帕金森病的診斷及治療進(jìn)展

帕金森病的診斷和治療進(jìn)展

整理課件帕金森病〔Parkinson’sdisease〕是一種常見(jiàn)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進(jìn)行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，靜止性震顫、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢、姿勢(shì)平衡障礙的運(yùn)動(dòng)病癥和嗅覺(jué)減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運(yùn)動(dòng)病癥的臨床表現(xiàn)為顯著特征。定義整理課件是一種以運(yùn)動(dòng)和非運(yùn)動(dòng)病癥為臨床特征，以廣泛分布于中樞、自主神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的突觸核蛋白異常聚集為病理特征的多系統(tǒng)疾病。非運(yùn)動(dòng)病癥代表了可長(zhǎng)達(dá)20年的臨床前期，它與廣泛分布于不局限于多巴胺黒質(zhì)紋狀體的突觸核蛋白病理改變密切相關(guān)。除了黒質(zhì)腦干核團(tuán)以外，突觸核蛋白病理改變還涉及交感和副交感神經(jīng)節(jié)、腹腔、心臟、盆腔和其他許多器官，具有獨(dú)特定位和慢性開(kāi)展的分布規(guī)律，尤其在臨床前驅(qū)期。JellingerKA,JNeuralTransm2021,122:1429-1440附：帕金森病新概念：多系統(tǒng)路易小體病〔MLBD〕整理課件帕金森病的概述

----流行病學(xué)我國(guó)65歲以上人群總體患病率為1700/10萬(wàn)，并隨年齡增長(zhǎng)而升高整理課件帕金森病的概述

----病理整理課件帕金森病的概述

----病理分期紋狀體多巴胺0%80%100%20%60%40%診斷4to>13年帕金森病診斷時(shí)已有50%的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡，紋狀體多巴胺水平已下降80%。病理研究估計(jì)臨床前期大約為5到13年DAT和FDOPA影像學(xué)研究估計(jì)大約為4到15年以上KennethMarek,etal.NEUROLOGY2021;72(Suppl2):S21–S26ChrystalinaAAntoniades?etal.ExpertRev.Neurother.8(12),1841–1852(2021)整理課件紋狀體多巴胺0%80%100%2060%40%診斷4to>13年腸道共核蛋白病理改變

BraakH,etal.NeurobiolAging2003;24:197–211.帕金森病疾病進(jìn)程整理課件帕金森病Braak病理分級(jí)ClinicalbiomarkersparkinsonismCognitivesigns胃Meissner和Auerbach神經(jīng)叢0延髓：舌咽、迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)背核和〔或〕嗅球、嗅束1延髓、橋腦被蓋：延髓中縫核、巨細(xì)胞網(wǎng)狀核、藍(lán)斑2中腦：豆?fàn)詈?、前腦基底部的大細(xì)胞核團(tuán)、黑質(zhì)致密部

3前腦皮層、顳葉中間皮質(zhì)〔扣帶回、海馬旁回〕4新皮質(zhì)5,6

BraakH,etal.NeurobiolAging2003;24:197–211.整理課件BRAAK病理分期及與臨床病癥關(guān)系

整理課件帕金森病的診斷整理課件帕金森病的英國(guó)腦庫(kù)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

整理課件第一步：診斷帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)減少：A.隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)緩慢B.重復(fù)性動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度及幅度逐漸降低同時(shí)至少具有以下一個(gè)病癥：

A.肌肉強(qiáng)直

B.靜止性震顫〔4-6Hz〕

C.直立不穩(wěn)〔非原發(fā)性視覺(jué)，前庭功能，小腦及本體感覺(jué)功能障礙造成〕整理課件第二步：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森病癥〔血管性〕

2.反復(fù)的腦損傷史〔結(jié)構(gòu)性〕

3.確切的腦炎病史〔感染性〕

4.動(dòng)眼危象(是肌張力障礙的一種類型。腦炎后繼發(fā)帕金森癥候群或抗精神病藥物)

5.在病癥出現(xiàn)時(shí)，正在接受神經(jīng)安定劑治療〔藥物性〕

6.MPTP接觸史一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物〔中毒性〕7.1個(gè)以上的親屬患病〔遺傳變性〕

整理課件8.發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累(皮質(zhì)基底節(jié)變性-CBD)

9.進(jìn)行性核上性凝視麻痹(PSP)

10.小腦征〔MSA〕

11.早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累〔MSA〕

12.早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語(yǔ)言和行為障礙〔路易體癡呆〕

13.錐體束征陽(yáng)性〔Babinski征+〕〔MSA〕

14.CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水〔結(jié)構(gòu)性)

15.用大劑量左旋多巴治療無(wú)效〔除外吸收障礙〕

16.病情持續(xù)性緩解(DRD)整理課件第三步：帕金森病的支持診斷標(biāo)準(zhǔn)具有三個(gè)或以上者可確診帕金森病

單側(cè)起病

存在靜止性震顫

疾病逐漸進(jìn)展

病癥持續(xù)的不對(duì)稱，首發(fā)側(cè)較重

對(duì)左旋多巴的治療反響非常好〔70-100%〕

應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥

左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上〔含5年〕

臨床病程10年以上〔含10年〕整理課件符合第一步帕金森綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，假設(shè)不具備第二步中的任何一項(xiàng)，同時(shí)滿足第三步中三項(xiàng)及以上者即可臨床確診為帕金森病。整理課件帕金森病的鑒別診斷整理課件鑒別診斷繼發(fā)性帕金森綜合征--血管性〔卒中〕--藥物性〔抗精神藥物、胃腸道藥物如胃復(fù)安〕--結(jié)構(gòu)性〔腦腫瘤、腦積水〕--感染性〔腦炎、梅毒〕--代謝性〔肝豆?fàn)詈俗冃?、缺氧、甲狀腺功能紊亂〕--中毒性〔CO，錳，二硫化碳、MPTP〕整理課件帕金森疊加綜合征--進(jìn)行性核上性麻痹〔ＰＳＰ〕--多系統(tǒng)萎縮〔ＭＳＡ〕MSA-P:黑質(zhì)紋狀體變性，以帕金森病癥為主MSA-C：OPCA，以小腦病癥為主Ｓｈｙ－ｄｒａｇｅｒ綜合征--皮質(zhì)基底節(jié)綜合征〔ＣＢＤ〕--彌漫型路易小體病〔ＤＬＢＤ〕整理課件帕金森疊加綜合征：

進(jìn)行性核上性麻痹〔PROGRESSIVESUPRANUCLEARPALSY，PSP〕是以腦橋及中腦神經(jīng)元變性及出現(xiàn)神經(jīng)元纖維纏結(jié)(NFT)為主要病理改變的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性病。由于本病有頭部過(guò)伸的肌張力障礙姿勢(shì)及眼球運(yùn)動(dòng)障礙，也稱為眼頸肌張力障礙〔oculocervicaldystonia〕。該病典型的MR表現(xiàn)為中腦萎縮、大腦腳蓋變凹〔黃色箭頭〕。中腦萎縮、中腦上部變凹〔白色箭頭〕，以及中腦/腦橋面積比減小，被稱為典型的「蜂鳥(niǎo)征」〔圖2、3〕。本病Posey(1904)首先報(bào)道，1963年Richardson與Steele和Olszewski把進(jìn)行性核上性麻痹作為臨床病理的獨(dú)立疾病。本病主要臨床特征是姿勢(shì)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)障礙、垂直性核上性麻痹、假性延髓性麻痹和輕度癡呆等。「蜂鳥(niǎo)征」有助于PSP與帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、皮層基底節(jié)變性鑒別。整理課件帕金森疊加綜合征：

進(jìn)行性核上性麻痹〔PROGRESSIVESUPRANUCLEARPALSY，PSP〕臨床多為動(dòng)作減少，軸性、對(duì)稱性帕金森征震顫〔10-15%〕早期出現(xiàn)平衡障礙，發(fā)病時(shí)或發(fā)病一年內(nèi)出現(xiàn)向后倒頸部強(qiáng)直并稍后仰、假性球麻痹，認(rèn)知障礙眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能，垂直凝視麻痹必有的特征但見(jiàn)于晚期L-dopa治療反差應(yīng)，但是早期有效,10%無(wú)心血管自主神經(jīng)功能不良無(wú)肌張力障礙，無(wú)肌陣攣整理課件圖2.中腦萎縮、大腦腳蓋變凹〔黃色箭頭〕整理課件圖3.中腦萎縮、中腦上部變凹〔白色箭頭〕整理課件比照下蜂鳥(niǎo)：圖4.蜂鳥(niǎo)整理課件整理課件整理課件在遇到以下情況時(shí)，須考慮MSA：男性性功能減退；早期出現(xiàn)嚴(yán)重的、反復(fù)發(fā)作的體位性眩暈和暈厥；小便失禁或尿潴留，尤其是在未使用左旋多巴制劑時(shí)；錐體束損害表現(xiàn)，如腱反射亢進(jìn)和病理征；小腦性共濟(jì)失調(diào)和眼震；夜間睡眠性呼吸障礙；常有惡夢(mèng)，性感釋放等病癥；早期出現(xiàn)嚴(yán)重的說(shuō)話和吞咽障礙；且為爆破樣發(fā)音；中、晚期病人已有嚴(yán)重行步困難，而必須靠輪椅代步；對(duì)左旋多巴制劑治療的反響較差整理課件帕金森疊加綜合征：皮層基底節(jié)變性〔CORTICOBASALDEGENERATION,CBD〕不對(duì)稱(經(jīng)典)強(qiáng)直-運(yùn)動(dòng)不能，L-dopa無(wú)效肌張力障礙，粗大震顫，肌陣攣肢體忽略，失用，皮層感覺(jué)障礙認(rèn)知障礙上視麻痹無(wú)自主神經(jīng)功能紊亂整理課件帕金森疊加綜合征：

路易體癡呆〔DEMENTIAWITHLEWYBODY，DLB〕癡呆發(fā)病在先(較重)，或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆早期出現(xiàn)幻覺(jué)(視)、妄想、譫妄波動(dòng)性認(rèn)知障礙，覺(jué)醒和注意力變化對(duì)稱性帕金森征，多為動(dòng)作減少，震顫輕，無(wú)異動(dòng)癥，無(wú)肌張力障礙整理課件帕金森病的神經(jīng)顯像診斷

紋狀體突觸前多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能顯像〔DAT顯像〕紋狀體突觸后多巴胺受體功能顯像〔DOPA顯像〕紋狀體多巴攝取功能顯像腦局部血流灌注功能顯像腦局部糖代謝功能顯像整理課件99mTc-TRODAT-1SPECT顯像示隨H-Y分級(jí)增加DAT逐漸下降〔A為正常對(duì)照，B-F為H-Y的1-5級(jí)〕整理課件整理課件帕金森病的治療整理課件帕金森病治療方法藥物治療抗膽堿能藥物：安坦促多巴胺釋放藥物：金鋼烷胺左旋多巴類制劑：美多巴多巴胺受體沖動(dòng)劑：泰舒達(dá)、普拉克索B型單胺氧化酶抑制劑：咪哆吡、司吉寧兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑：柯丹腦保護(hù)劑？：VitE、CoQ10外科治療毀損術(shù)〔蒼白球或丘腦〕腦深部刺激術(shù)〔DBS〕干細(xì)胞治療基因治療整理課件長(zhǎng)期服藥、相對(duì)控制病癥即藥物治療為對(duì)癥、終身服藥；按照治療后病癥改善的明顯程度依次為：肌強(qiáng)直>震顫>語(yǔ)音及吞咽障礙>平衡障礙及姿勢(shì)反射1.總體原那么整理課件最小劑量、最正確效果以最小劑量到達(dá)最正確效果細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效1.總體原那么整理課件

權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化

兼顧了患者的病情

也考慮到患者的其他自身因素，如年齡、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等1.總體原那么整理課件由于帕金森病的生化及影像等客觀判斷治療目標(biāo)依據(jù)不明確，而較多以患者的主觀陳述和體檢為依據(jù)，所以個(gè)體化的根底評(píng)估是有必要的：Webster評(píng)分日常生活能力評(píng)分〔ActivityofDailyLife,ADL〕帕金森病統(tǒng)一評(píng)分量表〔UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale,UPDRS〕2.如何量化治療結(jié)果？整理課件有效性平安性經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的合理性3.最優(yōu)化藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)

整理課件早期帕金森病的治療整理課件初始治療選擇:老齡病人的考慮治療時(shí)間可能相對(duì)較短出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)較小出現(xiàn)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較高Levodopa:耐受好、效果好慎重使用合并用藥防止使用鎮(zhèn)靜安眠藥整理課件初始治療選擇:年輕病人的考慮治療的時(shí)間可能較長(zhǎng)出現(xiàn)長(zhǎng)期藥物合并癥風(fēng)險(xiǎn)大病人往往有較大的家庭和社會(huì)責(zé)任單用多巴胺受體沖動(dòng)劑工作需要可選用Levodopa，但劑量要小使用可能有神經(jīng)保護(hù)作用的藥物整理課件整理課件整理課件左旋多巴時(shí)代前后病人的預(yù)期壽命廣泛臨床使用左旋多巴制劑后：病人實(shí)際壽命與預(yù)期壽命無(wú)顯著的差別廣泛臨床使用左旋多巴制劑前：病人實(shí)際壽命與預(yù)期壽命有顯著的差別整理課件晚期帕金森病的治療

特征：運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥、可能出現(xiàn)左旋多巴治療無(wú)效的運(yùn)動(dòng)及非運(yùn)動(dòng)病癥整理課件

異動(dòng)癥“開(kāi)〞期“關(guān)〞期圖1紋狀體多巴胺水平。A:正常人；B:未治療的PD患者；C:經(jīng)左旋多巴治療后的PD患者〔根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)報(bào)告內(nèi)容改編〕整理課件

異動(dòng)癥“開(kāi)〞期“關(guān)〞期圖2慢性左旋多巴反響：逐漸縮小的治療窗。A:初始治療PD患者；B:出現(xiàn)早期運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的PD患者；C:出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的PD患者〔仿照OlanowCW,2006〕整理課件運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療劑峰異動(dòng)癥首先考慮減少左旋多巴劑量合用DA受體沖動(dòng)劑加用COMT抑制劑應(yīng)用左旋多巴水溶性制劑停用控釋片，防止累積效應(yīng)整理課件雙向異動(dòng)癥增加左旋多巴的服藥次數(shù)或劑量(發(fā)病之初可能有效〕最好停用控釋片左旋多巴水溶性制劑〔劑初異動(dòng)癥〕手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療整理課件運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥治療肌張力障礙晨起肌張力障礙睡前加用控釋片或長(zhǎng)效DA受體沖動(dòng)劑起床前服用左旋多巴標(biāo)準(zhǔn)片或水熔制劑左旋多巴治療后效果最顯著時(shí)處理同“劑峰運(yùn)動(dòng)障礙〞整理課件非運(yùn)動(dòng)病癥的治療精神病癥：藥物調(diào)整依次減少或停用抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑DA受體沖動(dòng)劑、左旋多巴神經(jīng)安定劑禁忌：氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪適用：氯氮平、喹硫平

整理課件非運(yùn)動(dòng)病癥的治療認(rèn)知障礙和癡呆糾正感染、脫水、電解質(zhì)失調(diào)或其他代謝異?；貞浻盟幨罚Ｓ貌槐匾幬锶缬锌赡?，停用鎮(zhèn)靜藥和抗焦慮藥假設(shè)采取以上措施患者仍有意識(shí)模糊或幻覺(jué)，那么將左旋多巴逐步減量應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑

整理課件DBS

療法的適應(yīng)證

1.

原發(fā)性

PD。2.

服用復(fù)方左旋多巴曾經(jīng)有良好療效。3.

療效已明顯下降或出現(xiàn)嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)或異動(dòng)癥，影響生活質(zhì)量。4.

除外癡呆和嚴(yán)重的精神疾病。中國(guó)帕金森病腦深部電刺激療法專家共識(shí)

中華神經(jīng)外科雜志

，2021,

28(8)整理課件謝謝！整理課件帕金森病

非運(yùn)動(dòng)病癥的特征與治療

整理課件PD非運(yùn)動(dòng)病癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程1817年JamesParkinson對(duì)PD的最早描述“thesensesandintellectbeinguninjured〞2006年3月，歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟(EFNS)和國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)發(fā)布“晚期PD治療指南〞，關(guān)注非運(yùn)動(dòng)病癥2006年4月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(ANN)發(fā)布“PD合并抑郁、精神障礙和癡呆的診斷及治療指南〞2006年6月：英國(guó)國(guó)家臨床技術(shù)研究院將PD非運(yùn)動(dòng)病癥列為亟需解決的臨床問(wèn)題之一2021年9月：中國(guó)帕金森病治療指南〔修訂版〕2021年7月：美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)“PD非運(yùn)動(dòng)病癥的治療指南〞整理課件PD非運(yùn)動(dòng)病癥根本情況發(fā)生率高——60%的PD患者具有一項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)病癥——25%的患者具有四項(xiàng)以上的非運(yùn)動(dòng)病癥——21%的PD患者以非運(yùn)動(dòng)病癥起病識(shí)別率低——62%的非運(yùn)動(dòng)病癥沒(méi)有報(bào)告影響生活質(zhì)量——非運(yùn)動(dòng)病癥對(duì)生活質(zhì)量的影響可能超過(guò)運(yùn)動(dòng)病癥治療困難——目前應(yīng)用的抗PD藥物僅對(duì)局部非運(yùn)動(dòng)病癥有效，并能誘發(fā)或加重某些非運(yùn)動(dòng)病癥——有關(guān)非運(yùn)動(dòng)病癥治療的RCT證據(jù)相對(duì)較少整理課件國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)推薦的非運(yùn)動(dòng)病癥評(píng)價(jià)量表總體評(píng)價(jià)：非運(yùn)動(dòng)病癥問(wèn)卷(NMSQ)抑郁：Beck抑郁問(wèn)卷(BDI)老年抑郁量表(GDS)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)Montgomery-Asberg抑郁量表(MADRS)抑郁自評(píng)量表(SDS)情感冷淡：情感冷淡量表(AS)自主神經(jīng)功能障礙帕金森病自主神經(jīng)功能障礙量表(SCOPA-AUT)精神病癥簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)神經(jīng)精神病癥問(wèn)卷(NPI)陽(yáng)性與陰性病癥量表(PANSS)

陽(yáng)性病癥量表(SAPS)陰性病癥量表(SANS)PD非運(yùn)動(dòng)病癥的臨床評(píng)價(jià)整理課件非運(yùn)動(dòng)病癥問(wèn)卷(NMSQ)第一局部：心血管病癥第二局部：睡眠/疲勞第三局部：情緒/認(rèn)知第四局部：知覺(jué)障礙/幻覺(jué)第五局部：注意力/記憶力第六局部：消化系統(tǒng)病癥第七局部：排尿障礙第八局部：性功能障礙第九局部：復(fù)合病癥PD非運(yùn)動(dòng)病癥的臨床評(píng)價(jià)整理課件非運(yùn)動(dòng)病癥的病理生理機(jī)制廣泛分布的路易小體病理改變非運(yùn)動(dòng)病癥精神病癥：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺(jué)，冷淡，睡眠障礙；自主神經(jīng)病癥：便秘、體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎；感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺(jué)障礙整理課件非運(yùn)動(dòng)病癥的病理生理機(jī)制HeikoBraak〔2003年〕PD發(fā)病模式運(yùn)動(dòng)前期1：(延髓:IX,X運(yùn)動(dòng)神經(jīng)背核,前嗅核,嗅球und/oder中央網(wǎng)狀帶/intermediatereticularzone)嗅覺(jué)障礙；運(yùn)動(dòng)前期2：(延髓和橋腦被蓋:尾狀核、中縫核/caudalraphenuclei,巨細(xì)胞核/gigantocellularnucleus,基底前腦/basalprosencephalon和中間皮質(zhì)/mesocortex,藍(lán)斑－藍(lán)斑下區(qū)復(fù)合體/coeruleus-subcoeruleuscomplex)睡眠，頭痛，運(yùn)動(dòng)減少，情感；運(yùn)動(dòng)前期3：(+中腦:黑質(zhì)致密部)色覺(jué)，體溫調(diào)節(jié)，認(rèn)知，抑郁，背疼；期4：四主癥；期5：(新皮層)運(yùn)動(dòng)波動(dòng)，頻發(fā)疲勞；期6：(新皮層)錯(cuò)亂，視幻覺(jué)，癡呆，精神病癥NEUROLOGY2007;68:948–952整理課件PD主要非運(yùn)動(dòng)病癥分類感覺(jué)障礙：嗅覺(jué)障礙、麻木、疼痛、痙攣、不安腿綜合征睡眠障礙：入睡困難、維持困難、不寧腿綜合征神經(jīng)精神障礙抑郁、焦慮和冷淡認(rèn)知功能障礙：MCI、癡呆幻覺(jué)及其他精神病癥自主神經(jīng)功能障礙交感神經(jīng)受損的病癥：直立性低血壓、少汗、多汗副交感神經(jīng)受損病癥：便秘、尿潴留、陽(yáng)痿、流涎整理課件一、感覺(jué)障礙嗅覺(jué)障礙80%-90%的PD患者存在嗅覺(jué)障礙嗅覺(jué)障礙可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)病癥出現(xiàn)之前，具有早期診斷價(jià)值2006年美國(guó)ANN“新發(fā)PD診斷和預(yù)后指南〞：嗅覺(jué)功能檢測(cè)可能有助于鑒別PD和帕金森綜合征，明顯的嗅覺(jué)功能障礙提示為PD，而非帕金森綜合征整理課件一、感覺(jué)障礙疼痛發(fā)生率：60%-70%臨床特點(diǎn)：多位于頸部、脊柱旁、腓腸肌、關(guān)節(jié)痛、全身痛繼發(fā)性疼痛：骨關(guān)節(jié)病變與病癥波動(dòng)相關(guān)的疼痛：劑末現(xiàn)象、異動(dòng)癥、痛性肌張力障礙PD患者疼痛的處理：適當(dāng)加大DA類藥物鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用整理課件二、睡眠障礙入睡困難睡眠維持困難〔睡眠片斷化〕日間過(guò)度嗜睡不寧腿綜合征〔RestlessLegsSyndrome，RLS〕快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠行為障礙〔REMsleepbehaviordisorderRBD〕整理課件入睡困難和睡眠維持困難與夜間PD病癥有關(guān)：——加用左旋多巴控釋片、DR沖動(dòng)劑或COMT抑制劑與異動(dòng)癥有關(guān)：——將睡前服用的抗PD藥物減量調(diào)整服藥時(shí)間：——司來(lái)吉蘭早、中午服，金剛烷胺下午4點(diǎn)前服加用鎮(zhèn)靜催眠藥二、睡眠障礙整理課件日間過(guò)度嗜睡(EDS)發(fā)生機(jī)制：——局部是夜間失眠的補(bǔ)償——局部與藥物有關(guān)——局部與抑郁和認(rèn)知功能障礙有關(guān)嚴(yán)重程度評(píng)定：Epworth睡眠量表(≥10分提示EDS)治療：——停用對(duì)睡眠有影響的藥物——鼓勵(lì)患者增加活動(dòng)——養(yǎng)成良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣——應(yīng)用莫達(dá)非尼二、睡眠障礙整理課件不寧腿綜合癥(RLS)發(fā)生率：PD患者約為正常人的兩倍臨床特點(diǎn)——強(qiáng)烈的活動(dòng)下肢的沖動(dòng)、下肢不適感——休息或靜止?fàn)顟B(tài)下病癥加重——活動(dòng)后病癥緩解——夜間病癥加重評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：RLS嚴(yán)重程度評(píng)分(IRLS)治療——首選多巴胺受體沖動(dòng)劑或左旋多巴——次選加巴噴丁、鴉片類藥物、氯硝西泮二、睡眠障礙整理課件REM睡眠期行為障礙(RBD)臨床表現(xiàn)：REM睡眠期生動(dòng)的夢(mèng)境，伴肢體活動(dòng)發(fā)生率：約為1/3，可先于運(yùn)動(dòng)病癥出現(xiàn)治療——停用三環(huán)類抗抑郁藥和思來(lái)吉蘭——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的藥物(睡前0.25-1.0mg)——褪黑素(睡前3-12mg)——左旋多巴和多巴胺受體沖動(dòng)劑可能有效二、睡眠障礙整理課件三、精神病癥精神障礙抑郁焦慮精神病癥認(rèn)知功能障礙整理課件抑郁發(fā)生率：約10-45%依次停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR沖動(dòng)劑最正確抗PD治療三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林可能用于治療PD相關(guān)抑郁病癥〔ANN指南，C級(jí)〕SSRIs和其他新型抗抑郁藥物：副作用發(fā)生率可能低于三環(huán)類抗抑郁藥尚無(wú)足夠證據(jù)支持經(jīng)顱磁刺激和電抽搐療法對(duì)PD相關(guān)抑郁的療效〔ANN指南，U級(jí)〕三、精神病癥整理課件焦慮發(fā)生率：約40%臨床表現(xiàn)——可表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥、社交焦慮和驚恐發(fā)作——與運(yùn)動(dòng)病癥波動(dòng)關(guān)系密切，66%的病癥波動(dòng)患者存在焦慮，大局部發(fā)生在“關(guān)〞期治療——“關(guān)〞期焦慮癥患者多巴胺能藥物治療有效——抗焦慮藥物，如SSRIs、苯二氮卓類——丘腦底核DBS能有效控制焦慮病癥三、精神病癥整理課件情感冷淡病癥特點(diǎn)——是PD特征性的表現(xiàn)——可以與抑郁同時(shí)出現(xiàn)，也可單獨(dú)出現(xiàn)評(píng)定量表——情感冷淡評(píng)定量表〔apathyratingscale〕——情感冷淡病癥清單〔apathyinventory〕治療——利地林——安非拉酮——多巴胺受體沖動(dòng)劑三、精神病癥整理課件三、精神病癥精神障礙臨床表現(xiàn)——視幻覺(jué)：發(fā)生率約40%，常為人物、動(dòng)物等非恐怖的影像——妄想：疑心配偶不忠、親屬偷竊自己財(cái)物發(fā)病機(jī)制——與PD本身有關(guān)：杏仁核和海馬旁回病變——藥物副作用——繼發(fā)于認(rèn)知功能障礙整理課件三、精神病癥精神障礙一般治療——控制誘因感染和代謝性疾病、體液/電解質(zhì)失衡、睡眠障礙——減少多藥合用抗抑郁劑、抗焦慮藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物——減少抗PD藥物停藥順序：抗膽堿能藥物——金剛烷胺——思來(lái)吉蘭——DR沖動(dòng)劑——L-dopa整理課件三、精神病癥精神障礙藥物治療——增加非典型抗精神病藥物氯氮平：ANN指南B級(jí)推薦，應(yīng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和肝功能奎硫平：ANN指南C級(jí)推薦奧氮平和利培酮：不推薦——典型抗精神病藥物可加重PD病癥，不推薦整理課件認(rèn)知功能障礙輕度認(rèn)知功能障礙PD-MCI定義為PD患者至少一項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)分較正常水平改變≥1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但尚缺乏以診斷為癡呆發(fā)生率約為21%62%的PD-MCI患者在4年內(nèi)開(kāi)展為PDD三、精神病癥整理課件帕金森病癡呆〔PDwithDementia，PDD〕PDD概念：指臨床確診的PD患者，在病程中出現(xiàn)癡呆PDD流行病學(xué)：患病率20-40%，為一般人群4-6倍累積患病率48-78%男性、高齡、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)條件差、病程長(zhǎng)、病情程度重、伴抑郁/精神異常，癡呆發(fā)生率高三、精神病癥整理課件帕金森病癡呆〔PDwithDementia，PDD〕PDD臨床特征運(yùn)動(dòng)病癥：以震顫為主者較少發(fā)生癡呆以強(qiáng)直、姿勢(shì)、步態(tài)障礙者多見(jiàn)認(rèn)知功能障礙：以皮質(zhì)下癡呆為特征——執(zhí)行功能障礙、注意力下降——視空間區(qū)分能力減退——言語(yǔ)功能、定向力相對(duì)保存精神病癥：——視幻覺(jué)是PDD最突出病癥——抑郁冷淡是PDD常見(jiàn)情感障礙——很少出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻嗅等三、精神病癥整理課件帕金森病癡呆〔PDwithDementia，PDD〕PDD診斷步驟首先是確定出現(xiàn)癡呆前1年已存在原發(fā)性PD為前提具體診斷條件為：根據(jù)UK腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)確診PD確立PD在前，癡呆在后，時(shí)間1年存在認(rèn)知功能受損，MMSE≤25分通過(guò)對(duì)照料者訪問(wèn)或問(wèn)卷確定日常生活能力受損兩種以上認(rèn)知受損：注意、執(zhí)行、視空間、記憶力等三、精神病癥整理課件帕金森病癡呆〔PDwithDementia，PDD〕PDD鑒別診斷DLB〔DementiawithLewyBodies，DLB〕早期出現(xiàn)精神異常，尤其是幻覺(jué)，PD樣表現(xiàn)，疾病進(jìn)展累及記憶力言語(yǔ)障礙出現(xiàn)較晚靜止性震顫發(fā)生率為20-50%早期出現(xiàn)步態(tài)異常對(duì)DA類藥物療效不一，抗精神藥物有效三、精神病癥整理課件帕金森病癡呆〔PDwithDementia，PDD〕PDD鑒別診斷AD〔Alzheimer’sDisease，AD〕明顯記憶力↓，精神異常在疾病后期出現(xiàn)早期出現(xiàn)全面記憶力↓，進(jìn)展為失語(yǔ)、言語(yǔ)錯(cuò)亂靜止性震顫、強(qiáng)直、步態(tài)異常在疾病末期出現(xiàn)對(duì)DA類制劑無(wú)效三、精神病癥整理課件認(rèn)知功能障礙治療策略(ANN指南，2006)證據(jù)分析結(jié)論：——對(duì)PDD患者，卡巴拉汀很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等，而且有可能加重震顫〔兩項(xiàng)2級(jí)證據(jù)〕——對(duì)PDD患者，多奈哌齊很可能能夠改善認(rèn)知功能，但改善的程度為中等〔一項(xiàng)1級(jí)研究和一項(xiàng)2級(jí)研究〕——尚無(wú)足夠證據(jù)支持或否認(rèn)吡拉西坦的療效(U級(jí))推薦：——可以考慮給予多奈哌齊治療PDD(B級(jí))——可以考慮給予卡巴拉汀治療PDD(B級(jí))MiyasakiJM,etal.Neurology,2006,66:996-1002三、精神病癥整理課件認(rèn)知功能障礙治療策略(EFNS指南，2006)停用可能加重認(rèn)知功能損害的藥物：——抗膽堿能藥物〔B級(jí)〕——金剛烷胺〔C級(jí)〕——三環(huán)類抗抑郁藥〔C級(jí)〕——托特羅定和奧昔布寧〔C級(jí)〕——地西泮〔C級(jí)〕加用膽堿酯酶抑制劑：——卡巴拉汀〔A級(jí)〕——多奈哌齊〔C級(jí)〕——加蘭他敏〔C級(jí)〕——考慮到他克林的肝毒性，不推薦其用于PDD的治療HorstinkM,etal.EurJNeurol,2006,13:1186-202三、精神病癥整理課件胃腸道功能障礙排尿障礙直立性低血壓出汗異常性功能障礙四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件發(fā)生機(jī)制中樞機(jī)制——迷走神經(jīng)背核、疑核等自主神經(jīng)核團(tuán)損傷外周機(jī)制——副交感膽堿能神經(jīng)功能障礙：口干、便秘、尿潴留、性功能障礙——交感腎上腺素能功能障礙：直立性低血壓——交感膽堿能功能障礙：出汗減少四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件便秘發(fā)生率：約70%臨床特點(diǎn)——可能發(fā)生在運(yùn)動(dòng)病癥之前——對(duì)多巴胺能藥物反響差治療——停用抗膽堿藥物——非藥物治療：增加飲水、高纖維食物、增加活動(dòng)——使用軟便劑、緩瀉藥、乳果糖等——加用多潘立酮四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件

吞咽困難和流涎吞咽困難——一般發(fā)生在疾病晚期——可導(dǎo)致窒息和誤吸——處理：軟食、流質(zhì)飲食，必要時(shí)胃造瘺手術(shù)流涎——主要原因?yàn)橥萄蕼p少——可使用抗膽堿能藥物，如甘羅溴銨四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件排尿異常發(fā)生率：27%-39%逼尿肌活性增高：尿頻、尿急、夜尿處理：——睡前防止飲用咖啡、限制睡前水分?jǐn)z入——加用外周抗膽堿藥：奧昔布寧、托特羅定——加用鼻內(nèi)去氨基精加壓素噴霧劑逼尿肌活性降低：小便起始困難、膀胱排空障礙、漏尿癥處理：α受體阻滯劑，如特拉唑嗪，睡前服四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件四、自主神經(jīng)功能障礙尿頻、尿急、夜尿、尿失禁尋找并處理感染膀胱殘余尿量測(cè)定<100ml教會(huì)患者自我間歇導(dǎo)尿外周抗膽堿藥物好轉(zhuǎn)？是是持續(xù)監(jiān)測(cè)膀胱殘余尿量否否WingeK,etal.MovDisord,2006,21(6):737-45.排尿異常的處理流程整理課件體位性低血壓發(fā)生率：約50%非藥物治療——防止加重因素：飽餐、飲酒、高溫、藥物〔包括左旋多巴和DR沖動(dòng)劑〕——增加鈉鹽攝入——抬高床頭10-30度——穿彈力絲襪——僅餐后血壓降低者，應(yīng)鼓勵(lì)少食多餐四、自主神經(jīng)功能障礙整理課件體位性低血壓藥物治療——米多君〔管通〕：興奮外周α腎上腺素受體，起始劑量2.5mg/日〔EF