部可見20cm手術瘢痕，全身皮膚無破損。BP160/85mmHg心電圖示：心率104次/分。2.25

葡萄糖14.45mmol/L（靜滴葡萄糖后）白細胞16.09×109/L中性粒細胞百分率80.5%,放射檢查報告：雙肺內(nèi)炎癥2.26白細胞17.45×109/L,中性粒細胞百分率83.5%,血沉85mm/H,CT報告雙肺炎癥。3.1二氧化碳結合率12.8mmol/L葡萄糖16.67mmol/L，白細胞24.91×109/L，中性粒細胞百分率91.3%，尿酮體+++，微生物檢驗報告：金黃色葡萄球菌感染（MRSA）3.2二氧化碳結合率17.3mmol/L葡萄糖13.82mmol/L，白細胞17.46×109/L，中性粒細胞百分率85.8%，淋巴細胞百分率8.1%，床邊指尖血糖在11.7-16.9mmol/L之間，3.5中性粒細胞百分率79.3%，白細胞17.33×109/L，淋巴細胞百分率12.8%，近日床邊指尖血糖在9.4-17.6mmol/L之間

治療措施入院后遵醫(yī)囑給予Ⅱ級護理，低鹽低脂飲食，并給予止咳化痰、抗炎、補液、降糖、營養(yǎng)支持等治療。完善各項輔助檢查，如：三大常規(guī)、生化、血凝、胸部CT等?；颊咧饕盟帲嚎诜褐箍然担焊什萜变逅骺诜?、氨茶堿片消炎：復方磺胺甲惡唑片保護胃黏膜：奧美拉唑、猴頭菌提取物靜滴：消炎:萬古霉素保護胃黏膜：奧美拉唑營養(yǎng)支持：氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、氯化鉀皮下注射：降糖：精蛋白鋅重組人胰島素注射液70/30護理診斷1.氣體交換受損與肺部感染有關2.體溫過高與肺部感染有關3.活動無耐力與疾病導致食欲下降有關4.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與糖尿病病人分泌胰島素不足,引起物質代謝紊亂有關；5.有感染的危險與血糖升高機體免疫力下降有關6.知識缺乏與缺乏肺炎與糖尿病預防與自我保健護理知識有關7.有發(fā)生低血糖反應的危險與注射胰島素有關8.疼痛與胃部疾患有關9.焦慮與擔心疾病預后有關10.睡眠形態(tài)紊亂與疾病和陌生的睡眠環(huán)境有關觀察要點咳嗽咳痰（痰液的性狀、顏色、量）生命體征變化神智血糖肺炎定義：包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內(nèi)的肺實質炎癥。3.1患者各項檢查示，發(fā)生酮癥酸中毒，且有多重耐藥菌感染（金黃色葡萄球菌感染）。醫(yī)囑停用左氧氟沙星、頭孢曲松靜滴，給予萬古霉素、復方新諾明，同時予小劑量胰島素補液治療，嚴密監(jiān)測血糖及生命體征。肺炎概述病因感染：最常見其他：理化因素、免疫損傷、過敏、藥物臨床特點發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺浸潤炎癥體征、X線改變病情嚴重者有氣體交換障礙肺炎治愈后結構功能不損害肺炎的護理病情觀察：1.嚴密觀察生命體征的變化。1）體溫:應定時測體溫，患者如出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，繼而高熱，熱型不定，弛張熱或稽留熱，但是體弱、重癥營養(yǎng)不良和小兒可無發(fā)熱，甚至體溫低于正常，應考慮是否出現(xiàn)感染中毒，同時應通知醫(yī)生，及時處理。體溫大于39℃，應做到4h測量一次，并記錄。2）呼吸：觀察呼吸頻率。若呼吸頻率明顯增快或減慢，提示有呼吸功能障礙可能。還可以觀察呼吸節(jié)律、幅度及雙側胸廓是否對稱來判斷病情變化，遵醫(yī)囑給予吸氧。3）脈搏：觀察脈搏頻率、節(jié)律，若脈搏細弱為病情惡化的表現(xiàn)。4)血壓：定期測量，動態(tài)比較，嚴重者持續(xù)缺氧和二氧化碳潴留可損害心血管功能而使血壓下降，血壓進行性下降，應及時予以處理。2、神志觀察：輕者神志無改變，重者可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、嗜睡、多汗等癥狀。3、觀察有無胃腸脹氣、應激性潰瘍、消化道出血等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)中毒性腸麻痹或脫水、酸中毒，發(fā)現(xiàn)異常，通知醫(yī)生，及時處理，準時記錄。4、皮膚：注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等情況，是否出現(xiàn)皮疹、出血點及瘀斑。5、為病人營造良好的就餐環(huán)境，避免打擾。6、遵醫(yī)囑用藥，積極抗感染，向患者講解有關肺炎的病因及臨床特點、表現(xiàn)。7、告知患者注意保暖，睡前溫水泡腳，為病人合理安排治療時間，減少白天臥床、睡眠。幫助病人適應生活方式或環(huán)境的改變。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。

8、通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的不安和焦慮。

多重耐藥菌感染多重耐藥菌

定義多重耐藥菌是指被有多重耐藥性的病原體感染，多重耐藥菌引起的臨床感染始終是經(jīng)驗治療失敗的關鍵因素。預防和控制多重耐藥菌的傳播患者的隔離預防

：首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當感染者較多時，應保護性隔離未感染者。設置隔離病房時，應在門上粘貼接觸隔離標識，防止無關人員進入。進行床邊隔離時，在床欄上標貼接觸隔離標識，以提醒醫(yī)務人員以及家屬。當實施床旁隔離時，應先診療護理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。如病人需離開隔離室進行診斷、治療，都應先電話通知相關科室，以便其它科室作好準備，防止感染的擴散。在該病人轉送去其他科室時，必須由一名工作人員陪同，并向接收方說明對該病人應使用接觸傳播預防措施。接收部門的器械設備在病人使用或污染后進行清潔消毒。健康教育1、向患者極其家屬進行耐心的解釋說明，并告知洗手等消毒隔離措施的重要性，提供洗手設施或手消毒劑。2、按時、按量服藥，嚴禁濫用抗生素。3、定期開窗通風，注意保暖，防止感冒。1.血糖、尿糖、血紅蛋白是診斷糖尿病主要依據(jù)，又是判斷病情和療效的主要指標。正常值3.9-6.1mmol/L2.其它OGTT血漿C肽治療原則:早期綜合長期個體化護理措施:飲食運動藥物監(jiān)測教育糖尿病的分型(Classification)WHO于1999年提出了新的糖尿病分類標準，其要點為：1.取消了IDDM和NIDDM的術語2.用阿拉伯數(shù)字1、2取代了原來拉丁數(shù)字Ⅰ、Ⅱ3.保留了妊娠糖尿病4.取消了營養(yǎng)不良相關性糖尿病。新方法主要將DM分為四大類型，即1型糖尿病，2型糖尿?。ㄖ饕榻B），其它特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。(一)1型糖尿?。杭s占5%DM病人，發(fā)病與胰島素（Ins）分泌絕對不足、免疫介導有關。相對特征：青少年起病起病急，癥狀典型，有自發(fā)酮癥傾向對Ins敏感有胰島β細胞自身免疫損傷：胰島細胞自身抗體(+)血清中胰島素、C肽水平低（二）2型糖尿?。杭s占90~95%，發(fā)病與Ins抵抗和Ins分泌不足有關。相對特征：多有肥胖或肥胖病前史多成年發(fā)?。?0歲以后發(fā)?。┢鸩【徛?，癥狀不典型，無酮癥傾向無胰島β細胞自身免疫損傷：胰島細胞自身抗體(-)血漿Ins、C肽水平可正?；蛏?，對Ins不敏感糖尿病慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥（一）心血管病變：動脈粥樣硬化，糖尿病性心臟病的特點為典型的心絞痛（持續(xù)時間長、疼痛較輕、擴冠藥無效），心肌梗死多為無痛性，可誘發(fā)頑固性心衰、心律失常、休克和猝死。腦血管疾病的發(fā)生率也較高，均為糖尿病死亡的重要因素。（二）糖尿病腎?。河捎谀I小球系膜和基底膜增厚，腎小球硬化，腎小球濾過濾(GFR)下降，患者逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退甚至衰竭。

（三）神經(jīng)病變：其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見；自主神經(jīng)病變：較常見，并可較早出現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：瞳孔改變排汗異常心血管自主神經(jīng)功能失常胃腸功能失調(diào)泌尿系統(tǒng)變化性功能改變（四）眼部病變：糖尿病性視網(wǎng)膜病變。此外，DM還可引起白內(nèi)障、青光眼等眼病。（五）糖尿病足（六）感染：a.癤、癰b.皮膚真菌感染c.肺結核d.尿路感染糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)，是一種常見的內(nèi)科急癥。該病主要是由于糖尿病病人胰島素嚴重不足引起的，導致酮體堆積，進而引起代謝性酸中毒。患者常有多尿、惡心、嘔吐、甚至昏迷等癥狀，可通過檢測尿糖以及尿酮等指標進行診斷。臨床上可通過補液，補充胰島素，糾正酸堿平衡等措施進行治療。誘因及臨床表現(xiàn)（一）誘因

1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向，2型糖尿病患者在一定誘因下也可發(fā)生。主要的誘因：感染、創(chuàng)傷、手術、妊娠和分娩、胰島素治療中斷或不適當減量、飲食不當。（二）臨床表現(xiàn)：

1.早期：原有癥狀加重，出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為

a.食欲下降、惡心、嘔吐

b.極度口渴、尿量顯著增加，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁

c.呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有爛蘋果味道2.后期：a.嚴重失水、尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷

b.脈搏細速、血壓下降3.晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終致昏迷DKA的治療

1、輸液：搶救DKA首要的、極其關鍵的措施①組成、步驟a.通常使用生理鹽水

b.當血糖<13.9mmol/L時給5%葡萄糖+普通胰島素②總量：補液總量可按原體重10%估計，第一個24小時4000~5000ml，嚴重失水時可6000~8000ml③速度：如無心衰，開始應較快，2小時內(nèi)輸入1000~2000ml；以后根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末稍循環(huán)情況、必要時中心靜脈壓決定。2、小劑量胰島素治療：小劑量胰島素（0.1u/kg/h）持續(xù)靜脈點滴優(yōu)點：簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血鉀、低血糖3、糾正電解質及酸堿平衡失調(diào)①糾酸：②補鉀：根據(jù)治療前血鉀水平及尿量決定補鉀鹽時機、量及速度。4、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒治療與護理1.急性期絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當下床。保持病房安靜、舒適、勤消毒，經(jīng)常開窗通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。嚴密觀察病情，每30min～2h測呼吸、脈搏、血壓1次，注意意識、尿量變化，詳細記錄24h出入量，建立各種特殊護理記錄單。2.補液：診斷明確后應盡早有效的糾正脫水，在1－2小時內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時內(nèi)再補充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。對合并心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。3.胰島素：對嚴重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素，4－8u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環(huán)的運轉。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優(yōu)點，由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。4.糾正電解紊亂雖然入院時血鉀多正常或偏高，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。5.糾正酸鹼平衡失調(diào)一般可不使用藥物，因①酮體為有機酸，可以經(jīng)代謝而消失。②輸入碳酸氫鈉后，細胞內(nèi)和顱內(nèi)PH將進一步下降。③血PH升高，血紅蛋白對氧的親合力顯著升高，加重組織缺氧。④增加腦水腫的發(fā)生。故僅在動脈血PH＜7.1時，即酸中毒直接危及生命時，可酌情給予5％碳酸氫鈉液，血PH值≥7.2即應停止。禁用乳酸鈉。糖尿病的飲食治療糖尿病飲食治療應以患者體重改變、健康狀況、活動能力、發(fā)育狀態(tài)等總體情況作為參考，必要時加以調(diào)整。糖尿病的細算法分為四個步驟：1、確定每日總熱量2、確定三大營養(yǎng)素的比例和重量（碳水化合物、脂肪、蛋白質）3、確定用餐次數(shù)和每餐食物比例4、制定食譜：根據(jù)食物成分表和等值食物交換表制定具體的食譜。糖尿病的飲食治療具體計算法：1、每日總熱量計算法：總熱量=理想體重×按需熱卡數(shù)（Kcal／kg*d）理想體重（KG）=身高（CM）-105體質指數(shù)（BMI）=實際體重（KG）／身高㎡體質指數(shù)的參考值：≥28屬肥胖

18.3～23.9正?！?8.3消瘦按需熱卡數(shù)：此數(shù)值以患者日常勞動強度為參考，分為以下四型：休息狀態(tài)：83.7～104.6KJ／kg*d[20～25Kcal/kg*d]輕度力勞動：104.6～125.5KJ／kg*d[25～30Kcal/kg*d]中體力勞動：125.5～146.4KJ／kg*d[30～35Kcal/kg*d]重體力勞動：167.4～188.4KJ／kg*d[35～40Kcal/kg*d]糖尿病的飲食治療那么舉個例子來加以說明下：身高165CM，體重70KG，從事輕力體工作理想體重=165-105=60KG體質指數(shù)=70÷1.65÷1.65=25.7此指數(shù)偏胖需要的總熱量=60KG×[25～30Kcal/kg*d]=1500～1800Kcal由于是輕度肥胖者，所以取總熱量的下限值1500Kcal2、確定三大營養(yǎng)素的供給量注：1G碳水化合物在體內(nèi)徹底氧化可產(chǎn)生大約4Kcal，蛋白質是：4Kcal，脂肪是：9Kcal還是以上面的例子來算算三大營養(yǎng)素的分配上述說了，總熱量是1500Kcal，而且此人屬輕度肥胖，所以，三大營養(yǎng)素分配比例應該是：碳水化合物：54%蛋白質：22%脂肪：24%碳水化合物占總熱量是：（1500×54%）÷4=202.5G蛋白質占總熱量是：（1500×22%）÷4=82.5G脂肪占總熱量是：（1500×24%）÷9=40G（注：每天應低于40G）我們可以根據(jù)以上的營養(yǎng)素分配，分配到日常的生活飲食中，可根據(jù)個人的生活習慣。糖尿病的飲食治療3、確定餐次，制定食譜L一般來講，可按三餐固定進食，其比例為1/5、2/5、2/5在餐次間，也可以適當?shù)募狱c食物如:一身高165cm,體重45kg,從事輕體力勞動的患者,經(jīng)計算每天需能量2100kcal,其中含蛋白質72g,脂肪60g,碳水化合物318g日常食物可分配為：牛奶1瓶(220毫升)；肉類(蛋)150克～200克；谷類250克～300克；蔬菜及水果500克～750克；植物油20克，鹽少于6克，糖用甜味劑。早餐：淡饅頭50-100克，牛奶一杯(脫脂)中餐：米飯100克，肉類(蛋)100克，青菜150-250克，植物油10克，鹽3.0克晚餐：米飯100克，肉類(蛋)50-100克，青菜150-250克，植物油10克，鹽2.5-3.0克水果：200克糖尿病的飲食治療總的飲食原則主食：一天不超過6兩，一頓不超過2兩。蔬菜：綠葉蔬菜、冬瓜、黃瓜、西紅柿等一天總量不超過一斤。水果：一天4兩水果；而且應該在兩餐之間吃，不能空腹吃水果。蛋白質：雞蛋一個、一至二兩瘦肉、一至二兩海鮮肉、牛奶220毫升、豆腐或豆干一至二兩鹽：6克油：3匙水：7—8杯糖尿病飲食的注意事項一、不宜吃的食物有：

1、易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點等。

2、易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應特別注意，應該不用或少用，防止動脈硬化性心臟病的發(fā)生。

3、不宜飲酒。因為酒中所含的酒精不含其他營養(yǎng)素只供熱能，每克酒精產(chǎn)熱約7千卡（294焦），長期飲用對肝臟不利，而且易引起血清甘油三脂的升高。少數(shù)服磺脲類降糖藥的病人，飲酒后易出現(xiàn)心慌、氣短、面頰紅燥等反應。注意，使用胰島素的患者空腹飲酒易引起低血糖，所以，為了病人的安全還是不飲酒為佳。

糖尿病飲食的注意事項二、適宜吃的食物：主要是可延緩血糖、血脂升高的食物。

1、大豆及其制品：這類食品除富含蛋白質、無機鹽、維生素之外，在豆油中還有較多的不飽和脂肪酸，既能降低血膽固醇，又能降低血甘油三脂，所含的谷固醇也有降脂作用。

2、粗雜糧：如莜麥面、蕎麥面、麥片、玉米面含多種微量元素，維生素B和食用纖維。實驗證明，它們有延緩血糖升高的作用?？捎糜衩酌?、豆面、白面按2：2：1的比例做成三合面饅頭、烙餅、面條，長期食用，既有利于降糖、降脂，又能減少饑餓感。

常用胰島素的劑型一、常用胰島素劑型

（一）普通胰島素

1、適應癥：1、2型糖尿病2、用法：一般2－4g葡萄糖需要1u胰島素，餐前30min皮下注射

3、制品：注射劑400u/ml

（二）基因工程胰島素

1、適應癥：對動物胰島素過敏、出現(xiàn)脂質萎縮、對動物胰島素耐藥；

2、用法：（1）常規(guī)型可一天內(nèi)多次使用；（2）中效可一天1－2次使用；（3）70/30混合型一般一天使用2次，早上使用總量的2/3，晚上給

于總量1/3。

3、制品：（1）常規(guī)優(yōu)泌林（R）400u/10ml

（2）中效優(yōu)泌林（N）400u/10ml

（3）優(yōu)泌林70/30混合型400u/10ml

（三）低精蛋白鋅人胰島素（中效）

制品：1、諾和靈N400u/10ml

2、諾和靈N筆心100u/ml3ml/瓶

（四）中性可溶性人胰島素（短效）

制品：1、諾和靈R400u/10ml

2、諾和靈R筆心100u/ml3ml/瓶

（五）雙時向低精蛋白鋅人胰島素30R（30％短效，70％中效）

制品：1、諾和靈30R400u/10ml

2、諾和靈30R筆心100u/ml3ml/瓶

胰島素使用注意事項（一）胰島素劑量的計算

1、根據(jù)體重估計，一般小劑量開始，0.3－0.4U/KG體重；

2、根據(jù)病情輕重估計，每日胰島素生理分泌量為40－50U，故中型病例可開始使用4－10U，重型病例16－20U，餐前30min皮下注射，一日3次；

3、按照尿糖排出量估計，每2g糖用1U胰島素

4、按照血糖濃度估計，如患者體重60KG，體液總量＝60×60％＝36KG，如血糖為11.2mmol/L，則體內(nèi)多余的葡萄糖約為[(0.2-0.1)/100]×36×1000＝36g，以每2g糖需1U胰島素計算，需補充胰島素18U，初次給予1/3-1/2

5、三餐胰島素量一般早>晚>中

6、每次胰島素劑量調(diào)整，應小于原劑量的20％，且觀察3－4天后再進行調(diào)整，老年患者一般每3－6天調(diào)整一次劑量。

（二）胰島素不同劑型的作用

1、短效，主要用于控制餐后血糖；

2、中效，作用時間長可控制第二餐后血糖；

3、長效，主要提供基礎水平的胰島素濃度。

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