2012年抗菌藥物專項整治活動方案

2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案山西省醫(yī)療質(zhì)量控制中心藥事質(zhì)控部段金菊2012-3-24指導(dǎo)思想活動目標(biāo)活動范圍主要內(nèi)容實施步驟具體要求專項整治方案大綱一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動作為“三好一滿意”活動和“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實效完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)二、活動目標(biāo)鞏固2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥針對抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)提高三、活動范圍全國各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)

重點是二級以上

公立醫(yī)院四、組織管理制定整體方案，并組織實施，組織對全國專項整治活動開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查落實各項工作措施，實現(xiàn)各項指標(biāo)。制定本轄區(qū)工作方案，負(fù)責(zé)本轄區(qū)專項活動的組織實施，督促本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)各項指標(biāo)衛(wèi)生部省級衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)五、重點內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制五、重點內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（二）衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系五、重點內(nèi)容開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查對2011年度院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查調(diào)查內(nèi)容：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例調(diào)查內(nèi)容：特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，急診抗菌藥物處方比例（新增）五、重點內(nèi)容建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，對臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作五、重點內(nèi)容嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限采取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用（新增）五、重點內(nèi)容建立抗菌藥物遴選和定期評估制度對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄

（新增）五、重點內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（新增）腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種（新增）兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種（新增）精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種（新增）婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種（新增）五、重點內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（一）同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購

（新增）頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)（新增）三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種五、重點內(nèi)容加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（二）確因臨床工作需要，采購的抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過上述規(guī)定，經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門審核同意后，向省級衛(wèi)生行政部門提出申請，并詳細(xì)說明理由省級衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)其申請抗菌藥物的品種和品規(guī)的數(shù)量和種類五、重點內(nèi)容加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度（一）綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%(新增)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下五、重點內(nèi)容加大了抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度（二）口腔醫(yī)院：住院70%，門診20%，急診50%，使用強(qiáng)度40DDDs以下腫瘤醫(yī)院：住院40%，門診10%，急診10%，使用強(qiáng)度30DDDs以下兒童醫(yī)院：住院60%，門診25%，急診50%，使用強(qiáng)度20DDDs以下精神病醫(yī)院：住院5%，門診5%，急診10%，使用強(qiáng)度5DDDs以下婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：住院60%，門診20%，急診20%，使用強(qiáng)度40DDDs以下。（以上均為新增）五、重點內(nèi)容加大了抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度（三）住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（新增）五、重點內(nèi)容定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，有條件的醫(yī)院利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測分析本機(jī)構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，指導(dǎo)抗菌藥物臨床應(yīng)用五、重點內(nèi)容加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%

（新增）接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

（新增）開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)措施報送相關(guān)數(shù)據(jù)信息五、重點內(nèi)容嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格五、重點內(nèi)容落實抗菌藥物處方點評制度（一）組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報點評結(jié)果作為績效考核重要依據(jù)五、重點內(nèi)容落實抗菌藥物處方點評制度（二）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格

（新增）醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)（新增）五、重點內(nèi)容建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物各省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應(yīng)當(dāng)在2012年6月1日前正式運(yùn)行，2012年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報告(新增)五、重點內(nèi)容充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（新增）加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機(jī)和療程等開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴(kuò)大處方點評范圍和點評數(shù)量開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警五、重點內(nèi)容建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度定期對抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向衛(wèi)生行政部上報（新增）對非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報告一次（新增）衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)監(jiān)測和醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報情況對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，召集醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果在一定范圍內(nèi)予以通報五、重點內(nèi)容完善抗菌藥物管理獎懲制度將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容加大對于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度加大對合理使用抗菌藥物行為的獎勵力度引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍五、重點內(nèi)容嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴(yán)重的，追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人責(zé)任活動方式

自查自糾

總結(jié)交流

督導(dǎo)檢查專項檢查——省級衛(wèi)生行政部門組織開展本轄區(qū)專項檢查。衛(wèi)生部結(jié)合2012年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動組織對專項督導(dǎo)檢查。重點抽查——衛(wèi)生部組織檢查組對全國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點抽查。衛(wèi)生部、省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照相關(guān)規(guī)定，分別對抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。認(rèn)真排查梳理，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改自查自糾工作貫穿始終2012年11月底前，各省級衛(wèi)生行政部門將本轄區(qū)專項整治活動總結(jié)報送衛(wèi)生部。衛(wèi)生部組織召開工作會議，通報督導(dǎo)檢查情況，部署下一步抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動六、活動方式七、工作要求提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任進(jìn)一步統(tǒng)一思想，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計，周密安排，層層落實責(zé)任制做到機(jī)構(gòu)落實、人員落實、工作落實七、工作要求突出重點，集中治理，務(wù)求實效結(jié)合本地區(qū)、本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點環(huán)節(jié)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段集中治理，抓點帶面，點面結(jié)合，逐層突破，確?；顒尤〉脤嵭?、工作要求認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)在2011年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物使用強(qiáng)度如何把控

藥物利用研究涵蓋了藥物使用過程中的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等各方面，對預(yù)測藥物利用趨勢、指導(dǎo)合理用藥具有重要意義。藥物利用研究的統(tǒng)計分析指標(biāo)主要有：金額指標(biāo)、限定日劑量（DefinedDailyDose，簡稱DDD）、藥物利用指數(shù)(DUI)、處方數(shù)、用藥頻率、治療指數(shù)等。本次抗菌藥物專項整治工作就使用了以限定日劑量為測量藥物利用的單位、以處方為依據(jù)、對處方用藥進(jìn)行量化分析的方法?？咕幬锸褂玫木唧w評價指標(biāo)

（１）住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)；

（２）住院患者人均使用抗菌藥物費用；

（３）住院患者使用抗菌藥物的百分率；

（４）抗菌藥物使用強(qiáng)度；

（５）抗菌藥物費用占藥費總額的百分率：

（６）抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率；

（７）住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率。

DDD值的含義

DDD值即藥物的限定日劑量，是指為達(dá)到主要的治療目的而用于成人的藥物平均日劑量。該指標(biāo)要求滿足3個屬性，即“主要的治療目的”、“用于成人”、“平均用量”，藥物DDD值的確定是與藥物的臨床治療用途相聯(lián)系的WHO根據(jù)臨床藥物利用情況，人為