骨傷科門診部醫(yī)保工作定期總結(jié)分析制度

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1、組織本院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)并執(zhí)行各級(jí)政府關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定具體配套管理措施。

2、監(jiān)督、檢查、落實(shí)本院各業(yè)務(wù)科室對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策的執(zhí)行情況，并協(xié)調(diào)財(cái)務(wù)、醫(yī)療等各部門醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作。

3、檢查就診人員的人、證、卡及專用病例是否相符，負(fù)責(zé)對(duì)門診大病患者處方的審核，并做好醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、轉(zhuǎn)賬、統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

4、熱情接待每位參?；颊撸瑖?yán)格執(zhí)行對(duì)特殊病種的申報(bào)工作，對(duì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地就診及特病患者的審核，并提出意見上報(bào)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。

5、接待各級(jí)勞動(dòng)行政部門和各級(jí)醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查，積極宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)制度及解釋有關(guān)政策，使廣大參?；颊吲浜厢t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和我院共同搞好醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

醫(yī)?？茖?duì)臨床科室考核制度

為了認(rèn)真貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)對(duì)我院醫(yī)保工作的監(jiān)督管理，保證參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)。根據(jù)盤錦市各醫(yī)療保險(xiǎn)中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案以及其他配套政策的精神，制定本制度。

1、對(duì)各科室實(shí)行百分制考核，由醫(yī)?？迫尕?fù)責(zé)組織考核。

2、基本管理方面，醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)是否健全，是否有就醫(yī)、診療、藥品、費(fèi)用結(jié)算等方面管理制度。

3、各項(xiàng)管理制度是否有可操作性，發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題能夠得到及時(shí)處理。

4、醫(yī)保病歷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院記錄是否完整真實(shí)，是否在顯著位置向患者公開床位、檢查、治療項(xiàng)目、藥品等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5、就診管理方面，是否按醫(yī)保病種目錄收治住院，是否有冒名、掛床住院，同一種病二次入院是否符合有關(guān)規(guī)定，外傷病人住院治療，是否及時(shí)上報(bào)。入院手續(xù)是否齊全，“一日清單”制度是否落實(shí)。

6、人均住院天數(shù)是否≤18天，平均住院費(fèi)是否高于全院平均住院費(fèi)（不包括兒科、產(chǎn)科），大型儀器設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥65%，進(jìn)行特殊檢查、治療需經(jīng)患者或家屬同意，是否簽字認(rèn)可。異地轉(zhuǎn)院率是否≤4%（市醫(yī)保），≤6%（縣醫(yī)保）。

7、藥品管理方面，甲乙類藥的備藥率是否達(dá)到50%，控制住院藥品費(fèi)用低于住院醫(yī)療總費(fèi)用的45%。

8、使用乙類、自費(fèi)藥品是否經(jīng)患者或家屬同意并簽字認(rèn)可，出院帶藥量，慢性疾病不得超過(guò)7天量，其他疾病不得超過(guò)3天量，是否為患者提供假藥、劣藥和使用過(guò)期藥品和存在搭車開藥現(xiàn)象。

9、結(jié)算管理方面，是否嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)算票據(jù)是否完整、準(zhǔn)確，患者醫(yī)療費(fèi)是否按規(guī)定的自付比例執(zhí)行，有無(wú)多收或少收現(xiàn)象。是否堅(jiān)持醫(yī)保病人上報(bào)制度。

10、信息方面，要保證信息的安全性、可靠性。上傳信息的準(zhǔn)確性，尤其出院時(shí)所錄入的出院診斷。

11、參?；颊咄对V方面，是否有推諉或限制重癥病人住院情況，治療期間是否存在因費(fèi)用問(wèn)題動(dòng)員患者出院現(xiàn)象。是否限制門診患者到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，是否有收受紅包現(xiàn)象。是否存在醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者服務(wù)態(tài)度粗暴惡劣現(xiàn)象，是否存在延誤治療造成嚴(yán)重后果的問(wèn)題。

12、對(duì)科室的考核，采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方法；定期考核每月兩次，在科室自查的基礎(chǔ)上，采取匯報(bào)，座談，查看有關(guān)資料，調(diào)查了解有關(guān)情況；不定期抽查根據(jù)參保患者投訴和工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行，建立不定期抽查記錄，設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)投訴信箱，公布投訴電話（6859136），受理參保人員的投訴，查實(shí)后作為全年考核扣分依據(jù)。年終根據(jù)定期考核與不定期抽查情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，列入先進(jìn)科室評(píng)比的考核依據(jù)。

13、年終考核結(jié)束后，對(duì)考核結(jié)果予以通報(bào)?？己藘?yōu)良者，予以表?yè)P(yáng)；對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，我院給予通報(bào)批評(píng)，并給予經(jīng)濟(jì)處罰。

14、各相關(guān)科室要積極支持配合醫(yī)?？瓶己斯ぷ?，主動(dòng)提供有關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移、偽造，不得以任何借口干擾、阻撓考核工作，如發(fā)生上述情況可適當(dāng)扣減考核分?jǐn)?shù)，并且扣罰科室或本人當(dāng)月績(jī)效工資，扣罰金額以所產(chǎn)生的統(tǒng)籌金額為準(zhǔn)。拒不接受考核的，移交院長(zhǎng)辦公會(huì)嚴(yán)肅處理。

醫(yī)保、新農(nóng)合轉(zhuǎn)院制度

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)患者轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)和結(jié)算管理，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。第一條轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)病情需要，嚴(yán)格控制。原則上二級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診率控制在4%以內(nèi)（縣醫(yī)保6%以內(nèi)）

第二條外轉(zhuǎn)患者必須是在本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)診治仍病因不明或治療無(wú)效的疑難重癥患者。我院屬二級(jí)醫(yī)院，患者需要轉(zhuǎn)院的，首選我市三級(jí)醫(yī)院。

第三條轉(zhuǎn)外治療原則上只能選擇省內(nèi)或省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。外轉(zhuǎn)首診醫(yī)院治療無(wú)效確需二次轉(zhuǎn)院的，由經(jīng)辦人到市醫(yī)療保險(xiǎn)中心辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)，我院不給予辦理二次轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第四條患者轉(zhuǎn)院治療，需按以下程序辦理：

1、首先建議患者到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查、診治。

2、臨床科室主任提出外轉(zhuǎn)治療意見，提供門診或住院病歷及相關(guān)資料，填寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表，科主任簽字，醫(yī)?？茖徍耍⒔?jīng)分管院長(zhǎng)核準(zhǔn)后，醫(yī)?？萍由w公章，經(jīng)辦人到市、縣醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)院介紹信，經(jīng)市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心審批同意方可轉(zhuǎn)院。未按本辦法規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

3、因病情危急，來(lái)不及按轉(zhuǎn)院規(guī)定辦理手續(xù)的，憑定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)病歷材料可先行轉(zhuǎn)診，但須在轉(zhuǎn)診之日起3日內(nèi)到市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

第五條參?；颊咿D(zhuǎn)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由患者先行墊付，就醫(yī)終結(jié)后，再由市、縣醫(yī)保中心統(tǒng)籌支付。

第六條轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷所需資料包括。就診醫(yī)院轉(zhuǎn)院回執(zhí)、出院證明、病案復(fù)印件、報(bào)銷發(fā)票和費(fèi)用明細(xì)清單等，報(bào)銷時(shí)一并交市、縣醫(yī)療保險(xiǎn)中心予以審核。

第七條科室主任要嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診單的疾病要與患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院實(shí)際診治疾病相符，否則不予報(bào)銷并追究其責(zé)任，出現(xiàn)不合理轉(zhuǎn)診，按市、縣醫(yī)保中心年末目標(biāo)管理考核制度規(guī)定發(fā)生扣分情況，追究科室及經(jīng)辦人責(zé)任。

醫(yī)保、新農(nóng)合扣款管理方案

自我院取得醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院資格以來(lái)，多數(shù)醫(yī)護(hù)工作者對(duì)相關(guān)政策的學(xué)習(xí)、宣傳、執(zhí)行、運(yùn)用等方面工作都能較好地完成，差錯(cuò)率逐年下降，贏得了周邊百姓的認(rèn)可，以更好地服務(wù)患者、提供優(yōu)質(zhì)、評(píng)價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，明確政策運(yùn)用過(guò)程中扣款責(zé)任的劃分問(wèn)題，杜絕和減少院方的經(jīng)濟(jì)損失，切實(shí)體現(xiàn)院部逐級(jí)管理政策，特制定以下管理方案。

1、醫(yī)保、新農(nóng)合政策培訓(xùn)要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)保、新農(nóng)合政策的熟練掌握程度，是執(zhí)行相關(guān)政策規(guī)范化、合理化的前提，對(duì)政策執(zhí)行的落實(shí)、告知，是保證患者權(quán)益的必備職能和義務(wù)所在。（1）主管我院醫(yī)保、農(nóng)合工作的醫(yī)保、農(nóng)合辦，有責(zé)任將上級(jí)下發(fā)的文件精神第一時(shí)間以書面形式組織臨床醫(yī)生、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，參加培訓(xùn)人員必須按時(shí)學(xué)習(xí)，不得以任何理由無(wú)故缺席，醫(yī)農(nóng)辦有義務(wù)對(duì)院部人員，患者進(jìn)行政策的宣傳解釋工作，有權(quán)利對(duì)臨床工作人員在日常執(zhí)行政策過(guò)程中不到位的現(xiàn)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查指正，提出整改方案，違規(guī)人員應(yīng)及時(shí)改正。

（2）醫(yī)農(nóng)辦至少每季度對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行一次政策強(qiáng)化培訓(xùn)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)有義務(wù)經(jīng)常對(duì)本科室成員進(jìn)行新舊政策培訓(xùn)，做好新進(jìn)同事政策帶教工作，做到有內(nèi)容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政策缺漏，造成扣款。

（3）新政策未及時(shí)對(duì)科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由醫(yī)農(nóng)辦負(fù)責(zé)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)新舊政策未及時(shí)向科室成員進(jìn)行銜接培訓(xùn)，引發(fā)的扣款由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

（4）未按規(guī)定時(shí)間參加醫(yī)保，農(nóng)合政策培訓(xùn)，在執(zhí)行具體政策過(guò)程中，發(fā)生扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

2、醫(yī)保、農(nóng)合政策運(yùn)行管理

（1）由于政策突變?cè)斐煽劭睿稍贺?fù)責(zé)。

（2）醫(yī)農(nóng)辦在初審病歷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，要及時(shí)給予當(dāng)事人提出整改意見，當(dāng)事人應(yīng)積極配合糾正，凡拒不執(zhí)行整改造成扣款的，由當(dāng)事人全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（3）經(jīng)市轉(zhuǎn)賬護(hù)士須在病人出院前檢查費(fèi)用帳目的完超性，合理性因轉(zhuǎn)賬問(wèn)題造成扣款的由轉(zhuǎn)賬護(hù)士負(fù)責(zé)。

（4）醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任按照醫(yī)保、新農(nóng)合相關(guān)管理規(guī)定做好參保、參合人員身份查驗(yàn)，自費(fèi)告知等工作，向患者宣傳解釋相關(guān)政策，以保證我院醫(yī)保、新農(nóng)合工作的順利開展。

（5）我院醫(yī)農(nóng)辦有權(quán)利對(duì)參保和參合患者住院情況隨時(shí)進(jìn)行管理，由于醫(yī)保辦把關(guān)不嚴(yán)，未及時(shí)進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理，造成不能直補(bǔ)，由醫(yī)農(nóng)辦工作人員負(fù)責(zé)。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行市物價(jià)局下發(fā)的藥品價(jià)格政策管理規(guī)定，未按規(guī)定執(zhí)行造成扣款的由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3、在執(zhí)行以下醫(yī)保、新農(nóng)合政策中違反相關(guān)政策，制度行為造成扣款的，由經(jīng)治醫(yī)師全額承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

（1）在辦理患者入院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師主動(dòng)詢問(wèn)患者的參保類別，分類進(jìn)行在院管理，遵循合理檢查，合理用藥原則，告知住院患者醫(yī)保、新農(nóng)合政策。

（2）醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)向住院患者解釋、溝通，把關(guān)政策規(guī)定的“降低住院標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”和“掛床住院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”的管理要求，不得違反政策規(guī)定私自收治入院。

（3）執(zhí)行醫(yī)農(nóng)辦下發(fā)的《醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外傳檢查流程》、《職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理協(xié)議要求》等相關(guān)政策。

（4）違反職工、居民醫(yī)保單病種限價(jià)管理規(guī)定，超出單病種限價(jià)部分不能報(bào)銷的。（5）執(zhí)行院部發(fā)下的《病歷書寫基本實(shí)施細(xì)則》，在病程記錄中，做到使用藥品有指證，檢查結(jié)果有分析。杜絕由以下原因造成扣款。

1）醫(yī)生口頭下醫(yī)囑，護(hù)士已執(zhí)行，但病歷無(wú)記載；2）無(wú)適應(yīng)癥進(jìn)行大型檢查；

3）書寫不規(guī)范，涂改長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑；4）醫(yī)生下醫(yī)囑病歷中無(wú)檢查報(bào)告單；

5）報(bào)告單無(wú)檢驗(yàn)（檢查）者親筆簽名未及時(shí)補(bǔ)充完整的。

（6）使用目錄外藥品，診療項(xiàng)目，執(zhí)行先填寫自費(fèi)項(xiàng)目報(bào)告單，患者簽字后使用原則，以避免醫(yī)患糾紛。

（7）按醫(yī)保農(nóng)合政策規(guī)定時(shí)間完成參保，參合患者三級(jí)查驗(yàn)身份，確認(rèn)，在病人入院24小時(shí)內(nèi)填寫。（意外傷情確認(rèn)單）上報(bào)上級(jí)部門審批。醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民外轉(zhuǎn)檢查操作流程

為明確外轉(zhuǎn)檢查審批報(bào)銷流程，避免醫(yī)患矛盾，凡我院收治的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊撸用襻t(yī)?；颊?，住院期間因限于本院設(shè)備條件需要外出檢查，經(jīng)治醫(yī)生、護(hù)士按以下工作流程操作：

經(jīng)治醫(yī)生下醫(yī)囑，填寫特檢審批單

↓

主管院長(zhǎng)簽字，醫(yī)保科蓋章

↓外出檢查

護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，經(jīng)辦醫(yī)生簽字、蓋章，特檢審批單交醫(yī)保辦登記備案

↓

患者本人及家屬，并告知患者憑記賬發(fā)票作為患者領(lǐng)款憑據(jù)，發(fā)票丟失，院部不予退款

↓

報(bào)銷款項(xiàng)到帳后，患者到財(cái)務(wù)科領(lǐng)款

注：

1、外轉(zhuǎn)檢查項(xiàng)目需記入患者在我院發(fā)生費(fèi)用帳內(nèi)，便于報(bào)銷。

2、凡各科室醫(yī)師因未下醫(yī)囑，漏記醫(yī)囑及經(jīng)辦人未按以上流程操作造成的醫(yī)患糾紛按責(zé)任劃分由相關(guān)人員承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

醫(yī)?；颊唛T診就診管理制度

1、每名參保職工手中均有一個(gè)ic卡和醫(yī)療手冊(cè)，就診時(shí)憑醫(yī)療手冊(cè)和ic卡掛號(hào)就診。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的診療和藥品費(fèi)用可直接從個(gè)人賬戶（ic卡）中核減，個(gè)人賬戶不夠核減的參保人員現(xiàn)金支付。

2、門診醫(yī)生接診病人時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理用藥，要認(rèn)真核對(duì)其手冊(cè)和ic卡，并將簡(jiǎn)要病情、診斷、處置等書寫在醫(yī)療手冊(cè)上，并按要求書寫門診病志。醫(yī)保病人開藥必須適應(yīng)醫(yī)保專用處方，眉欄內(nèi)明確標(biāo)識(shí)（醫(yī)保、農(nóng)合、慢性病、大病），以便區(qū)分處方管理，中、西藥局分類留存。

（1）病人拿處置檢查單憑ic卡在收款處交款或查詢，如卡內(nèi)金額不足時(shí)，可以用現(xiàn)金形式補(bǔ)交。

（2）門診醫(yī)生應(yīng)勸其家長(zhǎng)，嚴(yán)禁使用其家長(zhǎng)的ic卡或手冊(cè)就診、開藥，如發(fā)現(xiàn)，后果自負(fù)。門診開藥每次處方量必須控制在急診3日內(nèi)量。

（3）醫(yī)保門診慢性病、大病患者就診時(shí)，持ic卡和慢（大）病手冊(cè)到掛號(hào)室掛慢（大）病號(hào)，年度內(nèi)不收取一個(gè)掛號(hào)費(fèi)，統(tǒng)一到導(dǎo)醫(yī)臺(tái)退款。

（4）醫(yī)保門診慢性病、大病的患者將實(shí)行歸口規(guī)范管理：

1）門診慢病的患者掛慢性病號(hào)后，統(tǒng)一到醫(yī)保慢性病門診就診。2）門診大?。ò┌Y）的患者到病房統(tǒng)一就診。

3）接診醫(yī)生應(yīng)在慢病專用處方上為參保持證慢性病人開具符合本病種的藥品、檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目一次處方量不得超過(guò)30天，非對(duì)癥藥品檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目不得使用慢性病專用處方，否則按實(shí)際發(fā)生額以應(yīng)付醫(yī)療費(fèi)中扣除。

“醫(yī)療保險(xiǎn)”“新農(nóng)合”對(duì)臨床醫(yī)護(hù)的考核制度

1、每年評(píng)出“優(yōu)秀醫(yī)?？剖摇保皟?yōu)秀醫(yī)保醫(yī)生”并給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2、醫(yī)護(hù)人員如發(fā)現(xiàn)冒名頂替、弄虛作假的患者，舉報(bào)1例給予100元獎(jiǎng)勵(lì)。

3、對(duì)幫助醫(yī)保、農(nóng)合病人冒名頂替、弄虛作假，套購(gòu)醫(yī)保、農(nóng)合基金者扣個(gè)人績(jī)效工資200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

4、醫(yī)囑與用藥名稱不符、開大方、超長(zhǎng)量的，一經(jīng)查實(shí)所發(fā)生金額100%扣當(dāng)事醫(yī)生，并扣個(gè)人考核成績(jī)1分。

5、診斷與用藥不符，所發(fā)生的費(fèi)用100%扣罰接診醫(yī)生，扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。所用藥已開方但沒(méi)下醫(yī)囑的，所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰接診醫(yī)生，并扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。

6、給病人變更藥品目錄、超范圍用藥，一經(jīng)查實(shí)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)100%扣罰當(dāng)事醫(yī)生，并扣個(gè)人績(jī)效工資200元，扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

7、如果因?yàn)閷?duì)醫(yī)保、農(nóng)合政策不懂，導(dǎo)致服務(wù)態(tài)度不好，有病人投訴的一次扣罰接診醫(yī)護(hù)人員個(gè)人績(jī)效50元，并扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分。

8、凡有涂改、偽造病歷、醫(yī)囑或不能提供有效原始收費(fèi)憑證，用藥與明細(xì)不符合，如果醫(yī)療保險(xiǎn)中心或農(nóng)合辦對(duì)所涉及的醫(yī)療費(fèi)拒付，因上訴原因所發(fā)生的一切費(fèi)用均由本人負(fù)責(zé)，并給予全院通報(bào)批評(píng)，一次扣個(gè)人績(jī)效200元，并扣個(gè)人考核成績(jī)2分。

9、醫(yī)護(hù)人員因服務(wù)態(tài)度不好或因克扣病人費(fèi)用而導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量降低，病人向本院醫(yī)保部門投訴，一次扣罰個(gè)人績(jī)效50元，扣個(gè)人考核成績(jī)0.5分；向醫(yī)保中心、合作醫(yī)療辦或衛(wèi)生局投訴的一次扣罰個(gè)人績(jī)效100元，并扣個(gè)人考核成績(jī)1分。

10、每月7日前將醫(yī)?；颊卟≈菊砗蒙辖徊“甘?，如有不按時(shí)上交病志的科室每例扣罰科室績(jī)效工資100元。

外傷界定、同一病種二次入院的制度

為了合理界定外傷、同一病種二次入院等問(wèn)題，進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)保患者入、出院手續(xù)的辦理，特制定本制度。

1、參保人員因外傷需住院治療的，在辦理入院手續(xù)時(shí)，接診醫(yī)生先通知醫(yī)?？疲t(yī)?？茰?zhǔn)許持卡入院方可辦理，在未經(jīng)醫(yī)?？仆馇跋劝醋再M(fèi)病人收住治療，經(jīng)審查合乎醫(yī)保入院標(biāo)準(zhǔn)，在3日內(nèi)可由醫(yī)?？仆ㄖ≡禾帉⒃摶颊咿D(zhuǎn)入醫(yī)保系統(tǒng)。

2、醫(yī)保科在審核外傷患者時(shí)可根據(jù)患者所在單位提供的患者發(fā)生外傷時(shí)間、地點(diǎn)和經(jīng)過(guò)等情況的書面證明，主治大夫和科室的診斷病程記錄等情況的書面證明，并進(jìn)行必要的實(shí)地調(diào)查，作出調(diào)查結(jié)論，調(diào)查結(jié)果由三方領(lǐng)導(dǎo)簽字認(rèn)可。

3、本制度所指的“外傷”是指排除以下幾種情況的“外傷”。

（1）不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因嚴(yán)重自然災(zāi)害和其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

（2）職工因工（公）傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。（3）因交通事故以及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

（4）因違法犯罪、吸毒、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

4、各科室醫(yī)護(hù)人員徇私舞弊、弄虛作假、虛報(bào)、瞞報(bào)外傷原由，一經(jīng)查實(shí)給予所發(fā)生額度的5倍處罰，并全院通報(bào)批評(píng)。

5、二次入院是指參保人員一個(gè)年度內(nèi)同一病種，在我院再次住院治療的，間隔時(shí)間少于15天，視為二次入院。所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由科室承擔(dān)（急診除外）。

關(guān)于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定

為保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)療行為，構(gòu)建和諧醫(yī)、保、患的關(guān)系，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《盤錦市城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，《新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》等法律法規(guī)和相關(guān)政策，結(jié)合本院《2021年目標(biāo)管理考核方案》對(duì)臨床科室下發(fā)關(guān)于醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院管理規(guī)定，望各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

1、住院處在接住院病人時(shí)，要詢問(wèn)是否醫(yī)保、新農(nóng)合患者，如是醫(yī)保、新農(nóng)合患者，應(yīng)索要查看醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和ic卡，核實(shí)患者，并把ic卡留下，由現(xiàn)金人員保管，出院時(shí)將出院收據(jù)、剩余的現(xiàn)金、ic卡一起返還患者。

2、各病房住院醫(yī)師在接診醫(yī)?；颊邞?yīng)提醒患者如有ic卡需刷卡住院，并對(duì)其進(jìn)行身份和證件識(shí)別：查對(duì)其醫(yī)保手冊(cè)與其病人是否相符，如發(fā)現(xiàn)冒名頂替現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)舉報(bào)并予以糾正。如查出冒名頂替者，一切后果由科室和當(dāng)事人承擔(dān)。

3、各病房在診療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。醫(yī)保、新農(nóng)合患者住院期間，用藥、檢查一定要與醫(yī)囑相符，杜絕住院期間多開藥、出院多帶藥，如發(fā)現(xiàn)