常見新生兒疾病的電子病例模板

新生兒肺炎診斷及鑒別診斷：主訴:嗆奶，吐沫2天現(xiàn)病歷:患兒于入院前2天(即生后18天)即出現(xiàn)嗆奶吐沫，無青紫、呻吟樣呼吸困難等，不伴發(fā)熱外院予吸氧治療，無明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)來我院，于門診查血常規(guī)白細(xì)胞2.0×1012/L,中性61%，淋巴39%，血色素207g/L，網(wǎng)織0.67%，血型“O”，胸片示“胸片：兩肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，右肺可見水平葉間裂。新生兒吸肺、濕肺”，故以“新生兒肺炎”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，無哭聲尖直及抽搐，未開奶，生后2小時(shí)排尿、排胎便，量正常。（一）、新生兒吸入性肺炎（羊水吸入性）任何原因?qū)е绿簩m內(nèi)或產(chǎn)時(shí)缺氧，由于低氧血癥刺激胎兒呼吸中樞，出現(xiàn)喘息樣呼吸，羊水被吸入呼吸道，很快被毛細(xì)血管吸收，羊水中的皮脂和脫落的角化上皮細(xì)胞在肺泡內(nèi)可引起化學(xué)性和機(jī)械性的刺激而發(fā)生彌漫性肺炎。該患兒母親因試產(chǎn)失敗后性剖宮產(chǎn)，患兒可疑有缺氧史，且生后不久即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，如呼吸促，入院后查體有呼吸促，雙肺可聞及中小水泡音及結(jié)合胸片結(jié)果兩肺內(nèi)帶可見斑片狀陰影，“新生兒吸入性肺炎”診斷成立。結(jié)合羊水清亮，故考慮為羊水吸入性。待入院后觀察呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)及監(jiān)測(cè)胸片進(jìn)一步協(xié)助診斷。（二）、新生兒濕肺該病多見于足月剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，或有宮內(nèi)窘迫、出生窒息史的新生兒。主要是由于肺液吸收延遲所致。生后2～5小時(shí)出現(xiàn)呼吸增快，口周青。肺部體征可見呼吸音低，或粗濕羅音。胸片示“葉間胸膜影”等，癥狀1~2天消失。該患兒為剖宮產(chǎn)兒，生后不久即出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，及結(jié)合胸片示右肺可見水平葉間裂，“新生兒濕肺”診斷成立。鑒別診斷：1、新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染性）：該患兒有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，血常規(guī)示白細(xì)胞偏高，且以中性粒細(xì)胞增高為主，其母有胎膜早破的病史，應(yīng)注意新生兒肺炎（宮內(nèi)或產(chǎn)時(shí)感染性）。但患兒一般情況好，無感染中毒表現(xiàn)及宮內(nèi)感染的其它器官受累的表現(xiàn)（如小頭畸形，黃疸肝脾腫大等），故目前暫不考慮，待入院后觀察病情，查血CRP，TORCH等協(xié)助除外。2、新生兒呼吸窘迫綜合征：多見于早產(chǎn)兒，或糖尿病母親嬰兒，由于肺表活性物質(zhì)合成不足致肺萎陷。多于生后1~3小時(shí)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼氣性呻吟。胸片可見肺野普遍透亮度減低，晚期可見毛玻璃樣改變，支氣管充氣征明顯。本患兒為巨大兒，應(yīng)注意母親有否糖尿病致RDS。但無進(jìn)行性呼吸困難，胸片也無特征表現(xiàn)。還須動(dòng)態(tài)觀察病情變化，必要時(shí)復(fù)查胸片。三、治療計(jì)劃：1、保持呼吸道通暢。2、改善缺氧狀態(tài)：吸氧，必要時(shí)用機(jī)械通氣。3、予水青10-20萬u/kg/d，舒氨西林150mg/kg/dBid靜點(diǎn)預(yù)防感染，必要時(shí)更換抗生素。4、VitK15mg/d靜脈預(yù)防新生兒出血5、完善各項(xiàng)檢查：血、尿、便常規(guī)，血生化，血?dú)猓珻RP，5～7天后復(fù)查胸片。6、向家長(zhǎng)交代病情：患兒“新生兒肺炎、濕肺”診斷成立，入院后完善相應(yīng)檢查，肺炎可能進(jìn)行性加重發(fā)展成呼吸衰竭心力衰竭，家長(zhǎng)表示理解。新生兒高膽紅素血癥診斷及鑒別診斷：主訴:皮膚黃染13天，發(fā)熱咳嗽3天現(xiàn)病歷:患兒于入院前13天(即生后30天)發(fā)現(xiàn)面部淺黃染,漸波及軀干四肢及手足心。3天前（生后第10天）出現(xiàn)咳嗽，有痰，伴發(fā)熱，體溫38℃，且黃疸加重。于外院抗炎治療（具體不詳）2天，無明顯好轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)來我院,于門診查血常規(guī)白細(xì)胞2.9×1012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,網(wǎng)織0.67%,血型“O”，測(cè)總膽紅素20mg/dl，胸片示“右下肺可見模糊片影”，故以“新生兒高膽紅素血癥，新生兒肺炎”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，無哭聲尖直及抽搐，納奶可，無吐瀉，尿黃不染尿布，生后12小時(shí)排胎便。（一）、新生兒高膽紅素血癥患兒于生后3天出現(xiàn)皮膚黃染，進(jìn)展緩慢，現(xiàn)日齡已16天，入院查體：面部、軀干、四肢、手足心均黃染，入院查總膽紅素22.1mg/dl,直接膽紅素0.4mg/dl,患兒為足月兒,總膽超過12.9mg/dl,,故新生兒高膽紅素血癥診斷成立,以間膽升高為主,晚期新生兒常見的高膽原因分析如下:1、感染因素：細(xì)菌及毒素可破壞紅細(xì)胞或抑制肝酶活性使肝臟處理間膽的能力下降而使間膽升高。本患兒生后13天出現(xiàn)下呼吸道感染，并合并有臍炎，且有發(fā)熱、血像增高等感染表現(xiàn)，考慮本因素，入院后進(jìn)一步查CRP，血培養(yǎng)等協(xié)診。2、溶血因素：本患兒生后3天出現(xiàn)皮膚黃染，母子血型均為“O”，不存在ABO血型不和溶血的條件?；純弘m為第二胎第一產(chǎn)，但黃膽進(jìn)展慢，患兒一般情況尚可，無水腫、肝脾腫大，血常規(guī)顯示無貧血、網(wǎng)織不高，故除外新生兒溶血病。3、紅細(xì)胞膜和酶的異：如遺傳性球型細(xì)胞增多癥，G-6-PD酶缺乏癥等均可導(dǎo)致黃疸。本患兒為北方人，無家族遺傳病史，無脾大，末梢血象未見異常形態(tài)紅細(xì)胞，考慮可能性不大4、圍產(chǎn)因素：圍產(chǎn)期缺氧、產(chǎn)傷，可因酸中毒抑制白蛋白與游離膽紅素的聯(lián)結(jié)，缺氧影響肝酶的活性，或顱內(nèi)、內(nèi)臟出血、巨大頭顱血腫使紅細(xì)胞破壞增多，膽紅素生成增多而出現(xiàn)黃疸。本患兒無宮內(nèi)窘迫及生后窒息。查體也無出血體征，考慮此因素可能性不大。5、母乳性黃疸：由于母乳中β葡萄糖醛苷酶的活性高，可使結(jié)合膽紅素又水解成間接膽紅素，經(jīng)肝腸循環(huán)重新吸收。黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，7-14天達(dá)高峰,純母乳喂養(yǎng),生長(zhǎng)發(fā)育良好,每日體重增長(zhǎng)達(dá)20-30克,停母乳觀察3天,膽紅素下降50%以上,除外其他引起黃疸的疾病可確診。本患兒有明確的感染病史，可除外本因素。（二）、新生兒臍炎根據(jù)患兒查體示臍輪紅腫，臍窩可見膿性分泌物，故新生兒臍炎診斷成立，并進(jìn)一步做臍分泌物培養(yǎng)以明確病原。（三）、新生兒敗血癥？本病患兒可有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水混濁發(fā)臭、圍產(chǎn)期窒息缺氧史、難產(chǎn)、生產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)或臀紅、臍炎、皮膚粘膜破損的病史，表現(xiàn)為精神弱、體溫不升、不吃、不哭、不動(dòng)、面色不好，嗜睡、黃疸、肝脾腫大等感染中毒癥狀。血常規(guī):WBC<5×109/L或>2.0×109/L，桿狀核細(xì)胞>20%,CRP>8mg/L;血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)陽性。本患兒生后13天出現(xiàn)下呼吸道感染，并合并有臍炎，且有發(fā)熱、血像增高等感染表現(xiàn)，應(yīng)考慮本2、予地塞米松0.5mg/kg/d,、丙球400mg/kg/d，3天，以抑制免疫反應(yīng)。3、予舒氨西林150mg/dl/dBid靜點(diǎn)防治感染。4、能量合劑靜點(diǎn)改善細(xì)胞代謝。5、VitK15mg/kg/d入壺3天，以預(yù)防新生兒出血癥。6、完善各項(xiàng)檢查；血尿便常規(guī)，血生化，監(jiān)測(cè)膽紅素的變化，母子交叉免疫試驗(yàn)協(xié)助溶血病的診斷，耳生發(fā)射了解有無高膽所致的聽力障礙。7、向家長(zhǎng)交代病情：患兒“新生兒高膽紅素血癥”診斷成立，高度懷疑母子血型不和溶血?。ˋBO系統(tǒng)）。入院后完善相應(yīng)檢查，觀察黃疸進(jìn)展情況，病情隨時(shí)有可能加重，必要時(shí)換血，家長(zhǎng)表示理解。新生兒腹瀉病主訴:腹瀉4天，發(fā)熱1天現(xiàn)病歷:患兒于入院前4天(即生后16天)出現(xiàn)腹瀉，大便為稀黃色，伴有粘液，1天5~6次，無腹脹及嘔吐，于外院抗炎治療（具體不詳）2天，無明顯好轉(zhuǎn)。1天前患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6oC,即轉(zhuǎn)來我院,于門診查血常規(guī)白細(xì)胞1.9×1012/L,中性71%,淋巴29%,血色素207g/L,查大便常規(guī)膿細(xì)胞6~8個(gè)/HP，故以“新生兒腹瀉病”收入院。發(fā)病以來患兒精神反應(yīng)稍弱，吃奶尚可，尿量不少。平素大便2~3次/日，為黃軟便。二、診斷及鑒別診斷：新生兒腹瀉病患兒于生后16天出現(xiàn)大便次數(shù)增多及性狀的改變，故新生兒腹瀉病診斷成立,新生兒常見的腹瀉原因分析如下：（一）、感染性腹瀉：細(xì)菌性：腸毒素型細(xì)菌（如致病性大腸桿菌及腸毒素型大腸桿菌等），毒素可激活上皮細(xì)胞中的腺苷環(huán)化酶促使cAMP或cGMP增高，從而引起鈉、氯、水的分泌增多，產(chǎn)生腹瀉，大便為綠色水樣或蛋花湯樣，無膿血，腥臭易出現(xiàn)脫水、酸中毒。腸侵襲型細(xì)菌（如侵襲型大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、痢疾桿菌等）直接侵犯結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致廣泛炎癥而發(fā)腹瀉，大便為黏液、膿血樣，水分不多，?？赏瑫r(shí)并發(fā)全身感染。本患兒有腹瀉發(fā)熱，血象高，便常規(guī)有膿細(xì)胞，故考慮為細(xì)菌性感染，進(jìn)一步作便培養(yǎng)以協(xié)助診斷。病毒性：病毒侵入小腸微絨毛的成熟上皮細(xì)胞，影響小腸對(duì)鈉、氯、糖的吸收而引起腹瀉。輪狀病毒感染最為多見。多發(fā)生于秋冬季，先有發(fā)熱、流涕等上呼吸道感染的表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)水樣便無膿血、不臭，可發(fā)生中重度脫水和電解質(zhì)紊亂，病程多為自限性。本患兒發(fā)病于夏季，大便特點(diǎn)與之不符，不考慮本病。真菌性腹瀉：多繼發(fā)于長(zhǎng)期應(yīng)用大量抗生素后，大便呈黃色或綠色稀水便，有時(shí)呈豆腐渣樣，有較多泡沫和粘液。本患兒無上述病史，暫時(shí)不考慮。（二）、非感染性腹瀉：喂養(yǎng)不當(dāng)或腸道外感染所致腹瀉：大多程度較輕，無明顯失水及酸中毒，且有喂養(yǎng)不當(dāng)或其他部位感染的病史。本患兒有發(fā)熱，大便膿細(xì)胞等感染表現(xiàn)，故除外本因素。吸收不良所致腹瀉：多為頑固性遷延性腹瀉，可有電解質(zhì)紊亂和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。本患兒病