活動期慢性化膿性中耳炎一期鼓室成型術(shù)臨床分析

活動期慢性化膿性中耳炎一期鼓室成型術(shù)臨床分析

慢性化膿性中耳炎（cson進展性）一直是臨床常見病。由于持續(xù)或反復(fù)耳損和聽力障礙，患者的工作和生活質(zhì)量有所增加。近年來，隨著耳顯微外科技術(shù)的日臻完善，對慢中的治療著重點，已經(jīng)從傳統(tǒng)的清除病灶、防止并發(fā)癥轉(zhuǎn)向聽力重建方向發(fā)展。強調(diào)恢復(fù)聽功能的鼓室成型術(shù)基本上已取代了經(jīng)典的乳突根治術(shù)。由于大量強力抗生素的臨床應(yīng)用和顯微手術(shù)設(shè)備的質(zhì)量提高，對活動期慢性化膿性中耳炎一期鼓室成型術(shù)取得了大量成功經(jīng)驗，逐漸被更多的學(xué)者認(rèn)可。筆者在2001/11—2003/2期間手術(shù)76例共81耳，隨訪1-2年，報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1納武權(quán)氏病本組76例81耳，單耳71例，雙耳5例。男45例49耳，女31例32耳。年齡13—66歲，平均39歲。病史4個月-50年，保守治療無效或反復(fù)發(fā)作。術(shù)前聽力：骨氣導(dǎo)差20-40dB18耳、40-60dB63耳。術(shù)前均行顳骨高分辨率CT平掃（冠狀位和或軸位）。術(shù)中證實膽脂瘤型55耳，骨瘍型8耳，單純型18耳。鼓室成型術(shù)的分型標(biāo)準(zhǔn)參照Wullstein(1952)分型。1.2骨橋鼓室成型術(shù)術(shù)前根據(jù)顳骨CT片及聽力檢查結(jié)果綜合分析，采用不同手術(shù)入路及術(shù)式。骨氣導(dǎo)差20-40dB，顳骨CT顯示中下鼓室含氣，聽骨鏈無明顯移位和破壞者，于局麻下耳道內(nèi)切口，鼓室探查I型鼓室成型術(shù)16耳。骨氣導(dǎo)差20-40dB,CT平掃顯示病變局限在上鼓室，鼓室盾板早期破壞，中下鼓室含氣者，于全麻下耳內(nèi)切口，術(shù)式為上鼓室切開II型鼓室成型術(shù)6耳。骨氣導(dǎo)差40-60dB,CT平掃顯示病變波及鼓竇者則耳內(nèi)切口行上鼓室鼓竇切開II型鼓室成型術(shù)5耳。病變范圍更大，骨氣導(dǎo)差40-60dB及呈現(xiàn)混合聾者考慮聽骨鏈有不同程度破壞或鈣化固定，行耳后切口54耳，其中完壁式鼓室成型術(shù)（聯(lián)合進路）4耳、完整骨橋鼓室成型術(shù)（后外側(cè)移位的新骨橋）4耳、開放式鼓室成型術(shù)46耳，均為WullsteinIII型。凡手術(shù)涉及乳突者皆行耳甲成型術(shù)。1.3材料制作材料鼓膜張肌腱與錘骨柄聯(lián)接好，鐙骨完整活動者，用自體錘骨頭、砧骨殘體、外耳道上棘、乳突皮質(zhì)骨或人工生物陶瓷聽骨PORP在錘骨柄與鐙骨頭間嵌接；鐙骨僅留足板者用殘余聽骨、乳突皮質(zhì)骨制成高柱在錘骨柄與鐙骨足板間嵌接，耳甲軟骨塊固定；如果沒有足板，先取耳屏或耳甲軟骨，用壓薄器碾壓，軟骨膜側(cè)向下，連同碎軟骨鋪在前庭窗上再架高柱；鼓膜張肌腱與錘骨柄聯(lián)接中斷、錘骨柄吸收破壞，砧骨長腳存、砧鐙關(guān)節(jié)好者直接植筋膜，砧骨吸收破壞、鐙骨完整者用人工生物陶瓷聽骨PORP2.5mm戴帽；鐙骨僅留足板者用人工生物陶瓷聽骨TORP5.5mm放在足板上，脂肪球固定。鼓膜重建材料全部為自體顳肌筋膜。人工生物陶瓷聽骨與顳肌筋膜間墊小片耳甲軟骨，防止人工生物陶瓷聽骨穿透。1.4酒精棉球更換常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3天。靜脈點滴抗生素7-10天，拆線，10天后抽出術(shù)腔紗條，患者出院一周后門診復(fù)查，咽鼓管吹張，出院后每天更換耳道口酒精棉球1-2次。2干耳、電池技術(shù)及熱壓道效果本組76例81耳，I型鼓室成型術(shù)16耳，術(shù)后一個月隨訪全部干耳，鼓膜愈合，隨訪1-2年，鼓膜無再穿孔。II型鼓室成型術(shù)11耳，術(shù)后一個月隨訪全部干耳，鼓膜愈合，隨訪1-2年，鼓膜無再穿孔，氣導(dǎo)聽力提高≥15dB5耳。III型鼓室成型術(shù)54耳，術(shù)后一個月隨訪干耳49耳（90.74%），鼓膜愈合46耳（85.19%），隨訪1-2年，鼓膜再穿孔2耳，氣導(dǎo)聽力提高≥15dB38耳（70.37%）?？偸中g(shù)后一個月干耳率為93.83%(76/81),II型、III型鼓室成型術(shù)聽力提高≥15dB占66.15%(43/65）。3影響手術(shù)的鼓室成型術(shù)是重建鼓室的手術(shù)，其目的是恢復(fù)或提高聽力。一般認(rèn)為術(shù)后移植物成活與否的主要關(guān)鍵在于有無感染。但是否必須在干耳后手術(shù)，意見并不統(tǒng)一。有作者指出，若每一個病例都必須待中耳干燥后方可手術(shù)，則大量患者勢必長期得不到手術(shù)機會，甚至由于等待過久，外耳道皮膚或鼓膜表面的復(fù)層鱗狀上皮長入鼓室或聽骨鏈發(fā)生粘連，造成手術(shù)操作困難，影響手術(shù)療效。我們在臨床上遇到的大量患者因中耳有繼發(fā)病變，雖經(jīng)長期保守治療仍難干耳。還有一些病人因經(jīng)濟困難，不會接受二期手術(shù)。所以更多地采取了感染活動期一期鼓室成型術(shù)，在清除中耳病灶的基礎(chǔ)上重建中耳傳音結(jié)構(gòu)與功能。3.1根據(jù)ct臨床特點診斷術(shù)前和術(shù)前中耳骨鏈ct檢查徹底清除病灶是鼓室成型術(shù)獲得成功的前提。要解決這一問題，必須術(shù)前準(zhǔn)確判斷病變的程度和范圍，從而選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)進路和術(shù)式以利充分暴露病灶。顳骨高分辨CT,軸位與冠狀位結(jié)合檢查可為臨床提供清晰和詳細(xì)的顳骨病變資料?？紤]到價格因素,我們通常首選冠狀位,因較水平位能更好的顯示中耳乳突結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，對上鼓室細(xì)微病變能及時發(fā)現(xiàn)，可清晰的顯示聽骨鏈損傷程度、面神經(jīng)、半規(guī)管、乙狀竇位置及與病變組織的關(guān)系，頸靜脈球和頸內(nèi)動脈管的情況。我們?nèi)?6例病例術(shù)前均行顳骨高分辨率CT平掃（冠狀位和或軸位）。術(shù)中證實基本與術(shù)前判斷吻合。因此提倡將CT檢查列為中耳乳突術(shù)前常規(guī)檢查項目。術(shù)前聽力學(xué)檢查包括音叉、純音測聽、貼補實驗及聲導(dǎo)抗測聽。確認(rèn)骨導(dǎo)聽力的準(zhǔn)確性，避免影子聽力曲線的誤導(dǎo)。純音測聽確定耳聾的程度和性質(zhì)，依據(jù)氣骨導(dǎo)差大小評估聽骨鏈和中耳病變程度。郭養(yǎng)淳等報道聽骨鏈缺損者，氣導(dǎo)聽力損失在45-60dB,氣骨導(dǎo)差距大。朱富高等報道語頻段氣導(dǎo)聽閾在40dB以內(nèi)，氣骨導(dǎo)差在30dB以內(nèi)者，聽骨鏈多完好；氣導(dǎo)聽閾在55dB以上，氣骨導(dǎo)差40dB以上者，聽骨鏈多中斷或固定。我們實踐中應(yīng)用，結(jié)合CT分析，能指導(dǎo)手術(shù)進路和術(shù)式的選擇。一般如CT顯示中耳無膽脂瘤、肉芽及炎癥病變，聽骨鏈完整或中斷,采取耳道內(nèi)進路局麻手術(shù)；如CT顯示中耳有膽脂瘤、肉芽及炎癥病變，則采取全麻手術(shù)，根據(jù)病變局限在上鼓室、鼓竇還是侵犯乳突、中下鼓室而相應(yīng)采取耳內(nèi)切口或耳后切口，完壁式手術(shù)或開放式手術(shù)。3.2經(jīng)口清理后恢復(fù)嗅清干正常的咽鼓管功能是鼓室成形術(shù)成功的必要條件。慢中病人一般病史較長，術(shù)前檢查咽鼓管功能大多不佳。但是許多患者是由于咽鼓管鼓室口膜性閉鎖或肉芽息肉阻塞或中上鼓室膜性分隔，在術(shù)中經(jīng)顯微鏡下仔細(xì)清理即可恢復(fù)咽鼓管通暢，我們在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用腰麻管探察咽鼓管。對于咽鼓管通而不暢或鼓口粘膜廣泛水腫不能保證其通暢者，先清除肉芽，二期行鼓室成型術(shù)可能更為安全。3.3人工生物陶瓷聽骨鼓室成形術(shù)中聽骨鏈重建是術(shù)后聽力提高的重要措施，其方法很多。眾所周知，鼓室的變壓功能主要來自鼓膜與鐙骨底板面積的差別，一小部分來自于聽骨鏈的杠桿作用。我們掌握按錘骨柄與鼓膜張肌腱是否有效聯(lián)接決定聽骨鏈重建類型，一般來說如患者鼓膜張肌腱與錘骨柄聯(lián)接好，則利用殘余聽骨、乳突皮質(zhì)骨制成高柱在錘骨柄與鐙骨頭間或鐙骨足板間嵌接，即WullsteinII型；如錘骨柄與鼓膜張肌腱有效聯(lián)接破壞，則用人工生物陶瓷聽骨PORP或TORP在新鼓膜與鐙骨頭間或鐙骨足板間嵌接，即WullsteinIII型。作者體會在做WullsteinIII型成型術(shù)時，自體骨質(zhì)量重，很難保證不移位、倒伏。郭夢和等報告在相同的術(shù)式下，人工聽骨贗復(fù)物提高聽力比自體聽骨材料和自體皮質(zhì)骨效果更好。何英等報告用自體骨重建聽骨鏈，遠(yuǎn)期聽力療效并不滿意。我們應(yīng)用人工生物陶瓷聽骨20多例，近期效果滿意。有待繼續(xù)觀察。3.4手術(shù)治療前患者中耳手術(shù)有兩個相互矛盾的目的：一方面為了徹底清除感染病灶，須盡可能充分開放術(shù)腔，另一方面為了滿足聽功能所需，則宜盡可能保留尚存的原始結(jié)構(gòu)。兩者相權(quán)，前者更為重要，事實上，必須徹底清除感染病灶，否則將致復(fù)發(fā)，不能干耳。完壁式手術(shù)最明顯的缺點是中、后鼓室一些關(guān)鍵部位顯露受限，文獻(xiàn)報道的復(fù)發(fā)率5%-50%不等，Nyrop等對完壁式手術(shù)患者進行了10年隨訪，結(jié)果70%的患者需再行開放式手術(shù)。對于病變廣泛者，只有采用開放式手術(shù)方能治愈。開放式手術(shù)便于觀察，另外當(dāng)耳甲成型術(shù)后，因術(shù)腔通風(fēng)良好，其復(fù)發(fā)的可能性顯著減少。圍手術(shù)期的抗菌抗炎處理：楊偉炎指出“即使是單純鼓膜穿孔，開放的鼓室也應(yīng)視為有菌區(qū)