多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）

多發(fā)性硬化臨床路徑（2009年版）一、多發(fā)性硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為多發(fā)性硬化復(fù)發(fā)期（ICD-10：G3501）（首次發(fā)作的臨床孤立綜合征不包括在內(nèi)）（二）診斷依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.急性或亞急性起病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，病程中有緩解和復(fù)發(fā)。2.頭顱或/和脊髓MRI提示多發(fā)白質(zhì)脫髓鞘病灶，增強(qiáng)后可有不同程度強(qiáng)化，并符合多發(fā)性硬化的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；誘發(fā)電位可有異常；腦脊液電泳寡克隆區(qū)帶（OB）或24小時(shí)IgG合成率異常。3.綜合以上特點(diǎn)，并符合\t"22:10000/pc/cp/_blank"McDonald標(biāo)準(zhǔn)（2005年）。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國(guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病的診斷及治療專家共識(shí)（草案）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志，2006,39(12):862-864）1.多發(fā)性硬化診斷明確。2.臨床上有急性發(fā)作和緩解復(fù)發(fā)的確切證據(jù)。3.神經(jīng)功能狀態(tài)明顯受到影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2-4周（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：G3501多發(fā)性硬化疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化；（4）腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率；（5）誘發(fā)電位（視覺(jué)誘發(fā)電位、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位）；（6）\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評(píng)分。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血淋巴細(xì)胞亞群分析，腎上腺皮質(zhì)功能和嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)檢測(cè)，水通道蛋白抗體（NMO抗體）。（七）藥物選擇1.首選甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。2.必要時(shí)使用丙種球蛋白或其他免疫抑制劑。3.有條件者可聯(lián)用干擾素。4.對(duì)癥治療：鈣劑、止酸劑、維生素等其他相關(guān)藥物。（八）康復(fù)治療日為入院后第2天1.康復(fù)治療師對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定治療方案。2.每天治療1次直至出院。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.病人病情改善。2.MRI復(fù)查穩(wěn)定或較治療前明顯改善。3.沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.對(duì)于延髓或高頸段脫髓鞘病變，有可能病情加重需要?dú)夤芮虚_(kāi)并應(yīng)用人工輔助呼吸，會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間并增加住院費(fèi)用。2.激素治療可能增加高血壓、糖尿病、感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加。3.住院后伴發(fā)非神經(jīng)系統(tǒng)疾病或?yàn)橄到y(tǒng)性自身免疫病時(shí)，需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、多發(fā)性硬化臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為多發(fā)性硬化（ICD-10：G3501）行激素沖擊治療患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2～4周時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□詢問(wèn)病史，體格檢查□查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□醫(yī)患溝通□完善檢查□\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評(píng)分□確定藥物治療方案□完成首次病程記錄和病歷記錄□反復(fù)多次發(fā)作者可聯(lián)用其他免疫抑制劑□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□實(shí)施檢查項(xiàng)目并追蹤檢查結(jié)果□請(qǐng)康復(fù)治療師會(huì)診，確定康復(fù)治療方案□向家屬交代激素治療的利弊并開(kāi)始激素治療□上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□告知患者激素治療后的反應(yīng)□神經(jīng)康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□其他免疫抑制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、抗“O”、抗核抗體、ENA、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺功能、感染性疾病篩查□腰穿：腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆區(qū)帶、24小時(shí)IgG合成率□頭顱及（或）脊髓MRI+強(qiáng)化□誘發(fā)電位、\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評(píng)分□根據(jù)具體情況可選擇：血淋巴細(xì)胞亞群分析、其他自身免疫疾病指標(biāo)、嗜鉻細(xì)胞瘤指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□腰穿：腦脊液檢查□眼科會(huì)診：查視力、視野、眼底□激素沖擊治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□激素沖擊治療□輔助用藥□根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目主要護(hù)理工作□觀察病人一般狀況□營(yíng)養(yǎng)狀況□肢體、吞咽功能評(píng)價(jià)□患者宣教□觀察病人一般狀況□口腔護(hù)理□下肢癱瘓者翻身、穿彈力襪□吞咽困難者下鼻飼□觀察病人一般狀況□觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天（出院日）主要診療工作□三級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估患者治療效果□\t"22:10000/pc/cp/_blank"EDSS評(píng)分□神經(jīng)康復(fù)治療□通知患者及其家屬明天出院□向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案□向患者交代出院注意事項(xiàng)□通知出院處□開(kāi)出院診斷書(shū)□完成出院記錄□告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□神經(jīng)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□按《共識(shí)》調(diào)整激素劑量□輔助用藥□復(fù)查血常規(guī)及血生化臨時(shí)醫(yī)囑：□調(diào)整激素劑量□輔助用藥□復(fù)查血常規(guī)及血生化□通知明日出院出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□觀察病人一般狀況□觀察有無(wú)褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥□特殊護(hù)理指導(dǎo)□告知復(fù)診