醫(yī)學(xué)課件小兒腹瀉5

小兒腹瀉

(infantilediarrhea)福建省立醫(yī)院兒科楊芳

定義一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征.

易感因素

1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟2.生長(zhǎng)發(fā)育快,所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)多3.機(jī)體防御功能差4.腸道菌群失調(diào)5.人工喂養(yǎng)

病因感染因素非感染因素

感染因素:腸道內(nèi)感染腸道外感染

抗生素相關(guān)性腹瀉

腸道內(nèi)感染

1.病毒感染:輪狀病毒腸道病毒諾沃克病毒冠狀病毒

2.細(xì)菌感染:

致腹瀉大腸桿菌

致病性大腸桿菌(EPEC)產(chǎn)毒性大腸桿菌(ETEC)侵襲性大腸桿菌(EIEC)出血性大腸桿菌(EGEC)粘附-聚集性大腸桿菌(EAEC)

空腸彎曲菌耶爾森菌其他:沙門菌金葡菌綠膿桿菌變形桿菌

3.真菌:念珠菌曲菌4.寄生蟲:阿米巴原蟲藍(lán)氏賈第鞭毛蟲隱孢子蟲

腸道外感染呼吸道感染泌尿系感染皮膚感染

抗生素相關(guān)性腹瀉(AAD)抗生素可降低碳水化合物的轉(zhuǎn)運(yùn)和乳糖酶水平;長(zhǎng)期、大量使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥菌大量繁殖，引起藥物難控制的腸炎

非感染因素

1.飲食因素:喂養(yǎng)不當(dāng)過敏性腹瀉雙糖酶缺乏2.氣候因素

發(fā)病機(jī)制

滲透性腹瀉分泌性腹瀉滲出性腹瀉腸道功能異常性腹瀉

病毒性腸炎

細(xì)菌性腸炎:腸毒素性腸炎侵襲性腸炎

腸毒素性腸炎(霍亂弧菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌)釋放2種毒素:不耐熱腸毒素(LT)耐熱腸毒素(ST)

侵襲性腸炎各種侵襲性細(xì)菌(志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌和金葡菌)直接侵襲腸壁,引起滲出性腹瀉,大便為粘液膿便或膿血便.

飲食不當(dāng)引起的腹瀉

臨床表現(xiàn)

臨床分期:急性腹瀉:病程<2周遷延性腹瀉:病程2周—2月慢性腹瀉:病程>2月

臨床分型:1.輕型:以胃腸道癥狀為主,無(wú)脫水及全身中毒癥狀2.重型:較重胃腸道癥狀,有脫水、電解質(zhì)和酸堿紊亂、全身感染中毒癥狀

胃腸道癥狀：食欲低下嘔吐腹瀉水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：輕、中、重度脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鈣、低鎂血癥輪狀病毒性腸炎(秋季腹瀉)由輪狀病毒引起經(jīng)糞-口、呼吸道傳播多見于6月—2歲

常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀先嘔吐,后腹瀉(水樣、蛋花樣便)常并發(fā)脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂自限性疾病,自然病程3-8天大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞

輪狀病毒感染引起腸道外損害

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):腦炎、良性驚厥2.呼吸系統(tǒng):咽炎、扁桃體炎、喉炎、肺炎

3.循環(huán)、血液系統(tǒng):心肌炎(CK-MB增高)DIC血小板減少性紫癜4.消化系統(tǒng):肝臟損害膽道胰腺5.腎臟損害

6.圍產(chǎn)期感染7.其他:出血性壞死性小腸炎良性肌炎

諾沃克病毒性腸炎9月—4月多見于年長(zhǎng)兒和成人稀便或水樣便自限性疾病,1-3天糞便及血常規(guī)無(wú)異常產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎多發(fā)生在夏季水樣或蛋花樣便混有粘液大便鏡檢無(wú)白細(xì)胞自限性疾病,3-7天確診需依據(jù)糞便培養(yǎng)及血清學(xué)鑒定侵襲性細(xì)菌引起的腸炎多見于夏季惡心、嘔吐、腹痛、高熱里急后重,中毒癥狀

粘液膿便或膿血便,腥臭味大便鏡檢有大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞糞便可培養(yǎng)出細(xì)菌

空腸彎曲菌常侵犯空腸和回腸,有膿血便,腹痛劇烈,還可引起敗血癥、小腸結(jié)腸炎、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎等.格林-巴利綜合征與其感染有關(guān)

耶爾森菌小腸結(jié)腸炎多發(fā)生在冬季和早春,可引起淋巴結(jié)腫大,亦可產(chǎn)生腸系膜淋巴結(jié)炎.

鼠傷寒沙門菌可在新生兒中引起爆發(fā)流行,可排深綠色粘液膿便或白色膠胨樣便.出血性大腸桿菌腸炎(O157:H7)黃色水樣便—血水便,特殊臭味大便鏡檢有大量紅細(xì)胞,無(wú)白細(xì)胞可伴發(fā)溶血尿毒綜合癥及血小板減少性紫癜

抗生素誘發(fā)的腸炎

1.金葡菌腸炎2.偽膜性小腸結(jié)腸炎3.真菌性腸炎

金葡菌腸炎多繼發(fā)于使用大量抗生素后發(fā)熱、嘔吐、腹瀉中毒癥狀、脫水、電解質(zhì)紊亂大便為暗綠色，帶粘液，少數(shù)為血便大便鏡檢有大量膿細(xì)胞、革蘭氏陽(yáng)性球菌大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)

偽膜性小腸結(jié)腸炎由難辨梭狀芽孢桿菌引起除萬(wàn)古霉素和胃腸道外用的氨基糖甙類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病黃綠色水樣便，可有偽膜排出伴有腹痛、腹脹、全身中毒癥狀可行結(jié)腸鏡檢大便厭氧菌培養(yǎng)可協(xié)助診斷

真菌性腸炎多為白色念珠菌所致常伴鵝口瘡大便泡沫多、豆腐渣樣大便鏡檢有真菌孢子及菌絲

遷延性和慢性腹瀉

感染營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏酶缺乏免疫缺陷藥物因素先天畸形營(yíng)養(yǎng)不良患兒患腹瀉時(shí)易遷延不愈，持續(xù)腹瀉又加重了營(yíng)養(yǎng)不良，兩者互為因果，最終引起免疫功能低下，繼發(fā)感染，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能異常.

診斷

可根據(jù)腹瀉病程、大便性狀、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況估計(jì)最可能的診斷必須判定有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡根據(jù)大便性狀將腹瀉分為兩大類水樣便：大便中無(wú)或少量白細(xì)胞粘液膿血便（痢疾樣便）:大便中有較多白細(xì)胞

鑒別診斷

生理性腹瀉多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒外觀虛胖,常有濕疹生后不久即腹瀉,除大便次數(shù)增多外,無(wú)其他癥狀,食欲好,不影響生長(zhǎng)發(fā)育可能與乳糖不耐受有關(guān),添加輔食后大便逐轉(zhuǎn)為正常

壞死性腸炎中毒癥狀較嚴(yán)重腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱,大便暗紅色—赤豆湯樣血便

.常伴休克腹部X線片:小腸局限性充氣擴(kuò)張,腸間隙增寬,腸壁積氣

治療

治療原則:調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥

急性腹瀉的治療（一)飲食療法繼續(xù)飲食,合理調(diào)整嚴(yán)重嘔吐者可暫禁食4-6小時(shí)（二)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡

1.口服補(bǔ)液2.靜脈補(bǔ)液第1天的補(bǔ)液第2天及以后補(bǔ)液

口服補(bǔ)液鹽(ORS)

可用于預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水無(wú)嚴(yán)重嘔吐者,適用于糾正累積損失量.如用于補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)需適當(dāng)稀釋.

輕度脫水:50-80ml/kg中度脫水:80-100ml/kg于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失量補(bǔ)足新生兒不宜采用.有明顯腹脹、嘔吐、休克、心腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者不用.靜脈補(bǔ)液第1天的補(bǔ)液:補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量

定量

輕度脫水:90-120ml/kg.d中度脫水:120-150ml/kg.d重度脫水:150-180ml/kg.d先按1/2-2/3的量給予

定性

低滲脫水:2/3張等滲脫水:1/2張高滲脫水:1/3-1/5張

定速

補(bǔ)液總量的1/2應(yīng)在頭8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完輸入速度相當(dāng)于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/kg.min)

對(duì)有循環(huán)不良和休克的重度脫患兒應(yīng)先行擴(kuò)容,開始應(yīng)快速輸入等張含鈉液(生理鹽水或2:1液)按20ml/Kg于30-60分鐘內(nèi)輸入.

余下液體于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,約5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)

補(bǔ)液過程注意糾正酸中毒糾正低鉀、低鈣、低鎂第2天及以后補(bǔ)液:補(bǔ)充繼續(xù)損失量補(bǔ)充生理需要量能口服的可改為口服補(bǔ)液1歲男嬰,10Kg,腹瀉、嘔吐2天,大便每天10余次,水樣便,嘔吐每天6-7次,12小時(shí)無(wú)尿.體檢精神萎靡,皮膚有花紋、彈性極差,心音低鈍,脈搏細(xì)速,血壓下降,四肢冰冷、發(fā)紺.測(cè)血鈉125mmol/l.

1.判斷脫水程度屬重度脫水2.判斷脫水性質(zhì)屬低滲性脫水

3.補(bǔ)液量180ml/Kg×2/3×10Kg=1200ml1200m1×1/2=600m1

4.補(bǔ)液速度

擴(kuò)充血容量:20ml/Kg×10Kg=200ml5%葡萄糖200ml10%氯化鈉12ml5%碳酸氫鈉20ml于0.5-1小時(shí)內(nèi)輸入

600ml-200ml=400ml在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足,輸液的速度相當(dāng)于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/Kg.min)可給予2/3張(3:4:2液)補(bǔ)液過程中有尿即可予以補(bǔ)鉀

余下液體600m1于12-16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完,約5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)，張力1/2-1/4（三）藥物治療