多邊貧困地區(qū)肺結(jié)核病人do管理現(xiàn)狀調(diào)查

多邊貧困地區(qū)肺結(jié)核病人do管理現(xiàn)狀調(diào)查

根據(jù)國家《國家防疫計(jì)劃》（2001-2010年），患者的每次服藥應(yīng)在主管的直接監(jiān)督下進(jìn)行，以確保高度的治愈率。由于我省地處西部,80%以上屬邊遠(yuǎn)貧困農(nóng)村地區(qū),鄉(xiāng)村醫(yī)生的督導(dǎo)不到位,出現(xiàn)了病人自服藥、拒治等不規(guī)律治療現(xiàn)象。特別是在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)結(jié)核病人缺乏必要的管理,延誤診斷、治療中斷等現(xiàn)象常有發(fā)生,并且大部分病人不能做到查痰觀察療效。我國第4次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示結(jié)核病人的規(guī)則服藥率僅為27.3%,但是由公共衛(wèi)生系統(tǒng)收集上來的數(shù)據(jù)提示我國結(jié)核病人治愈率已達(dá)到較高的水平,但并非所有的數(shù)據(jù)與此一致。為了解甘肅省邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)肺結(jié)核病人的管理現(xiàn)狀和影響因素,筆者對(duì)2個(gè)邊遠(yuǎn)貧困縣2005年、2006年的季報(bào)表、年報(bào)、病案等歸檔材料進(jìn)行匯總、分析,同時(shí)對(duì)2005年登記管理化療結(jié)束的涂陽病人采用問卷方式調(diào)查、隨訪分析,結(jié)果如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1數(shù)據(jù)收集1.1.15年10月患者性別、死亡率及病例數(shù)量選擇了人口在40萬以上的國家貧困縣榆中縣和靜寧縣(離縣城10km以上)各6個(gè)鄉(xiāng),2005年1—12月登記管理的涂陽病人130例,因15例病人未找到,6例已死亡,有效病例為109例,其中靜寧縣59例(54.1%),榆中縣50例(45.9%);調(diào)查縣季報(bào)表、結(jié)核病人登記本、病案。1.1.2病房病例查表內(nèi)容調(diào)查工具為問卷式調(diào)查表,2名調(diào)查人員進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn),調(diào)查表填寫完后病人簽字。調(diào)查表主要內(nèi)容為:①原始記錄結(jié)核病人登記本和病案登記情況:病例發(fā)現(xiàn)方式,病人登記分類,規(guī)律服藥情況,督導(dǎo)管理方式,療程中查痰情況,結(jié)核病知識(shí)的知曉程度,藥物不良反應(yīng),化療轉(zhuǎn)歸情況;②本次調(diào)查病人核實(shí)治療情況:查痰情況,督導(dǎo)情況,化療轉(zhuǎn)歸結(jié)果。1.1.3采用dots—DOT、治愈的定義次此研究的主要觀察指標(biāo)DOT和治愈分別由調(diào)查表中的2個(gè)問題構(gòu)建,問題1:在您服藥期間,有人督促您吃藥嗎?選項(xiàng)有4個(gè):①每次;②只有幾次;③大多數(shù)(50次以上);④沒人督促。按照結(jié)核病防治規(guī)劃指南要求,選1項(xiàng)的病人被定義為執(zhí)行DOTS,其他為非DOT。問題2:您是否按規(guī)定完成了療程?選項(xiàng)有2個(gè):①?zèng)]有完成;②完成;選2項(xiàng)的按病案資料了解查痰結(jié)果判斷,按照結(jié)核病防治規(guī)劃指南要求,涂陽病人完成規(guī)定的療程,連續(xù)2次涂片陰性結(jié)果,其中1次在完成療程時(shí)為治愈。1.2涂陽病人陰轉(zhuǎn)率及形成機(jī)理分析首先查閱2個(gè)被調(diào)查縣2005年、2006年的季報(bào)表、年報(bào)、病案及結(jié)核病人登記本、匯總,分析涂陽病人2、3個(gè)月末陰轉(zhuǎn)率和治愈率。將問卷調(diào)查表在12個(gè)鄉(xiāng)現(xiàn)場(chǎng)隨訪病人時(shí)填寫,縣、鄉(xiāng)、村防癆人員參加,由培訓(xùn)的2人負(fù)責(zé)詢問,并將調(diào)查內(nèi)容填入表格。1.3統(tǒng)計(jì)方法將資料錄入計(jì)算機(jī),采用SAS軟件對(duì)變量進(jìn)行非條件logistic回歸分析。2結(jié)果2.1涂陽病人的管理通過季報(bào)表、結(jié)核病人登記本、病案匯總被調(diào)查的109例2005年登記管理的涂陽病人中初治涂陽91例,復(fù)治18例;全程督導(dǎo)88例(80.7%),強(qiáng)化期督導(dǎo)21例(19.3%);報(bào)告治愈率92.7%。2.2對(duì)55名患者的管理情況進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查2.2.1109名患者中，67名為男性，42名為女性，年齡在15至73歲之間各年齡段分布情況見表1。2.2.2109名患者中只有21人19.3%接受了doa治療，82人接受了75.2%的藥物16例由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)服藥,占14.7%;由家庭成員督導(dǎo)服藥5例占4.6%。2.2.3治療期間未做或只做2次痰涂片檢查調(diào)查的109例涂陽病人中治愈45例,治愈率為41.3%(49/109);42例病人因在治療期間未做或只做過1~2次痰涂片檢查,只是完成了規(guī)定的療程;有20例因病人忘記服藥、不良反應(yīng)、斷藥、農(nóng)忙等原因有不同成度的間斷停藥和停藥情況,2例在治療期間死亡。2.3影響患者德酸根管理的質(zhì)量因素2.3.1監(jiān)測(cè)頻率和質(zhì)量調(diào)查的109涂陽病例中村醫(yī)或家庭督導(dǎo)員按規(guī)劃要求達(dá)到督導(dǎo)頻次和質(zhì)量的21例,不規(guī)律服藥(拒治)1例,占4.8%。2.3.2知識(shí)總體知曉率51例結(jié)核病知識(shí)知曉程度較高者(甘肅省2006年結(jié)核病防治知識(shí)知曉率調(diào)查顯示:公眾結(jié)核病防治知識(shí)總體知曉率為54.1%。結(jié)核病防治知識(shí)調(diào)查時(shí),有8條核心知識(shí),知道4條以上核心知識(shí)者判為結(jié)核病知識(shí)知曉程度較高者)不規(guī)則服藥3例,占5.9%;58例結(jié)核病知識(shí)知曉程度較低者不規(guī)則服藥17例,占29.3%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:U=3.2481,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3.3抗化療藥物的副作用調(diào)查的109涂陽病例中有5例病人在化療期間發(fā)生不同程度的藥物不良反應(yīng),不規(guī)則服藥3例,占60.0%。2.3.4規(guī)律服藥比例調(diào)查的109涂陽病例中≥55歲42例,不規(guī)律服藥14例,占33.3%,老年人不規(guī)則服藥比例較大,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:U=6.8546,P<0.01,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.4療效查痰原因調(diào)查的109例經(jīng)追訪調(diào)查實(shí)際治愈率只有41.3%,而報(bào)告的為92.7%,38.5%的病人為完成療程,未按規(guī)劃指南要求做療效查痰,與報(bào)告的差異較大。主要原因是縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)結(jié)防人員偏少,病人督導(dǎo)頻次質(zhì)量低下,使得療效查痰流于形式。3文明道德與dot之間的關(guān)系近年來國家對(duì)結(jié)核病高度重視,2002年實(shí)施世界銀行貸款/英國贈(zèng)款項(xiàng)目(WB/DFID)以來,結(jié)核病控制工作取得了很大進(jìn)展,我國的新涂陽病人的治愈率從1991年的75%提高到2001年的95%,但是我省屬西部貧困省份,經(jīng)濟(jì)落后,交通不便,結(jié)核病疫情較嚴(yán)重,邊遠(yuǎn)地區(qū)肺結(jié)核病人的DOT很難有效完成,實(shí)際經(jīng)驗(yàn)告訴我們DOTS策略的高覆蓋率并不等于DOT的高執(zhí)行率。本次調(diào)查結(jié)果顯示109例病人中治愈率僅為41.3%,38.5%只是完成了規(guī)定的療程,18.35%的病人因各種原因?yàn)椴灰?guī)則治療。甘肅省邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)肺結(jié)核病人DOT管理情況不盡人意,缺乏必要的管理,延誤診療、治療中斷等現(xiàn)象常有發(fā)生。分析主要原因有以下幾個(gè)方面。3.1兼職疾控工作全省各縣(區(qū))結(jié)防人員平均只有4~6人,約有1/5的結(jié)防人員兼職結(jié)核病以外的疾控工作。業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)較低,導(dǎo)致督導(dǎo)質(zhì)量和頻次低,療效查痰流于形式。個(gè)別人員責(zé)任心不強(qiáng),報(bào)告數(shù)據(jù)與實(shí)際情況有差異,從而影響了DOT的實(shí)施質(zhì)量。3.2農(nóng)村地區(qū)不健全,未能發(fā)揮村醫(yī)的作用我國現(xiàn)執(zhí)行的是以縣為單位縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)行使公共衛(wèi)生服務(wù)體系,甘肅省屬我國西北經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū),大部分農(nóng)村地區(qū)山大溝深,交通不便,部分農(nóng)村地區(qū)沒有村醫(yī)或沒有真正發(fā)揮村醫(yī)的作用,難以實(shí)現(xiàn)涂陽肺結(jié)核病人在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下服藥。絕大多數(shù)病人是在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療,由于距縣城遠(yuǎn),給病人復(fù)診和繼續(xù)治療造成一定的困難,使得依靠村醫(yī)執(zhí)行DOT的政策無法切實(shí)落實(shí)。3.3村醫(yī)的管理費(fèi)用村醫(yī)必須靠收取醫(yī)療費(fèi)維持其生活和開展醫(yī)療活動(dòng),實(shí)施項(xiàng)目的地區(qū)對(duì)管理病人的村醫(yī)雖然有少量的管理費(fèi),但未必足額及時(shí)到位,即使到位也不足彌補(bǔ)村醫(yī)承擔(dān)這份工作的費(fèi)用。村醫(yī)沒有足夠的經(jīng)濟(jì)能力和時(shí)間、精力按要求管理病人,無法做到對(duì)肺結(jié)核病人的全程監(jiān)督管理,導(dǎo)致執(zhí)行DOT率低。3.4加強(qiáng)病人治療管理,提高病人防治意識(shí)肺結(jié)核病人對(duì)結(jié)核病及防治知識(shí)了解不夠,特別是對(duì)結(jié)核病治療缺乏最基本的正確的認(rèn)識(shí)。同時(shí)反映出各類醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病人的宣傳教育不夠深入,結(jié)核病防治知識(shí)知曉率低。邊遠(yuǎn)地區(qū)結(jié)核病人的管理一直是困擾我省結(jié)核病控制的一項(xiàng)重要的問題,如何更有效地將發(fā)現(xiàn)的傳染性肺結(jié)核病人有效的管理起來,使其能夠完成直接面視下的短程化療(DOT),提高病人治療管理質(zhì)量,是我省邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)實(shí)施DOT策略亟待解決的問題。有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,參照有關(guān)技術(shù)指標(biāo),考慮衛(wèi)生服