腦出血診療規(guī)范

腦出血指南解析成人自發(fā)性腦出血處理指南—

2007年美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)腦出血指南

2004年歐洲卒中協(xié)會(huì)腦出血指南

1整理課件指南簡介AHA指南：AHA于1999年第一次出版自發(fā)性腦出血治療指南，那時(shí)只有5個(gè)內(nèi)科和4個(gè)外科小樣本隨機(jī)試驗(yàn)。在過去的6年中，15個(gè)較大的內(nèi)外科隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)完成，有的還在進(jìn)行中，它們被列在神經(jīng)功能障礙國家研究所和卒中基金卒中試驗(yàn)董事會(huì)之中。此外，F(xiàn)AST三期臨床試驗(yàn)也正在進(jìn)行。近來，腦內(nèi)出血/腦室出血〔ICH/IVH〕試驗(yàn)和新的發(fā)現(xiàn)引入注目的增多為腦內(nèi)出血患者進(jìn)行新的且有效的治療帶來了希望。EUSI指南：在過去的10年里，自發(fā)性腦出血基于前瞻性隨機(jī)對照，積累了大量經(jīng)驗(yàn)。自從2003年發(fā)表了第二版歐洲卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中指南以來，歐洲卒中協(xié)會(huì)執(zhí)行委員會(huì)認(rèn)為已經(jīng)有足夠的數(shù)據(jù)可以編寫自發(fā)性腦出血治療指南。2004年12月，執(zhí)行委員會(huì)和編寫委員會(huì)委員在德國Heidelberg會(huì)晤，經(jīng)過兩天的準(zhǔn)備，推出腦出血治療指南。

2整理課件發(fā)病率及預(yù)后10-17%35-52%20%神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)室或者卒中單元〔AHA，EUSI，I類,證據(jù)水平B〕3整理課件病因及危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形〔AVM〕、口服抗凝藥物治療〔OAT〕、抗血小板治療、毒品、血栓形成性腦堵塞、凝血障礙、肝硬化、小圓細(xì)胞癌、腫瘤、脈管炎、Moya-moya病、靜脈竇血栓形成、驚厥、腦子宮內(nèi)膜異位癥80-85%15-20%50%30%20%其他危險(xiǎn)因素：吸煙、酗酒、低膽固醇血癥和應(yīng)用毒品

4整理課件出血部位及出血量是影響30天死亡率的主要因素75部位和出血量EUSI:入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分、年齡>80歲、幕下出血和出血破入腦室是預(yù)示30天死亡的獨(dú)立因素

57AHA：皮層出血、中度神經(jīng)功能缺損、低纖維蛋白原水平在中到大的出血患者那么預(yù)后較好5整理課件最主要的并發(fā)癥：血腫擴(kuò)大〔腦CT示血腫體積增大33%〕發(fā)病48小時(shí)后仍有發(fā)生

重要預(yù)示因素：距離發(fā)病的時(shí)間、腦CT的基線水平病情早期惡化的主要原因

腦出血是急癥，經(jīng)常有早期持續(xù)出血和進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的臨床功能缺損，導(dǎo)致高死亡率和患病率，應(yīng)及時(shí)識(shí)別和確診(I類,證據(jù)水平A)。6整理課件CH病因的急性診斷與評(píng)估臨床表現(xiàn)：進(jìn)展性局灶性神經(jīng)功能缺失頭痛、嘔吐常見〔顱高壓表現(xiàn)〕血壓升高、意識(shí)水平下降早期出現(xiàn)心肺功能不全7整理課件腦出血的影像學(xué)診斷兩項(xiàng)指南均推薦：腦出血急性期

CTMRI

DSA動(dòng)脈瘤破裂或者軟膜或硬膜動(dòng)靜脈畸形

AHA，I類,證據(jù)水平A

EUSI,Ⅳ類首選MRI禁忌癥8整理課件AHA指南推薦：腦出血ICH的自然史，血腫破入腦室具有優(yōu)越性

潛在的結(jié)構(gòu)損害、血腫周圍水腫程度、腦疝及相關(guān)的血管畸形尤其是海綿狀血管瘤

異常鈣化、孤立的腦室出血

血清生物標(biāo)志

CTDSAa24小時(shí)后基質(zhì)金屬蛋白酶－9(MMP-9)水平與血腫相關(guān)b24～48小時(shí)后MMP－3與死亡相關(guān)c細(xì)胞纖維連接蛋白〔c－Fn〕是血管損傷的標(biāo)志MRA9整理課件EUSI指南推薦：

腦出血高血壓性腦出血部位的出血非高血壓性腦出血需急診手術(shù)非高血壓性腦出血不需急診手術(shù)高血壓病史有無年輕CT、MRI隨訪MRACTADSACTAMRADSAa海綿狀血管瘤、CAA：MRIb硬腦膜竇血栓形成：CTA、MRA10整理課件CH放射學(xué)檢查指南

11整理課件

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括:CH病因的急性診斷與評(píng)估全血細(xì)胞計(jì)數(shù);電解質(zhì);腎功能;血糖;心電圖;胸片;PT、KPTT對中青年患者應(yīng)進(jìn)行毒理學(xué)篩查,以排除可卡因?yàn)E用,對育齡期婦女應(yīng)進(jìn)行妊娠試驗(yàn)。12整理課件對ICH緊急診斷和評(píng)價(jià)的推薦

Ⅰ級(jí)推薦

CT和MRI都是首選的早期影像學(xué)檢查

(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))對于存在MRI禁忌證的患者,必須進(jìn)行CT檢查

(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))ICH是一種急癥,經(jīng)常存在早期持續(xù)性出血和進(jìn)展性惡化,臨床功能缺損嚴(yán)重,殘疾率和病死率很高,應(yīng)迅速識(shí)別和診斷

(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))13整理課件內(nèi)科治療——降顱高壓床頭抬高〔排除低血容量〕腦脊液引流〔尤其是存在腦積水時(shí)〕止痛和鎮(zhèn)靜神經(jīng)肌肉阻滯〔必須有確切的顱高壓證據(jù)，當(dāng)止痛鎮(zhèn)靜不能控制時(shí)〕滲透療法甘露醇〔低血容量和誘發(fā)高滲〕高張鹽水〔但作用機(jī)制，用量和用法尚待確定〕過度通氣時(shí)間短，超過6h以后,動(dòng)脈PCO2正常化能導(dǎo)致顯著的反彈性ICP增高巴比妥昏迷抑制腦代謝，降低顱內(nèi)壓，對外傷病人無效甚至有害，最常見的不良反響是低血壓14整理課件內(nèi)科治療——降顱高壓指南推薦

ICP增高的治療應(yīng)采用一種均衡和分級(jí)的措施(Ⅱa級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))抬高床頭鎮(zhèn)靜和止痛如滲透性利尿(甘露醇和高滲鹽水)、腦室內(nèi)CSF引流、神經(jīng)肌肉阻滯和過度通氣通常需要同時(shí)監(jiān)測ICP和血壓并維持CPP>70mmHg15整理課件腦出血的內(nèi)科治療

兩項(xiàng)指南均推薦：1所有急性腦出血患者均應(yīng)在卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)測和管理。(AHA，EUSI，I類,證據(jù)水平B)

2不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者。（EUSI，證據(jù)水平C）

3有臨床癇性發(fā)作時(shí)，給予適當(dāng)抗癲癇藥物治療?？贵@厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30天。之后的治療應(yīng)逐漸減量最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療。(EUSI，AHA，I類,證據(jù)水平B)4水腫加重導(dǎo)致病情惡化，則需要開始治療顱內(nèi)高壓。(EUSI,AHA,IIa類,證據(jù)水平B)5需要機(jī)械通氣以進(jìn)一步治療的患者以及在降顱壓治療的同時(shí)需要同步監(jiān)測顱內(nèi)壓和血壓的患者，使腦灌注壓>70mmHg

。(AHA，IIa類,證據(jù)水平B)6腦出血患者病情穩(wěn)定后，建議早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練。(I類,證據(jù)水平C)7

rFⅦa的有效性和安全性需要進(jìn)一步的證據(jù)證實(shí)，不應(yīng)該在III期試驗(yàn)以外使用。（IIb類,證據(jù)水平B）

16整理課件

預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞

1伴有輕偏癱/偏癱的急性原發(fā)性腦出血患者，應(yīng)該使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防靜脈血栓栓塞(I類，證據(jù)水平B)

2發(fā)病后3-4天，如果出血停止，可以考慮給伴有偏癱的患者皮下注射低劑量低分子量肝素或普通肝素

(IIb類，證據(jù)水平B)

3發(fā)生一種急性近端靜脈血栓形成的腦出血患者，尤其有臨床或亞臨床肺栓塞的患者，應(yīng)考慮緊急安裝腔靜脈濾器(IIb類,證據(jù)水平C)

4安裝腔靜脈濾器后數(shù)周或更長時(shí)間，要增加長期抗栓治療時(shí)，必須考慮出血的可能原因，增加動(dòng)脈栓塞風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素，以及患者整體的健康和活動(dòng)能力(IIb類，證據(jù)水平B)

兩項(xiàng)指南均認(rèn)為對于急性腦出血后有肢體活動(dòng)障礙的患者應(yīng)進(jìn)行預(yù)防血栓形成治療AHA指南做出了更詳細(xì)的推薦：17整理課件

腦出血內(nèi)科治療的其他推薦：AHA指南推薦：

應(yīng)當(dāng)治療發(fā)熱源，對于卒中后發(fā)熱的患者使用退熱藥降低體溫。(I類,證據(jù)水平C)

卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖(>140mg/dL)預(yù)示結(jié)局不良，應(yīng)給予治療。缺血性卒中指南中建議血糖濃度高時(shí)(>185mg/dL并可能在>140mg/dL時(shí)),可開始胰島素治療，這在腦出血中同樣適用。目前正在進(jìn)行的研究將會(huì)闡明卒中后高血糖的治療標(biāo)準(zhǔn)。(IIa類,證據(jù)水平C)

EUSI指南推薦：

其他的一般治療（控制高血糖、超高熱、液體的管理和營養(yǎng)、預(yù)防吸入性肺炎和褥瘡）與缺血性卒中的患者相同18整理課件腦出血止血藥使用問題19整理課件

ICH內(nèi)科治療——早期是否使用止血藥問題？

關(guān)于高血壓性腦出血的止血藥應(yīng)用,是經(jīng)過了“用“——〞不用〞——“用?〞的“一波三折〞的認(rèn)識(shí)過程的。用過去,對于高血壓性腦出血是必須用止血藥的;

不用近20余年(不準(zhǔn)確),認(rèn)為高血壓性腦出血是瞬間性事件,出血會(huì)自行中止,勿需止血藥物;

用？近年神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)高血壓性腦出血多在出血后3-4小時(shí)中止,一般在24小時(shí)內(nèi)都會(huì)停止出血的.但是,同時(shí)發(fā)現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大的問題.因此又有人提出了應(yīng)該應(yīng)用止血?jiǎng)┑挠^點(diǎn)20整理課件ICH內(nèi)科治療——早期是否使用止血藥問題？ATTENTION:要早期應(yīng)用,尤其是4小時(shí)內(nèi);要應(yīng)用強(qiáng)效的抗纖溶制劑;

國外:

重組的活化第Ⅶ因子〔rFⅦa〕,正在進(jìn)行多中心的研究;4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可以限制血腫擴(kuò)大，降低病死率，改善預(yù)后。MayerSA.Ultra-earlyhemostatictherapyforintracerebralhemorrhage.Stroke,2003,34:224-229DejgaardA.UpdateonNovoNordisk'sclinicaltrialprogrammeonNovoSeven.BloodCoagulFibrinolysis.2003,14(Suppl)1:S39-41國內(nèi):

立止血,也見諸雜志.

目前,高血壓性腦出血的超早期止血療法是有人提倡的,是進(jìn)展性的,是積極的.盡管有些爭議.而教材,指南是遲后的,保守的,暫時(shí)公認(rèn)的.21整理課件腦出血血壓調(diào)控問題22整理課件ICH內(nèi)科治療——血壓調(diào)控問題？

理論上,發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)血壓升高可能會(huì)增高破裂小動(dòng)脈和微動(dòng)脈繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)。血壓與ICP增高和出血量有關(guān)很難確定血壓升高是血腫增大的原因還是ICH血腫體積增大和ICP升高的結(jié)果。23整理課件ICH內(nèi)科治療——血壓調(diào)控問題？專家共識(shí)：對于SAH和AVM的血壓調(diào)控更為積極；平均動(dòng)脈壓≥130mmHg，應(yīng)該給予靜脈抗高血壓藥物，腦灌注壓應(yīng)該維持在70mmHg以上；3d后病人情況穩(wěn)定，給予口服抗高血壓藥物；應(yīng)該使用β阻斷劑、血管擴(kuò)張劑以及ACEI類降壓藥，因?yàn)檫@引起藥物對腦循環(huán)的影響小；24整理課件血壓管理－國內(nèi)指南

腦出血患者血壓的控制并無一定的標(biāo)準(zhǔn)，視患者年齡、既往高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循以下原那么：不要急于降血壓，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否降血壓。血壓≥200/110mmHg時(shí)，降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170-200mmHg或舒張壓100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先降顱壓，必要時(shí)再用降壓藥。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。25整理課件血壓管理－2007美國AHA-ICH指南自發(fā)性腦出血血壓升高時(shí)的治療建議1IfSBP＞200mmHg或MAP＞150mmHg，考慮持續(xù)靜脈給藥積極降低血壓，每5分鐘監(jiān)測一次血壓2IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，并有ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮監(jiān)測ICP，間斷或持續(xù)靜脈用藥降壓，以保證腦灌注壓＞60-80mmHg3IfSBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，但無ICP增高的證據(jù)或懷疑，考慮間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（eg，MAP

110mmHg或目標(biāo)血壓160/90mmHg），每15分鐘給病人做一次臨床檢查SBP收縮壓MAP平均動(dòng)脈壓26整理課件血壓管理－2007美國指南可用于控制腦出血患者血壓增高的靜脈藥物藥物團(tuán)注劑量持續(xù)速度拉貝洛爾每15分鐘5-20mg2mg/min(最大300mg/d)尼卡地平5-15mg/h艾司洛爾250μg／kgIVP負(fù)荷量25-300μg／kg／min依那普利1.25-5mgIVP每6小時(shí)*肼屈嗪5-20mgIVP每30分鐘1.5-5μg／kg／min硝普鈉0.1-10μg／kg／min硝酸甘油20-400μg/min*因有可能造成突然血壓降低,依那普利的首次劑量應(yīng)為0.625mg27整理課件歐洲卒中協(xié)會(huì)2004年指南腦出血患者有高血壓病史或慢性高血壓癥象

無高血壓病史

顱內(nèi)壓升高血壓高限目標(biāo)血壓

180/105mmHg

160/95mmHg160/100mmHg〔120mmHg〕150/90mmHg〔110mmHg〕CPP：

60-70mmHgEUSI指南推薦：

〔Ⅳ類〕28整理課件最新文獻(xiàn)Rapidbloodpressurereductioninacuteintracerebralhemorrhage:feasibilityandsafety前瞻性隨機(jī)研究〔急性腦出血快速降壓試驗(yàn)〕目的降低急性腦出血患者血壓于推薦水平之下的可行性及平安性方法42例腦出血患者在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組〔MAP110-130mmHg〕和強(qiáng)化降壓組〔MAP<110mmHg〕，治療時(shí)間48小時(shí)。主要終點(diǎn)是最初４８ｈ內(nèi)ＮＩＨＳＳ減少≥２分，次要終點(diǎn)發(fā)?。玻矗钑r(shí)血腫擴(kuò)大、結(jié)果兩組患者在早期臨床惡化、血腫和水腫擴(kuò)大以及９０ｄ臨床轉(zhuǎn)歸均無明顯差異。

KochS,etal.NeurocritCare.2021;8:316-21.29整理課件最新文獻(xiàn)－INTERACT研究IntensiveBloodPressureReductioninAcuteCerebralHaemorrhage前瞻性隨機(jī)研究目的評(píng)價(jià)急性腦出血后早期降低高血壓的平安性和有效性方法分組：發(fā)病6h內(nèi)，由CT證實(shí)，SBP150-220mmHg的404名腦出血患者，隨機(jī)分為早期強(qiáng)化降壓組〔目標(biāo)SBP140mmHg〕和指南標(biāo)準(zhǔn)治療組〔目標(biāo)SBP180mmHg〕療效判定：采用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)及統(tǒng)一分析判讀基線及復(fù)查[分別為發(fā)病〔24±3〕小時(shí)及〔72±3〕小時(shí)]的CT結(jié)果，并根據(jù)血腫體積及血腫周圍腦水腫改變評(píng)定療效。結(jié)果結(jié)論腦出血早期強(qiáng)化降壓治療臨床可行、耐受良好、并可能減少血腫增長，尚需大型隨機(jī)研究確定對臨床轉(zhuǎn)歸的影響

AndersonCS,etal.LancetNeurol2021;7:391–399.血腫指南組(n=172)強(qiáng)化組(n=174)差異(95%CI)*P平均基線血腫12.7(11.6)14.2(14.5)24h平均體積15.4(14.7)15.2(17.5)增長比率(%)平均(95%CI)36.3%(15.8-56.8%)13.7%(5.9-21.5%)22.6%(0.6-44.5%)0.04調(diào)整后(95%

CI)?16.2%(8.8-24.1%)6.2%(–0.7-13.4%)10.0%(0.0-20.5%)0.06絕對增長(mL)平均(95%CI)2.7(1.4-4.0)0.9(–0.9-2.7)1.7(–0.5-4.0)0.12調(diào)整后(95%CI)2.6(1.1-4.2)0.9(–0.6-2.5)1.7(–0.5-3.9)0.13實(shí)質(zhì)增長?40(23%)26(15%)8%(–1.0-17.0%)§0.0530整理課件最新文獻(xiàn)－ATACH研究TheAntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage(ATACH)PilotStudy多中心、開放研究目的確定腦出血患者可否耐受強(qiáng)化降壓治療及其平安性的初步研究方法58例患者，在ICH后18～24ｈ內(nèi)，應(yīng)用靜脈尼卡地平將SBP控制在3個(gè)預(yù)定水平〔170～200mmHg、140～170mmHg、110～140mmHg〕結(jié)論積極將ＳＢＰ降至１１０～１４０ｍｍＨｇ有很好的耐受性，減少血腫擴(kuò)大、神經(jīng)學(xué)惡化和住院病死率風(fēng)險(xiǎn)

31整理課件早期強(qiáng)化降壓不會(huì)引起低灌注損害CBF在不低于正常30%的情況下，不會(huì)導(dǎo)致缺血性損害。無論是正電子發(fā)射斷層成像〔PET〕還是磁共振〔MRI〕均未發(fā)現(xiàn)控制血壓會(huì)出現(xiàn)低灌注ICH動(dòng)物模型研究說明，CBF不隨血壓降低而明顯改變ICH血腫擴(kuò)大主要在24h內(nèi)，而血流量下降多在24h后。ICH后24h內(nèi)，MAP控制在130mmHg以下，或SBP／DBP控制在160/90mmHg以下，血腫擴(kuò)大減少，臨床惡化率降低32整理課件血腫擴(kuò)大Brott等在其關(guān)于血腫增大的經(jīng)典研究中發(fā)現(xiàn)，約38％的患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫體積增大(＞33％)；其中2／3的患者基線CT掃描1小時(shí)內(nèi)血腫明顯增大缺血半暗帶or代謝半暗帶大量的證據(jù)證實(shí)腦出血周圍存在代謝半暗帶，而不是缺血半暗帶。以后將可以通過改善局部代謝障礙的方法包括供給“燃料〞、減少通電去極化、或者立體定向移除有毒的血腫等方法治療腦出血為早期強(qiáng)化降壓提供生物學(xué)依據(jù)33整理課件Transientfocalincreaseinperihematomalglucosemetabolismafteracutehumanintracerebralhemorrhage.Stroke.2021May;40(5):1638-43血腫周圍組織葡萄糖攝取增加。葡萄糖攝取增加發(fā)生于腦出血2-4天內(nèi)，5-8天時(shí)恢復(fù)。Hypoperfusionwithoutischemiasurroundingacuteintracerebralhemorrhage.JCerebBloodFlowMetab.2001Jul;21(7):804-10.急性腦出血周圍存在低灌注沒有缺血Perihematomalmitochondrialdysfunctionafterintracerebralhemorrhage.Stroke.2006Oct;37(10):2457-62.ICH患者氧代謝下降是由于線粒體功能的原因造成的，而不是缺血造成的。Metaboliccrisiswithoutbrainischemiaiscommonaftertraumaticbraininjury:acombinedmicrodialysisandpositronemissiontomographystudy.JCerebBloodFlowMetab.2005Jun;25(6):763-74.腦創(chuàng)傷性腦損傷存在持續(xù)代謝危象，而不是腦缺血。34整理課件使用什么藥物強(qiáng)化降壓？EUSI指南推薦：口服卡托普利〔6.25～12.5mg〕被推薦為口服用藥的一線用藥。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線治療選擇。EUSI和ASA指南推薦：共同推薦的靜脈用藥：拉貝洛爾、艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪。

在兩個(gè)指南中，硝普鈉未列入首選藥物增加顱內(nèi)壓，降低腦灌注壓抗血小板聚集作用35整理課件腦出血甘露醇使用問題36整理課件甘露醇的藥理特點(diǎn)123420%的甘露醇是六碳多元醇，其分子量為163是尿素的三倍，PH值為5-7。為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定由于血漿滲透壓迅速提高形成了血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。甘露醇還是一種較強(qiáng)的自由基去除劑，靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時(shí)降壓作用到達(dá)頂峰，可維持4-6小時(shí)。甘露醇僅有〔約為總量的3%〕在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，對機(jī)體的血糖干擾不大，對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。37整理課件甘露醇的副作用使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，血腦屏障破壞，甘露醇可通過破裂的血管進(jìn)入病灶區(qū)腦組織內(nèi)，造成病灶內(nèi)腦水腫形成速度加快，程度加重。顱內(nèi)壓反跳明顯：當(dāng)血液內(nèi)的甘露醇經(jīng)腎臟迅速排出后血液滲透壓明顯降低從而使水分從血液內(nèi)向腦組織內(nèi)移動(dòng)顱內(nèi)壓重新升高。顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為腦內(nèi)出血是一個(gè)短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學(xué)的不斷開展和CT、MRI應(yīng)用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，尤其是在6小時(shí)內(nèi)繼續(xù)擴(kuò)大其擴(kuò)大范圍是約為33%。除了與機(jī)體本身的因素外，主要與不恰當(dāng)?shù)氖褂酶事洞加嘘P(guān)。38整理課件甘露醇造成再出血的常見原因1甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴(kuò)大2由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內(nèi)發(fā)生短時(shí)的高血容量，使血壓進(jìn)一步升高，加重活動(dòng)性腦出血39整理課件甘露醇使用本卷須知1、用藥時(shí)機(jī)不推薦甘露醇用作預(yù)防腦水腫。疑心有活動(dòng)性出血,甘露醇的使用應(yīng)十分謹(jǐn)慎。一般是一般6h后使用，但不能一概而論，要根據(jù)具體情況。只要有活動(dòng)性顱內(nèi)出血，甘露醇應(yīng)用就是禁忌。2、滴速問題一般要求在20min內(nèi)滴完。注意可引起心衰、電解質(zhì)紊亂，相對低血容量導(dǎo)致心梗，腦梗等3、用量問題小灶出血，可用20%的甘露醇125～250ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴(yán)重的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。4、持續(xù)時(shí)間一般7±3天，個(gè)別嚴(yán)重者14±3天5、反跳現(xiàn)象2007年美國心臟學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)腦出血指南指出,甘露醇的主要問題是減少血容量和引起高滲狀態(tài),推薦滲透濃度為300~320mOsm/kg40整理課件腦出血應(yīng)該使用降脂藥物嗎？中國腦卒中專家共識(shí)他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防不會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防，應(yīng)警惕：

---既往有腦出血病史

---老年男性，控制不良的嚴(yán)重高血壓41整理課件腦出血的外科治療手術(shù)小腦出血＞3厘米

意識(shí)水平惡化,腦葉血塊距離腦外表1cm腦干受壓和/或腦室梗阻引起腦積水

神經(jīng)功能繼續(xù)惡化

兩項(xiàng)指南均推薦：

(I類,證據(jù)水平B)

42整理課件腦出血外科治療——AHA指南Ⅰ級(jí)推薦對于>3cm的小腦出血并且神經(jīng)功能進(jìn)行性加重或存在腦干受壓和(或)腦室梗阻引起腦積水的患者,應(yīng)盡早進(jìn)行外科手術(shù)去除血腫。(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))43整理課件腦出血外科治療——AHA指南Ⅱ級(jí)推薦盡管在發(fā)病72h內(nèi)向血腫腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能明顯縮小血腫體積和降低死亡風(fēng)險(xiǎn),但再出血更加多見,功能轉(zhuǎn)歸也未改善,因此其有效性尚不確定雖然理論上很有吸引力,但應(yīng)用各種機(jī)械裝置和(或)內(nèi)鏡技術(shù)微創(chuàng)清除血腫的有效性仍有待在臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步評(píng)價(jià),因此其有效性尚不確定對于血腫距離腦表面1cm以內(nèi)的腦葉出血患者,可以考慮應(yīng)用常規(guī)顱骨切除術(shù)對幕上ICH清除血腫44整理課件腦出血外科治療——AHA指南Ⅲ級(jí)推薦

Ⅲ

級(jí)推薦不推薦在發(fā)病96h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用常規(guī)顱骨切除術(shù)清除幕上ICH(Ⅲ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(距離腦表面1cm以內(nèi)的腦葉出血除外,參見上面的Ⅱ級(jí)推薦)。45整理課件腦出血外科治療——AHA指南手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Ⅱ級(jí)推薦目前尚無明確證據(jù)說明超早期顱骨切除術(shù)能改善功能轉(zhuǎn)歸或降低病死率。12h內(nèi)手術(shù)去除血腫,特別是應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方法,已得到最多的支持性證據(jù),但在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)接受治療的病例數(shù)極少.(Ⅱb級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))超早期顱骨切除術(shù)可能會(huì)增高再出血風(fēng)險(xiǎn).(Ⅱb級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))46整理課件腦出血外科治療——AHA指南手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇Ⅲ級(jí)推薦相當(dāng)確定的是,應(yīng)用顱骨切除術(shù)延期去除血腫幾乎無益。實(shí)際上,對于出現(xiàn)昏迷的深部出血患者,顱骨切除術(shù)去除血腫會(huì)使轉(zhuǎn)歸惡化,因此不推薦.(Ⅲ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))

Ⅱ級(jí)推薦目前關(guān)于顱骨切除減壓術(shù)改善ICH轉(zhuǎn)歸的資料太少從而無法對其進(jìn)行評(píng)價(jià).(Ⅱb級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))47整理課件EUSI指南推薦：1深部出血不能由手術(shù)獲益，可以考慮立體定向血腫抽吸，特別是存在占位效應(yīng)時(shí)。（IV類）

2AVM的治療方法包括觀察、栓塞、手術(shù)切除或局部放療，聯(lián)合應(yīng)用預(yù)后較好。如果考慮手術(shù)治療，可以在發(fā)病2－3月內(nèi)進(jìn)行。如果患者有意識(shí)障礙，血腫直徑至少3cm，需要急診手術(shù)，可以在手術(shù)中切除AVM。（IV類）

3如果是交通性腦積水，可以通過腦室或腰部進(jìn)行外引流，對所有梗阻性腦積水或病因不清的腦積水，腰部引流絕對禁忌。IV類）

4如果必