臨床輸血規(guī)范化管理

臨床輸血標準化治理國際輸血工作重點已轉(zhuǎn)移近年來，國際〔歐洲和AABB〕輸血安全工作重點已經(jīng)由血站向醫(yī)院臨床輸血方向轉(zhuǎn)移臨床輸血安全性的主要工作在醫(yī)院據(jù)統(tǒng)計，輸注一單位血液感染HCV或HIV的危急性大約為1/106(百萬分之一)，而錯誤輸血的危急性為1/103～1/104〔千分之一～萬分之一〕因醫(yī)院輸血治理和技術(shù)業(yè)務(wù)水平產(chǎn)生的輸血反響和致死率危急性遠遠超過HCV和HIV解決醫(yī)院臨床輸血安全性問題的主要措施就是加強臨床輸血標準化治理臨床輸血標準化治理輸血科〔血庫〕的建設(shè)安全、科學(xué)、合理用血國家標準：

中華人民共和國《獻血法》1998

中華人民共和國《醫(yī)療機構(gòu)治理條例》1994中華人民共和國《藥典》2023

中華人民共和國《傳染病防治法》2023

制定湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科建設(shè)治理標準及評分標準的依據(jù)行業(yè)標準：衛(wèi)生部

《血站根本標準》1998,2023,2023

《醫(yī)療廢物治理條例》2023

《醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》2023

《醫(yī)院感染治理標準》2023

《消毒技術(shù)標準》2023

《臨床輸血技術(shù)標準》2023

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血治理方法》1999

《中國輸血技術(shù)操作規(guī)程》1997

《血液制品治理條例》1996

《全國艾滋病檢測技術(shù)標準》2023

地方標準：湖北省實施《中華人民共和國獻血法》方法〔2023年6月1日施行〕湖北省成分輸血實施方法〔試行〕等一、輸血科〔血庫〕的建設(shè)湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科評分標準主要內(nèi)容總則〔5分〕組織與治理〔10分〕功能與任務(wù)〔15分〕建筑與設(shè)施〔20分〕人力資源配置〔10分〕儀器設(shè)備〔15分〕業(yè)務(wù)治理〔100分〕質(zhì)量治理〔25分〕附加分〔10分〕本標準總分200分〔一〕總則

檢查指標

1、醫(yī)療機構(gòu)是否設(shè)立臨床輸血治理委員會

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強臨床輸血治理，設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門、相關(guān)科室負責(zé)人及專家組成的臨床輸血治理委員會湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科評分標準主要內(nèi)容2、臨床輸血治理委員會職責(zé)及執(zhí)行狀況臨床輸血治理委員會貫徹落實臨床用血相關(guān)法律法規(guī)，標準、指導(dǎo)和監(jiān)視臨床用血工作；協(xié)調(diào)處理臨床用血工作中的重大問題；開展臨床科學(xué)、合理、安全用血的教育和培訓(xùn)。每年至少召開一次工作會議，有年度工作總結(jié)和年度工作打算〔二〕組織與治理

檢查指標

1、輸血科是否獨立建制

三級綜合醫(yī)院(含中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)、年用血量大于3000單位的三級專科醫(yī)院和二級綜合醫(yī)院設(shè)立獨立建制的輸血科湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科評分標準主要內(nèi)容2、醫(yī)院輸血科工作性質(zhì)醫(yī)院輸血科是效勞性科室，工作人員工資不得與用血量掛鉤3、設(shè)立輸血科是否審批醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立輸血科或開展臨床輸血工作，須經(jīng)所在地衛(wèi)生行政部門同意，并向其提出申請，衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)專家對其進展考核驗收，并依據(jù)驗收意見，在醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證診療科目中增加輸血科工程或批準開展臨床輸血業(yè)務(wù)

〔三〕功能與任務(wù)

檢查指標

1、輸血科職能是否明確

輸血科應(yīng)在醫(yī)院臨床輸血治理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)醫(yī)院臨床用血治理，指導(dǎo)臨床輸血，參與臨床輸血會診，協(xié)作臨床實施輸血治療，開展輸血科研與教學(xué)，宣傳輸血新學(xué)問，推廣輸血新技術(shù)湖北省醫(yī)療機構(gòu)輸血科評分標準主要內(nèi)容2、輸血科是否制定工作流程依據(jù)衛(wèi)生部《臨場輸血技術(shù)標準》的要求，結(jié)合臨床工作需要，制定科學(xué)的臨床輸血相容性檢測及相關(guān)試驗診斷的工作流程；負責(zé)對受血者輸血前的相關(guān)檢測〔或托付檢測〕及監(jiān)視治理3、輸血科是否實施全面質(zhì)量治理對輸血工作實施全面質(zhì)量治理，加強血液質(zhì)量掌握，準時向供血機構(gòu)反響血液質(zhì)量和效勞質(zhì)量等問題4、輸血科是否開展臨床用血監(jiān)視檢查及評估負責(zé)臨床用血制度執(zhí)行狀況的監(jiān)視檢查，開展臨床輸血療效的評估，建立臨床輸血預(yù)警系統(tǒng)5、輸血科是否開展無償獻血等相關(guān)宣傳工作做好無償獻血、臨床用血政策的宣傳，并協(xié)作做好無償獻血、臨床用血審批等相關(guān)工作。對平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當發(fā)動患者自身儲血、自體輸血，或者發(fā)動患者親友獻血〔四〕建筑與設(shè)施

檢查指標

1、房屋面積與布局是否到達要求

〔1〕面積：

年用血量大于〔含〕1萬單位：不少于200㎡

年用血量小于1萬單位：不少于100㎡湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容〔2〕應(yīng)有根本功能室：血液處置室儲血室發(fā)血室血型血清學(xué)試驗室資料檔案室值班室辦公室教學(xué)示教室〔有教學(xué)培訓(xùn)任務(wù)的〕〔3〕布局：符合工作流程、標識明顯、布局合理業(yè)務(wù)房設(shè)置遠離污染源，有必要的消毒設(shè)施房屋建筑設(shè)應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求便于手術(shù)室和病區(qū)取血配備通暢的通訊設(shè)備輸血科的試驗室建筑與設(shè)施要符合《試驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫(yī)學(xué)試驗室生物安全通用準則》中的規(guī)定〔五〕人力資源配置

檢查指標

1、人員配備是否合理

〔1〕人員數(shù)量：

年用血量大于1萬單位：8人以上，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)1人以上；

年用血量在3千～1萬單位：5人以上；

湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容〔2〕工作人員技術(shù)資格：具有國家認定資格的衛(wèi)生技術(shù)人員，并經(jīng)過臨床輸血專業(yè)學(xué)問和操作技能的培訓(xùn)及考核-檢驗人員：相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書；

-醫(yī)師：資格證書、執(zhí)業(yè)證書〔3〕工作人員安康條件：無經(jīng)血傳播疾病病原攜帶者，無影響輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或功能障礙〔六〕儀器設(shè)備

檢查指標

1、是否滿足輸血業(yè)務(wù)工作的需要

2、是否符合國家相關(guān)標準

3、是否建立和實施儀器設(shè)備確認、維護、保養(yǎng)、校準和持續(xù)監(jiān)控治理制度，記錄要求完整。是否制定關(guān)鍵設(shè)備的應(yīng)急預(yù)案

湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容輸血科必備設(shè)備：

4℃貯血專用冰箱(能報警，有溫度顯示)

-30℃低溫貯血專用冰箱

貯標本一般冰箱

貯檢測試劑一般冰箱

快速血漿溶化儀、電熱恒溫水浴箱

血型血清學(xué)專用離心機

一般離心機

一般光學(xué)顯微鏡

血小板恒溫振蕩保存箱

熱合機、一般天平、血液運輸箱、微量移液器等血庫標準化離心機BASO2023-2型微電腦掌握血庫專用離心機是特地為分散胺穿插配血試驗的要求設(shè)計的本機與分散胺介質(zhì)試劑配套使用，用于穿插配血試驗、血型鑒定及不規(guī)章抗體的篩查等貝索標準化離心機特點

計時準確確定離心力與相對離心力轉(zhuǎn)換功能微電腦掌握，可預(yù)設(shè)10－20組工作參數(shù)具有不平衡補償及不平衡愛護系統(tǒng)停機快，特有的自動剎車功能溫度穩(wěn)定，特有的通風(fēng)降溫設(shè)計雙保險防開蓋功能靜音防噪設(shè)計即時啟動功能〔七〕業(yè)務(wù)治理

檢查指標

1、是否建立健全各項崗位職責(zé)、工作制度及操作規(guī)程，嚴格臨床用血治理

〔1〕臨床輸血崗位職責(zé)制

〔2〕輸血技術(shù)操作規(guī)程、儀器設(shè)備操作規(guī)程

〔3〕輸血科工作制度

湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容2.是否制定并實施血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、報廢、輸血相容性檢測及相關(guān)試驗診斷的操作規(guī)程，確保臨床用血安全：〔1〕擔(dān)當受血者輸血前常規(guī)檢測并準時發(fā)送報告

輸血科應(yīng)開展的常規(guī)檢測工程1、輸血前相容性檢測⑴血型檢測包括：ABO血型正反定型試驗，Rh〔D〕血型定型試驗；抗體篩選試驗、穿插配血試驗2、溶血性輸血不良反響的檢查⑴核對和鑒定輸血前后血液標本血型⑵直接抗人球蛋白試驗⑶復(fù)核穿插配血試驗〔包括分散胺試驗、抗人球蛋白試驗等〕三級綜合醫(yī)院輸血科還應(yīng)開展的工程疑難血型鑒定疑難配血試驗抗體效價測定抗體鑒定1〕報告單發(fā)送時間及簽收檢驗報告單發(fā)送準時，從收到標本至發(fā)出報告單的時間:①平診或擇期輸血發(fā)報告﹤24小時，②急診輸血的發(fā)報告﹤1小時〔臨床輸血采集標本、送檢及送達報告單的時間具體到分鐘〕；輸血檢驗標本、檢測及報告單送到必需按規(guī)定核對登記簽收

〔2〕是否標準受理臨床輸血申請及受血者血標本

1〕標準填寫《臨床用血申請單》〔輸血前3天內(nèi)，急診除外〕：有兩級醫(yī)師雙簽名，申請時間具體到小時

2〕專人收領(lǐng)、核對、登記：必需做到手續(xù)齊全、工程清晰、時間明確并雙方確認無誤登記簽名

1〕制定本單位用血打算，定期向供血單位申報，設(shè)定合理的安全庫存量，并依據(jù)實際庫存量協(xié)調(diào)臨床合理安排擇期用血

2〕血液入庫前應(yīng)核對驗收

〔3〕備血、血液入庫、貯存是否標準★血液來源應(yīng)由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給，嚴禁擅自采血(自體輸血除外)和再分別血液成分

★應(yīng)有指定的工作人員負責(zé)血液收領(lǐng)，入庫前應(yīng)認真核對、登記，應(yīng)留意觀看血液物理外觀、血袋封閉及包裝、血液標簽、運輸條件等

★經(jīng)雙方確認登記簽全名后入庫貯存

★不符合要求的血液應(yīng)拒收

★留意:取送血冷鏈3〕貯血

①血液標識存放：貯存血液成分須按品種、規(guī)格、血型、日期和貯存條件分類進展存放；并有明顯標識，經(jīng)辦人簽名和簽署入庫時間

②必需建立血液報廢審批制度，但不得有責(zé)任性過期報廢血③貯血專用冰箱和低溫冰箱，

溫度報警裝置完好有效

專用冰箱：

紅細胞與全血2～6℃，

血漿與冷沉淀-30℃

〔血漿解凍后4℃，存放24小時；冷沉淀不行存放〕

血小板20～24℃，輕振蕩④貯血專用冰箱溫度監(jiān)測：

每天至少檢查記錄四次

⑤儲血冰箱每周消毒一次

⑥冰箱內(nèi)空氣培育每月一次并到達合格標準

⑦儲血環(huán)境應(yīng)當符合衛(wèi)生學(xué)標準

〔4〕發(fā)血前是否復(fù)查血型與穿插配血1〕復(fù)查血型：復(fù)查受血者和供血者ABO血型〔正、反定〕，并常規(guī)檢查受血者RhD血型〔急診搶救緊急輸血是可除外〕，正確無誤前方可穿插配血

2〕穿插配血：要做到快速、準確并發(fā)出報告〔平診﹤30分鐘，急診輸血隨到隨做〕，當兩人值班時由兩人相互核對并雙簽名，一人值班時，自己復(fù)核，并做好登記，時間具體到分鐘,通知用血臨床科室派醫(yī)護人員或指定專人到輸血科〔血庫〕取血3〕抗體篩選：凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要承受屢次輸血者，必需按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗，并用檢查不完全抗體的介質(zhì)(如：抗球蛋白、分散胺、卡式微柱凝膠等)做穿插配血試驗4〕三級醫(yī)院或有條件的二級醫(yī)院：應(yīng)開展新生兒溶血病檢查及患兒換血配血試驗〔5〕發(fā)血〔或取血〕是否標準1〕發(fā)血：配血合格后，由醫(yī)務(wù)人員到輸血科〔血庫〕取血，取血和發(fā)血的雙方必需共同查對相關(guān)工程，準確無誤時，雙方共同簽字前方可發(fā)出。覺察血袋或血液不合格時，一律不得發(fā)出。血液制品發(fā)出后不得退回2〕發(fā)血后血樣保存：血液發(fā)出后，將受血者及供血者的血樣保存2～6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反響或醫(yī)療事故爭議等追查緣由〔5〕是否推行科學(xué)、合理、安全、有效臨床輸血，并樂觀開展成分輸血和自身輸血，為臨床供給詢問和效勞檢查指標1〕是否嚴格把握輸血適應(yīng)癥并征得患者知情同意：①嚴格把握適應(yīng)證：血紅蛋白低于100g/L且紅細胞比容(Hct)低于30%②知情談話：由經(jīng)治醫(yī)師履行告知，簽署《輸血治療同意書》，無家屬簽字的無自辦法識患者的緊急輸血，應(yīng)報院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案2〕是否嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程：①輸血前核對符合《臨床輸血技術(shù)標準》要求②輸血時認真觀看，記錄不良反響，消失輸血不良反響時必需依據(jù)規(guī)定的原則和程序準時處理③輸血完畢后有關(guān)報告及記錄單貼入病歷歸檔3〕是否開展自體輸血4〕應(yīng)逐步提高成分血的臨床使用比例，成分輸血率＞90%5〕留意血液運送過程中的冷鏈愛護6〕建立輸血不良反響報告處理規(guī)程〔八〕質(zhì)量治理

檢查指標

〔1〕是否建立質(zhì)量治理體系，制定相關(guān)的質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和相關(guān)記錄表單

〔2〕是否參與國家級或省級室間質(zhì)評，定期對輸血質(zhì)量和技術(shù)問題進展分析、評估與持續(xù)改進湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容〔3〕工作人員須承受質(zhì)量治理培訓(xùn)和定期的連續(xù)教育培訓(xùn)，定期考核評估，并建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案

〔4〕值班人員連續(xù)工作不得超過24小時

〔5〕建立于實施輸血文案保存治理規(guī)程，從血液入庫、配血到發(fā)放的全過程記錄真實、完整，保證其可追溯性。相關(guān)原始記錄至少保存10年〔6〕開展輸血新技術(shù)必需經(jīng)過審核認證

〔7〕建立和使用臨床輸血計算機信息治理系統(tǒng)，如LIS系統(tǒng)等

〔八〕附加分

檢查指標

1、鼓舞輸血科工作人員開展輸血醫(yī)學(xué)相關(guān)課題爭論，發(fā)表學(xué)術(shù)論文

2、制造性地開展臨床輸血工作，取得良好的社會效益湖北省輸血科〔血庫〕檢查驗收主要內(nèi)容輸血科〔血庫〕檢查目前存在問題用血治理不標準未設(shè)立臨床輸血治理委員會未建立相關(guān)的臨床輸血治理制度未建立過期報廢血液治理制度三區(qū)劃分

-三區(qū)劃分不合理

-無三區(qū)劃分臺帳登記-缺少相應(yīng)臺帳及內(nèi)容登記缺項-臺帳登記不完整儲