南寧市市區(qū)19942001年結(jié)核病管理效果分析

南寧市市區(qū)19942001年結(jié)核病管理效果分析

由于粘液和傳達(dá)因素的檢測和控制，并以不住院的短程監(jiān)測化療（dat）為重點，對不住院的短程監(jiān)測化療（dat）進(jìn)行治療。這是現(xiàn)代抗病性控制的技術(shù)策略。本文對南寧市市區(qū)10年來推行和建立這一模式的效果進(jìn)行評價。1資料來源及發(fā)現(xiàn)率1.1國家衛(wèi)生部于1991年出臺《結(jié)核病防治管理辦法》(簡稱“辦法”),提出了以歸口管理為載體的現(xiàn)代結(jié)核病控制技術(shù)策略。南寧市于1996年開始實行歸口管理,指定醫(yī)科大一附院、區(qū)醫(yī)院、市第四醫(yī)院和市結(jié)防所作為市區(qū)歸口管理單位,部隊及系統(tǒng)醫(yī)院收治本系統(tǒng)病人。1.21991～2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核疫情監(jiān)測資料;1993年落實“辦法”前南寧市衛(wèi)生局組織的駐市醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病收治狀況調(diào)查資料;1998～2001年市區(qū)病人管理的隊列分析資料。歷年人口資料來源于南寧市統(tǒng)計局。1.3結(jié)核防治綜合效果(ICT)=傳染源現(xiàn)率×治療覆蓋率×完成治療率×痰菌陰轉(zhuǎn)率×100%。傳染源發(fā)現(xiàn)率=已發(fā)現(xiàn)病人數(shù)/估算現(xiàn)患病人數(shù)。1990、2000年流調(diào)涂陽肺結(jié)核患病率分別為57/10萬、92.5/10萬,年遞增率1.4統(tǒng)計資料的比較用χ2檢驗,升降趨勢檢驗用cox-stuart檢驗。2強化回歸管理的行政措施2.11991～2001年南寧市市區(qū)疫情見表1從表1可見,新登記率有下降趨勢(K=1,P<0.05),查痰率有上升趨勢(K=5,P<0.05),查痰陽性率有下降趨勢(K=2,P<0.05)。2.33家歸口單位門診與住院病人分布情況見表3。1993年和2001年3家歸口單位門診和住院比率有顯著差別(χ2=59.94,P<0.01)。2001年住院率較1993年明顯上升。2.51998～2001年市區(qū)涂陽肺結(jié)核病人合控制效果,見表5。3.1歸口管理是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的載體,是DOTS策略的基礎(chǔ)。南寧市的歸口管理不僅在提高病人查痰率,推行標(biāo)化方案,加強病人管理及減少復(fù)治病人等方面取得了顯著的效果,而且起到了引導(dǎo)結(jié)核病人就診的作用。1993年和2001年病人主動到歸口管理單位就診(剔除轉(zhuǎn)診)率分別占當(dāng)年病人數(shù)的27.4%和61.5%,兩者有顯著差別(χ2=982.38,P<0.01)。全國2000年流調(diào)顯示91.2%的病人首次到非歸口醫(yī)療機構(gòu)就診,主動就診率的提高表明南寧市歸口管理的成效是顯著的,肺結(jié)核歸口于“大綜合,小專科”和“大?？?小綜合”的綜合醫(yī)院醫(yī)大一附院和傳染病院市四醫(yī)院的模式是成功的。值得注意的是在非歸口的區(qū)、市綜合醫(yī)院病人就診均呈顯著性下降(χ2值分別為60.92,15.83,P<0.01)時,部隊及系統(tǒng)醫(yī)院歸口與否并無差別(χ2=0.68,P>0.05),成為歸口管理的薄弱環(huán)節(jié)?，F(xiàn)行歸口管理的行政措施對醫(yī)院尤其是部隊醫(yī)院的約束力有限,建立和完善相應(yīng)法規(guī),把結(jié)核病納入屬地的統(tǒng)一管理及加大執(zhí)法力度是迫切需要的。此外,從非歸口管理單位中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核病人的轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率很低,2001年僅18.2%的病人最終納入歸口單位的管理仍然必要。3.2痰檢的職能作用未能落實,痰檢質(zhì)量跟不上病例發(fā)現(xiàn)的要求,。肺結(jié)核病人的痰檢率10年來呈持續(xù)上升趨勢(P<0.05),但痰檢質(zhì)量在歸口管理前后沒有變化(P>0.05)。涂陽疫情以年均4.9%的速度上升,反應(yīng)了痰查質(zhì)量的下降,導(dǎo)致傳染源發(fā)現(xiàn)率從1998年的21.0%下降到2001年14.0%,下降了33.3%(χ2=10.32,P<0.01)。此外,痰檢對考核療效的作用也得不到應(yīng)有重視,2001年療程結(jié)束時高達(dá)83%(49/59)的病人未能查痰。當(dāng)前,醫(yī)生的痰檢意識尤其是治療過程中的痰檢意識尚需提高。建立市級的參比實驗室并加強痰檢的實驗室質(zhì)控是解決痰查質(zhì)量不高的重要手段。傳染源的治愈率達(dá)80%以上時便具備了全面開展病人發(fā)現(xiàn)工作的條件,在南寧市實施DOTS的措施漸趨完善之時,達(dá)到高效控制結(jié)核病疫情目標(biāo)的主要因素取決于本地區(qū)是否有較高的檢出率。歸口管理的提升理應(yīng)對病例發(fā)現(xiàn)工作起有力的支持作用,痰檢質(zhì)量不應(yīng)成為影響傳染源發(fā)現(xiàn)率和高效控制結(jié)核病疫情的絆腳石。3.3南寧市肺結(jié)核病人有擴(kuò)大住院的趨勢,背離了DOTS不住院治療的優(yōu)勢,也加重了病人的負(fù)擔(dān),成為結(jié)核病規(guī)劃收效甚小的原因之一。歸口管理單位1993年和2001年肺結(jié)核病人門診與住院比例分別為1:1.2和1:8.3,與大力推行不住院化療的要求背道而馳。據(jù)年南寧市肺結(jié)核病人住院費用的專題調(diào)查,病人(不含合并癥)平均住院25天,藥費530.78元,占29.55%,檢驗費及其他費用1002.12元,占70.45%,估算完成6個月療程需花費15603.6元,與DOTS策略下的病人6個月的治療及管理費用659元相比,高出23.7倍。住院范圍的擴(kuò)大極大的加重了肺結(jié)核病人的負(fù)擔(dān)甚至成為不得不中斷治療的經(jīng)濟(jì)原因。3.4南寧市現(xiàn)代結(jié)核病的綜合防治效果較差,缺乏有效的治療管理成為結(jié)核病規(guī)劃收效甚小的原因之一。1998～2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核病人的綜合控制效果在9.5%～11.7%,也就是說僅有9.5%～11.7%的涂陽病人得到了控制。這一效果的取得是在管理率最高僅55.0%,近一半的涂陽病人仍游離于管理之外的情況下獲得的,實際的綜合控制效果應(yīng)更低。市區(qū)的狀況尚如此,農(nóng)村的狀況更令人不安,出現(xiàn)了1991～2000年邊推行現(xiàn)代結(jié)控策略疫情邊惡化以至原有的結(jié)控成果付之東流的現(xiàn)象。DOTS是一個整體,僅在其某一措施或某一措施的幾個方面取得顯著改善不足以提高綜合控制效果。在一段時期內(nèi)集中力量真正落實DOTS策略的內(nèi)涵,全面建立現(xiàn)代結(jié)核病服務(wù)的控制模式,克服策略不完整的痼疾已刻不容緩。加強痰檢質(zhì)量,提高傳染源發(fā)現(xiàn)率和強化歸口管理以提高病人管理率是首要措施。2.21993年和2001年南寧市市區(qū)肺結(jié)核病人疫情報告就診分布情況見表2。1993年和2001年病人的就診分布有顯著差別(χ2=217.