中醫(yī)基礎(chǔ)理論-問(wèn)診

問(wèn)診

Inquiry教學(xué)目的與要求

1.掌握問(wèn)寒熱、汗出、疼痛、口渴與飲水、二便的內(nèi)容；

2.掌握問(wèn)診的方法及技巧講授重點(diǎn)

1.主訴的定義

2.問(wèn)現(xiàn)在癥的內(nèi)容及意義講授難點(diǎn)

現(xiàn)病史---問(wèn)現(xiàn)在癥

問(wèn)診的概述

概念

重要性

《素問(wèn)·征四失論》：“診病不問(wèn)其始，憂(yōu)患飲食之失節(jié)，起居之過(guò)度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”《景岳全書(shū)》：“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”癥狀symptom

概念機(jī)體因發(fā)生疾病而表現(xiàn)出來(lái)的異常狀態(tài)，包括患者自身的各種異常感覺(jué)與醫(yī)者的感覺(jué)器官所感知的各種異常表現(xiàn)。

廣義癥狀和體征sign

狹義癥狀

自覺(jué)癥狀他覺(jué)癥狀發(fā)熱、疼痛、體重改變、浮腫、呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、食欲減退、消化不良、吞咽困難、惡心嘔吐、嘔血、便血、黃疸、排尿異常、貧血等.

一問(wèn)診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：包括就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過(guò)程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個(gè)人生活史：包括生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況家族史：包括患者直系親屬的健康與患病情況問(wèn)診的內(nèi)容二問(wèn)現(xiàn)在癥問(wèn)現(xiàn)在癥

是指對(duì)病人就診時(shí)所感到的痛苦和不適，以及與其病情相關(guān)的全身情況進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)。如痞悶、脹滿(mǎn)、困重、疼痛、麻木等癥狀，唯有病人自身能感覺(jué)到，通過(guò)詢(xún)問(wèn)方能得知。診病、辨證的主要依據(jù)。

中醫(yī)歷來(lái)極為重視。

十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問(wèn)舊病十問(wèn)因，再兼服藥參機(jī)變，婦女尤必問(wèn)經(jīng)期，遲速閉崩皆可見(jiàn)，再添片語(yǔ)告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。”

新編十問(wèn)歌“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)疼痛四睡眠，五問(wèn)頭身不適感，六問(wèn)耳目七咳喘，八問(wèn)飲食九問(wèn)便，十問(wèn)精性經(jīng)帶變?！?/p>

（一）問(wèn)飲食口味1食欲與食量—食欲減退

臨床表現(xiàn)臨床意義食少納呆，兼見(jiàn)消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡脈虛脾胃氣虛脘悶納呆，兼見(jiàn)頭身困重，便溏苔膩濕邪困脾納少厭油食，兼見(jiàn)黃疸脅痛，身熱不揚(yáng)肝膽濕熱2食欲與食量—厭食

臨床表現(xiàn)臨床意義厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿(mǎn)，舌苔厚膩者飲食停滯胃腑厭食兼脘腹痞悶，嘔惡便溏，肢體困重者脾胃濕熱厭食兼脅肋脹痛灼熱，口苦泛嘔，身目發(fā)黃者肝膽濕熱3食欲與食量—消谷善饑

臨床表現(xiàn)臨床意義多食易饑兼口渴心煩，口臭便秘胃火亢盛多食易饑兼多飲多尿，消瘦消渴病多食易饑兼大便溏泄者胃強(qiáng)脾弱4食欲與食量—饑不欲食饑不欲食——雖有饑餓感，但不欲食，或進(jìn)食不多

——胃陰不足，虛火內(nèi)擾5食欲與食量—偏嗜食物飲食偏嗜偏嗜肥甘——易生痰濕偏食生冷——易傷脾胃過(guò)食辛辣——易病燥熱6口味

口淡——脾胃氣虛證、寒證口苦——肝膽火旺濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致火邪炎上、膽氣上逆口甜——脾胃濕熱證或脾虛證口酸——肝胃郁熱證、肝胃不和證、飲食停滯證

口咸——腎虛證、寒水上泛證口澀——燥熱傷津或臟腑陽(yáng)熱偏盛，氣火上逆口粘膩——濕濁停滯痰飲食積

7口渴與飲水—口不渴飲口不渴飲——指口中不渴，不欲飲水寒證濕證無(wú)明顯燥熱的病證機(jī)體津液未傷8口渴與飲水—口渴欲飲臨床表現(xiàn)臨床意義口干微渴，兼發(fā)熱，咽喉腫痛外感溫?zé)岵〕跗诖罂氏怖滹?，兼壯熱面赤，汗出，脈洪數(shù)里熱熾盛口渴多飲，伴小便量多，多食易饑，機(jī)體消瘦消渴病9口渴與飲水—渴不多飲

臨床表現(xiàn)臨床意義口燥咽干而不多飲，兼顴紅盜汗、舌紅少津者陰虛證渴不多飲，兼身熱不揚(yáng)、頭身困重、脘悶苔膩者濕熱證渴喜熱飲，飲水不多，或水入即吐者痰飲內(nèi)停，或陽(yáng)氣虛弱口干但欲漱水而不欲咽，兼舌紫暗或有瘀斑者瘀血內(nèi)停（二）問(wèn)二便《景岳全書(shū)》：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主?！彼戎{運(yùn)在于脾胃，便溺之排泄關(guān)乎于腎。大腸膀胱

問(wèn)二便包括大小便的性狀、顏色、氣味二便的時(shí)間便量多少排便次數(shù)排便感覺(jué)兼有癥狀1大便問(wèn)大便排便感異常便質(zhì)異常便次異常便秘泄瀉完谷不化溏結(jié)不調(diào)便血肛門(mén)灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門(mén)氣墜1.1大便—便次異常熱盛傷津，腑氣不通—熱秘氣虛推動(dòng)無(wú)力寒凝氣滯，腑氣不暢—冷秘營(yíng)血、陰津虧虛，腸道失潤(rùn)實(shí)證虛證（虛秘）便秘1.1大便—便次異常泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦—脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷—腎陽(yáng)虛

泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門(mén)灼熱—濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴—寒濕腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動(dòng)或精神緊張—肝郁乘脾瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減—食滯內(nèi)停泄瀉1.2大便—便質(zhì)異常溏結(jié)不調(diào)脾胃虛寒腎虛命門(mén)火衰完谷不化時(shí)干時(shí)稀——肝郁脾虛先干后稀——脾胃氣虛便血胃、腸脈絡(luò)受損1.2大便—便質(zhì)異常便黑如柏油，或便血紫暗——遠(yuǎn)血便血鮮紅——近血大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾便血1.3大便—排便感異常肛門(mén)灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門(mén)氣墜大腸濕熱肝氣犯脾食滯胃腸脾腎虛衰脾虛中氣下陷2小便2.1尿量異常小便清長(zhǎng)量多，畏寒喜暖—虛寒證多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津尿少而伴有水腫者—水腫病尿量減少尿量增多2.2小便—尿次異常癃閉癃—小便不暢，點(diǎn)滴而出閉—小便不通，點(diǎn)滴不出小便頻數(shù)新病，短赤而急迫——膀胱濕熱久病，量多色清，夜間尤甚——腎氣不固2.2小便—尿次異常虛證腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力脾氣虛弱肺熱氣壅瘀血、結(jié)石阻塞下焦?jié)駸崽N(yùn)結(jié)膀胱實(shí)證癃閉2.3小便—排尿感異常

小便澀痛——濕熱下注余瀝不盡小便失禁遺尿——腎氣不固，膀胱失約（三）問(wèn)睡眠《靈樞·口問(wèn)》：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑； 陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！?/p>

衛(wèi)氣的循行陰陽(yáng)的盛衰氣血的盈虧心腎功能強(qiáng)弱睡眠問(wèn)睡眠

睡眠有無(wú)多夢(mèng)時(shí)間長(zhǎng)短入睡難易有無(wú)易驚醒和早醒失眠嗜睡1失眠心煩不寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛失眠時(shí)時(shí)驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁痰擾失眠兼見(jiàn)腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停失眠2嗜睡困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重

——痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆

——中氣不足，脾失健運(yùn)嗜睡而精神疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脈微

——心腎陽(yáng)衰嗜睡（四）問(wèn)寒熱詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)怕冷或發(fā)熱的感覺(jué)。寒與熱是疾病常見(jiàn)癥狀之一，辨別病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的重要依據(jù)，問(wèn)診的重點(diǎn)內(nèi)容。分類(lèi)臨床特征形成機(jī)理惡風(fēng)遇風(fēng)覺(jué)冷，避風(fēng)寒冷可緩解陽(yáng)氣被郁失其溫煦惡寒自覺(jué)怕冷，得溫寒冷不緩解畏寒自覺(jué)怕冷，得溫寒冷可緩解陽(yáng)氣虧虛

失其溫煦寒-----指病人主觀的怕冷感，根據(jù)病因、病機(jī)的不同，分為三種：

病人體溫升高；或體溫正常而病人自覺(jué)全身、局部的發(fā)熱感覺(jué)。熱——發(fā)熱寒與熱的產(chǎn)生機(jī)理：病邪性質(zhì)和機(jī)體陰陽(yáng)盛衰寒熱分類(lèi):

惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒、寒熱往來(lái)。

1惡寒發(fā)熱

兼癥病機(jī)惡寒重發(fā)熱輕無(wú)汗、頭身疼痛、脈浮緊等表寒證

發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證

發(fā)熱輕而惡風(fēng)自汗、脈浮緩等表虛證

2但寒不熱

—患者只感怕冷而不覺(jué)發(fā)熱的癥狀，見(jiàn)于里寒證。外感病初期寒邪直中臟腑新病惡寒陽(yáng)氣郁遏機(jī)體失于溫煦

久病畏寒陽(yáng)氣虛衰素體虛弱久病傷陽(yáng)3但熱不寒

—病人只感發(fā)熱，不覺(jué)怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽(yáng)盛或陰虛所致里熱證。壯熱—身發(fā)高熱，持續(xù)不退，甚至不惡寒，反惡熱者潮熱—定時(shí)發(fā)熱，或定時(shí)熱甚，如潮汐之有定時(shí)者微熱—熱勢(shì)不高，或僅自覺(jué)發(fā)熱，體溫不高但熱不寒

3.1但熱不寒—壯熱風(fēng)寒表邪入里化熱風(fēng)熱內(nèi)傳，邪正相搏傷寒病的陽(yáng)明證外感溫?zé)岵〉臍夥蛛A段壯熱正盛邪實(shí)，邪正劇爭(zhēng)，里熱亢盛，蒸達(dá)于外3.2但熱不寒—潮熱陽(yáng)明潮熱濕溫潮熱陰虛潮熱熱勢(shì)較高，常于日晡之時(shí)（即申時(shí)，為下午3～5時(shí)）明顯身熱不揚(yáng)（肌膚初捫不覺(jué)熱，捫之稍久即感灼手），午后尤甚午后或入夜低熱，自覺(jué)其熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)陽(yáng)明腑實(shí)證，因邪熱入里，與胃腸糟粕互結(jié)濕遏熱伏，熱在濕中，難以透達(dá)陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生3.3但熱不寒—微熱

特點(diǎn)兼癥病機(jī)氣虛發(fā)熱長(zhǎng)期微熱，煩勞則甚神疲乏力，少氣懶言，自汗，脈虛脾虛氣陷，清陽(yáng)不升，久郁而發(fā)熱陰虛發(fā)熱長(zhǎng)期微熱

盜汗，顴紅，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生氣郁發(fā)熱情志不舒，時(shí)有微熱急躁易怒，脅肋脹痛，脈弦情志不暢，肝氣郁結(jié)化火3.4寒熱往來(lái)

—邪正交爭(zhēng)于半表半里發(fā)無(wú)定時(shí)—發(fā)有定時(shí)—見(jiàn)于傷寒少陽(yáng)病。寒熱往來(lái)寒熱往來(lái)，交替而作，發(fā)無(wú)時(shí)間規(guī)律。寒戰(zhàn)和高熱交替發(fā)作，發(fā)有規(guī)律，一日一作，或兩、三日一作。伴有劇烈頭痛，口渴多汗等癥，見(jiàn)于瘧疾病。（五）問(wèn)汗問(wèn)汗是指詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)汗出異常的情況。陽(yáng)氣（動(dòng)力）津液（物質(zhì)基礎(chǔ)）蒸化玄府（汗孔）（門(mén)戶(hù)）汗異常汗出病邪的性質(zhì)機(jī)體陽(yáng)氣的盛衰津液的盈虧腠理的開(kāi)合1無(wú)汗—表證無(wú)汗寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞表寒證—寒性收引，玄府閉塞1.1無(wú)汗—里證無(wú)汗里實(shí)寒證—寒主收引，玄府閉塞外感溫?zé)岵　盁岷膫麪I(yíng)陰，汗出無(wú)源里虛寒證—陽(yáng)虛無(wú)力蒸化津液陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無(wú)源2有汗—全身有汗全身有汗表證有汗表熱證—風(fēng)性開(kāi)泄，熱性升散，熱蒸津液外泄外感表虛證—風(fēng)性開(kāi)泄，玄府開(kāi)張，腠理不密，津液外泄里證有汗自汗—日間汗出，動(dòng)則尤甚—?dú)馓摶蜿?yáng)虛盜汗—睡時(shí)汗出，醒則自止—陰虛火旺大汗蒸蒸發(fā)熱，汗出不已—里實(shí)熱證冷汗淋漓，神昏肢冷—亡陽(yáng)戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而后汗出—傷寒邪正劇爭(zhēng)2.1有汗—局部有汗頭汗頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅—上焦邪熱頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩—中焦?jié)駸犷^額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕—亡陽(yáng)頭汗如油，高熱煩渴，脈細(xì)數(shù)疾—亡陰心胸汗—虛證（心脾兩虛或心腎不交）手足心汗—脾胃病或易緊張陰部汗—下焦?jié)駸岚肷砗埂白杞?jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不周（六）問(wèn)疼痛疼痛實(shí)證—實(shí)邪阻滯，氣血運(yùn)行不暢—不通則痛虛證—?dú)庋蛔慊蜿幘澨?，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)

—不榮則痛疼痛的時(shí)間、程度、喜惡?jiǎn)柼弁刺弁吹男再|(zhì)疼痛的部位疼痛的伴隨癥狀6.1問(wèn)疼痛的性質(zhì)脹痛—疼痛帶有脹滿(mǎn)的感覺(jué)—?dú)鉁魍?/p>

頭目脹痛—肝陽(yáng)上亢或肝火上炎刺痛—疼痛尖銳如針刺之感—瘀血竄痛—疼痛的部位游走不定，或走竄攻痛

—?dú)鉁ㄐ孛{脘腹疼痛而走竄不定）、行痹（肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定）冷痛—疼痛伴有冷感，痛而喜暖—寒證灼痛—疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼—熱證重痛—疼痛伴有沉重感—濕邪困阻氣機(jī)悶痛—疼痛帶有滿(mǎn)悶、憋悶的感覺(jué)—痰濁阻肺或痰濁痹阻心脈絞痛—疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受—瘀血、氣滯、結(jié)石、蟲(chóng)積、寒邪等阻閉或凝滯氣機(jī)掣痛（引痛、徹痛）—疼痛而有抽掣牽引感；筋脈失養(yǎng)而拘急或經(jīng)脈阻滯不通酸痛—疼痛伴有痠楚不適感—風(fēng)濕侵襲，氣血運(yùn)行不暢或腎虛、氣血不足，組織失養(yǎng)隱痛—痛勢(shì)較緩，尚可忍耐，綿綿不休空痛—疼痛帶有空虛之感（七）問(wèn)婦女1問(wèn)月經(jīng)—經(jīng)期異常月經(jīng)后期月經(jīng)先后不定期沖任氣血失調(diào)月經(jīng)先期氣虛不能攝血陽(yáng)盛血熱陰虛火旺瘀阻胞絡(luò)血海空虛氣滯、寒凝血瘀，沖任受阻肝氣郁滯瘀血阻滯脾腎虛損2問(wèn)月經(jīng)—