自身免疫性肝病的診斷與鑒別診斷

自身免疫性肝病的診斷與鑒別診斷

自身免疫性肝?。╝ld）是由免疫誘導(dǎo)的肝臟疾病引起的。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、生化、免疫、影像學(xué)、病理性質(zhì)和組織病理學(xué)的特點(diǎn)，可分為以肝炎為主的類型，即自身免疫性肝炎（aih），以膽囊系統(tǒng)損傷及膽汁積聚為主的類型，即原膽囊性肝硬化（pbc）和原僵硬性膽管炎（psc）。此外,還有這三種疾病中任意兩者之間的重疊綜合征(overlapsyndromes),主要以AIH-PBC重疊綜合征多見(jiàn)。由于我國(guó)肝炎和肝硬化多因肝炎病毒,尤其是乙型肝炎病毒引起,故過(guò)去認(rèn)為ALD較少見(jiàn)。但近年來(lái)由于臨床經(jīng)驗(yàn)的累積以及實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)的發(fā)展,使得ALD檢出率升高。由于本組疾病病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前亦尚無(wú)治愈性藥物,因此是導(dǎo)致肝功能衰竭的重要病因。在病程早期,ALD臨床癥狀并不明顯,主要根據(jù)生化、免疫學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合診斷。血清自身抗體對(duì)于自身免疫性肝病的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要,本文對(duì)自身免疫性肝病中自身抗體的檢測(cè)進(jìn)展及其診斷價(jià)值進(jìn)行綜述。一、iii型aihaAIH是一種由于失去對(duì)肝細(xì)胞的免疫耐受,長(zhǎng)期對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生免疫介導(dǎo)損傷的慢性疾病。臨床上以波動(dòng)性黃疸、高γ-球蛋白血癥、循環(huán)中存在自身抗體及女性易患為特點(diǎn)。持續(xù)存在的肝實(shí)質(zhì)損害易進(jìn)展為肝硬化,病死率較高。但免疫抑制劑治療AIH有效,故早期診斷十分重要。根據(jù)血清自身抗體譜把AIH分成三個(gè)血清亞型。I型AIH即經(jīng)典型,最為常見(jiàn),約占全部AIH的60%~80%?？购丝贵w(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗肝細(xì)胞膜抗體(LMA)或核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)陽(yáng)性為其特征。II型AIH主要發(fā)生于兒童,以抗肝腎微粒體I型抗體(LKM-1)或抗肝細(xì)胞胞漿I型抗體(LC-1)陽(yáng)性為特征。III型AIH是最不確定的類型,以抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP)陽(yáng)性為特征。(一)疾病特異性與ana基因型檢測(cè)ANA是AIH患者血清中最先被發(fā)現(xiàn)的自身抗體,至今仍是診斷AIH敏感性最高的標(biāo)志性抗體。它是細(xì)胞內(nèi)所有核抗原成分的自身抗體總稱,其靶抗原包括細(xì)胞核、細(xì)胞漿、細(xì)胞骨架和細(xì)胞分裂周期蛋白等。雖然ANA是I型AIH的血清學(xué)標(biāo)志(約75%I型AIH患者為陽(yáng)性),但它不具有疾病特異性。在慢性病毒性肝炎,其他自身免疫性疾病甚至健康老年人群中亦可有陽(yáng)性表現(xiàn)。但AIH時(shí)ANA效價(jià)一般較高,通常超過(guò)1∶160(間接免疫熒光法)。用間接免疫熒光法檢查ANA時(shí)有以下幾種熒光模式:抗脫氧核糖核蛋白,免疫熒光為均質(zhì)型;抗可提取核蛋白為顆粒型;抗核仁抗體為核仁型;抗脫氧核糖核酸抗體為核膜型;抗組蛋白抗體為均質(zhì)型。ANA的熒光模式與AIH分型并無(wú)直接聯(lián)系且不足以提示疾病的發(fā)展與預(yù)后。用分子生物學(xué)方法提取部分ANA靶抗原,即抗可提取的核抗原(ENA)。常規(guī)ENA譜包括:抗雙鏈DNA抗體(dsDNA)、抗干燥綜合征抗原A抗體(SSA)、抗干燥綜合癥抗原B抗體(SSB)、抗核糖核蛋白抗體(nRNP)、抗組蛋白抗體(Histones)、抗Jo-1抗體、抗Sm抗體和抗硬皮病70抗體(Scl-70)等。上述抗體有助于對(duì)ALD以及是否同時(shí)合并其他自身免疫性疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷。(二)間接免疫熒光法檢測(cè)bmaAIH可出現(xiàn)高滴度的SMA,其靶抗原為細(xì)胞骨架蛋白,包括微絲(F肌動(dòng)蛋白和G肌動(dòng)蛋白)、中間絲(波形蛋白、細(xì)胞角蛋白和結(jié)蛋白)以及微管。其中最具診斷價(jià)值的靶抗原是F肌動(dòng)蛋白,與肝細(xì)胞質(zhì)膜有密切關(guān)系,對(duì)I型AIH的診斷特異性優(yōu)于ANA。但與ANA相同,SMA亦無(wú)器官和種屬特異性,在慢性丙型肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等患者血清中可呈陽(yáng)性表現(xiàn)。但I(xiàn)型AIH時(shí)SMA滴度多超過(guò)1∶80(間接免疫熒光法)。經(jīng)免疫抑制治療后,大多數(shù)I型AIH患者血清ANA和SMA可轉(zhuǎn)陰,但抗體水平不能提示疾病預(yù)后。以間接免疫熒光法可將SMA分成三種熒光模式:索狀(SMAv)、球索狀(SMAvg)和管球索狀(SMAvgt)染色。其中SMAvgt結(jié)合抗微絲(MF)反應(yīng)陽(yáng)性SMA或抗F肌動(dòng)蛋白型SMA是診斷I型AIH的高靈敏性及特異性抗體。80%I型AIH患者可同時(shí)出現(xiàn)SMAvgt及抗MF型SMA,兩者高度相關(guān)。與常規(guī)間接免疫熒光法相比,采用純化抗原的ELISA法檢測(cè)F肌動(dòng)蛋白,在兩者特異性相似的前提下可提高I型AIH診斷的敏感性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),抗F肌動(dòng)蛋白抗體陽(yáng)性的I型AIH患者,其發(fā)病年齡往往偏小且治療效果不佳。(三)色素單氧化酶p452cd6最早在1973年應(yīng)用間接免疫熒光法發(fā)現(xiàn),在一些由免疫介導(dǎo)的肝病,如II型AIH、丙型和丁型肝炎等以及藥物性肝炎患者中可檢測(cè)出LKM。LKM包括三種亞型,其中LKM-1和LKM-3的靶抗原為細(xì)胞色素單氧化酶P4502D6(CYP2D6),是構(gòu)成AIH患者識(shí)別線性抗原的決定簇。最近有學(xué)者發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原I類基因(HLA-A2)限制的CYP2D6特異性CD8+T細(xì)胞,其免疫反應(yīng)能力因AIH的嚴(yán)重程度而有所不同,并且與肝細(xì)胞的損害有關(guān)。CD8+T細(xì)胞所識(shí)別的CYP2D6上主要抗原表位位于第245~254位氨基酸殘基,研究提示該序列有望成為II型AIH免疫干預(yù)治療的一個(gè)新熱點(diǎn)。總之LKM-1是II型AIH的主要血清學(xué)特征,抗體陽(yáng)性率可達(dá)90%,多出現(xiàn)在進(jìn)展期肝病患者中,此類患者通常需進(jìn)一步行免疫抑制治療,CYP2D6對(duì)研究AIH的發(fā)病機(jī)制以及預(yù)后的判斷有所幫助。(四)iii型aih和慢性丙型肝炎LC-1同樣是II型AIH的標(biāo)志性自身抗體,在50%II型AIH患者中可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),而在I型AIH或慢性丙型肝炎患者中則低得多。LC-1所識(shí)別的靶抗原是亞氨甲基轉(zhuǎn)移酶-環(huán)化脫氨酶,在谷氨酸與四氫葉酸之間進(jìn)行亞氨甲基轉(zhuǎn)移和脫氨作用。在10%II型AIH患者中LC-1是惟一可檢測(cè)到的自身抗體,且LC-1與AIH的疾病活動(dòng)度和進(jìn)展有關(guān)。(五)sla和lp抗體兩者分別在1987年和1983年被發(fā)現(xiàn),起初認(rèn)為互不相同,直到Wies從人肝組織中成功克隆出SLA全長(zhǎng)DNA序列并檢測(cè)出2000例各種慢性肝病患者,發(fā)現(xiàn)SLA是肝細(xì)胞漿內(nèi)的一種不知名的可溶性蛋白,與LP相同。如今將兩者合稱為SLA/LP抗體,是III型AIH的血清標(biāo)志物。雖然它出現(xiàn)率較低,但特異性很高,幾乎僅見(jiàn)于AIH,故而具有確診意義。此外,SLA/LP陽(yáng)性與AIH病情嚴(yán)重程度存在一定聯(lián)系。(六)lsp的動(dòng)態(tài)兩者均為肝臟特異性自身抗體,但并非疾病特異性抗體。LMA在I型AIH活動(dòng)期呈陽(yáng)性,而LSP最常發(fā)生于AIH。此外,兩者均可在PBC、急性病毒性肝炎、慢性乙型肝炎中有陽(yáng)性表現(xiàn)。(七)血清學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)是一組與中性粒細(xì)胞反應(yīng)的異源性自身抗體。自1985年首次發(fā)現(xiàn)后,ANCA就成為診斷和觀察治療系統(tǒng)性血管炎(如Wegner′s肉芽腫、多發(fā)性動(dòng)脈炎等)極有價(jià)值的血清學(xué)標(biāo)志物。根據(jù)免疫熒光可分為胞漿型ANCA(cANCA)和核周型ANCA(pANCA)。近年來(lái),在ALD中發(fā)現(xiàn)其ANCA類似于pANCA卻又帶有胞漿熒光,稱之為非典型性pANCA。它在I型AIH中的陽(yáng)性率為40%~96%,而在II型AIH中則幾乎為陰性。有60%~92%PSC亦可檢測(cè)出該抗體,而在PBC患者中僅為0~39%。此外,pANCA還可見(jiàn)于60%~87%的潰瘍性結(jié)腸炎,5%~25%的克羅恩病和其他疾病。(八)自身免疫反應(yīng)ASGPR是肝臟特異性的內(nèi)吞受體,位于肝細(xì)胞膜上,是與AIH密切相關(guān)的肝特異性膜脂蛋白的組成成分之一。其疾病特異性較好,可見(jiàn)于各型AIH且很少存在于其他肝病或肝外自身免疫性疾病。該抗體的效價(jià)隨AIH活動(dòng)度變化。ASGPR陽(yáng)性或高效價(jià)時(shí)提示疾病處于活動(dòng)期,治療好轉(zhuǎn)后抗體水平可下降甚至轉(zhuǎn)陰,因而對(duì)觀察療效和評(píng)價(jià)病情有重要價(jià)值。(九)自身抗體檢測(cè)Kato等研究發(fā)現(xiàn),抗GSTA1-1抗體也是AIH的一個(gè)自身抗體,在AIH中的陽(yáng)性率為16%。雖然陽(yáng)性率低,但陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)往往較重。(十)抗異質(zhì)核糖核蛋白a2和b1hnrp2和b1的抗體Hugnet等應(yīng)用蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)了I型AIH的一個(gè)新抗原,即hnRNPA2/B1。其抗體陽(yáng)性可為診斷I型AIH提供更多依據(jù)。二、血清學(xué)篩查PBC是一種病因不明的慢性進(jìn)行性膽汁淤積性肝臟疾病。本病多見(jiàn)于中年婦女,臨床上出現(xiàn)伴或不伴黃疸的瘙癢。常規(guī)應(yīng)用血清學(xué)篩查可在出現(xiàn)癥狀前發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例可通過(guò)升高的堿性磷酸酶(ALP)和血清抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性確診。而抗線粒體2型抗體(AMA-M2)對(duì)本病有確診意義。PBC的自然演變史是一個(gè)緩慢的伴有肝損害、肝纖維化、肝硬化及其并發(fā)癥的進(jìn)行性膽汁淤積過(guò)程。(一)ama檢測(cè)的意義高效價(jià)AMA,尤其是AMA-M2是診斷PBC的重要依據(jù),其敏感性大于90%,特異性達(dá)98%。線粒體上有多種抗原成分,根據(jù)AMA的靶抗原在線粒體內(nèi)膜或外膜上的位置及對(duì)胰蛋白酶的敏感性和電泳特征,將其分為9型(M1~M9)。而PBC患者的AMA主要識(shí)別線粒體的M2抗原組分。M2抗原決定簇為線粒體上2-氧酸脫氫酶復(fù)合體的一些成分,包括丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(PDC-E2)、支鏈二酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(BCOADC-E2)、2-酮戊二酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(OGDC-E2)以及二氫硫辛酰胺脫氫酶結(jié)合蛋白(E3BP),其中PDC-E2是其最主要的自身抗原。雖然AMA在大部分PBC患者中未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)、肝功能異常及肝組織學(xué)改變之前就可被檢測(cè)到,但其效價(jià)和分型并不與PBC的嚴(yán)重程度及病情發(fā)展有關(guān)。大約5%~10%PBC患者即使用目前最敏感的檢測(cè)手段亦無(wú)法檢出AMA,即AMA陰性PBC,但與陽(yáng)性PBC患者相比,兩者在臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、組織學(xué)特征、預(yù)后以及對(duì)熊去氧膽酸的治療反應(yīng)上均一致。PBC患者之間的AMA效價(jià)可有200倍的差異,但單就同一患者而言,其AMA效價(jià)應(yīng)是穩(wěn)定的。通過(guò)Western印跡法可檢出AMA的具體分型,但其分型與肝病的分期、臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、組織學(xué)、免疫特征或Mayo危險(xiǎn)積分并無(wú)直接聯(lián)系。雖然未經(jīng)證實(shí),但有學(xué)者認(rèn)為針對(duì)BCOADC-E2的IgA抗體可能是預(yù)測(cè)肝臟組織學(xué)惡化的指標(biāo)。而經(jīng)熊去氧膽酸治療后,血清中針對(duì)丙酮酸脫氫酶的IgA抗體水平有所下降。最近研究發(fā)現(xiàn),若PBC患者的AMA為IgG3,則可能較其他患者更易發(fā)生肝硬化,AMAIgG3效價(jià)與Mayo危險(xiǎn)積分有密切聯(lián)系。盡管PBC中AMA的分型及陽(yáng)性率與患者性別無(wú)關(guān),但通常男性患者發(fā)現(xiàn)較晚,確診時(shí)疾病多已處于進(jìn)展期。(二)ana與pbc嚴(yán)重程度除AMA外,ANA同樣是一個(gè)重要抗體,在PBC患者中的陽(yáng)性率為50%,尤其當(dāng)AMA陰性時(shí)可作為其診斷的一個(gè)重要指標(biāo)。近來(lái),越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為ANA與PBC嚴(yán)重程度相關(guān),可成為判斷預(yù)后的指標(biāo)。PBC中ANA的常見(jiàn)熒光模式為多核點(diǎn)型、核周型和抗著絲粒型。1.sp00和pml抗體其靶抗原主要包括SP100、早幼粒細(xì)胞性白血病抗原(PML)以及微小泛素相關(guān)修飾因子(SUMO)。SP100為可溶性酸性磷酸化核蛋白,相對(duì)分子質(zhì)量為100000?？筍P100抗體在PBC患者中的陽(yáng)性率約為30%,而在其他自身免疫性或風(fēng)濕性疾病中的出現(xiàn)率僅3%,因此是PBC的特異性抗體。但近來(lái)許多研究發(fā)現(xiàn),抗SP100抗體在非PBC患者中的陽(yáng)性率高于以往報(bào)道,特別是在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者中,故對(duì)其在PBC診斷中的高特異性表示懷疑。但這些研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),抗SP100抗體陽(yáng)性者發(fā)生肝硬化和高膽紅素血癥的可能性要高于陰性者,且病情進(jìn)展迅速。PML蛋白為細(xì)胞轉(zhuǎn)化和生長(zhǎng)的抑制蛋白,異常表達(dá)于早幼粒細(xì)胞白血病細(xì)胞中?？筆ML抗體最先在PBC患者中發(fā)現(xiàn),也可見(jiàn)于其他自身免疫性疾病,但其陽(yáng)性率明顯低于PBC。同時(shí)在正常人群中為陰性。以免疫熒光法分析過(guò)度表達(dá)的PML細(xì)胞,發(fā)現(xiàn)抗PML抗體主要出現(xiàn)在抗SP100抗體陽(yáng)性的患者中,兩者具有相同的敏感性和特異性,陽(yáng)性患者往往病情進(jìn)展快,預(yù)后不佳。SUMO是近來(lái)在PBC中發(fā)現(xiàn)的一種新抗原成分,它可共價(jià)結(jié)合SP100和PML。其中抗SUMO-1抗體和SUMO-2抗體可出現(xiàn)在抗核點(diǎn)型ANA抗體陽(yáng)性的PBC患者中,兩者的檢出率分別為15%和42%,在陰性的PBC患者中則檢測(cè)不出。2.抗p62抗體的特異性核周型ANA也是PBC的一個(gè)特異性血清學(xué)標(biāo)志,其靶抗原為核孔復(fù)合物和核膜。其中,核孔復(fù)合物主要包括gp210和p62。核孔膜糖蛋白(gp210)參與核心復(fù)合體成分的粘附?？筭p210抗體對(duì)PBC的診斷具有高度特異性,雖然敏感性僅10%~53%,但它和疾病活動(dòng)性密切相關(guān),陽(yáng)性者較陰性PBC患者其肝衰竭發(fā)生率明顯增加。p62是存在于核孔復(fù)合物中的糖蛋白,是PBC的一種自身抗原?？筽62抗體在PBC患者中陽(yáng)性率為14%~32%,干燥綜合征患者中為13%,此外還可見(jiàn)于少數(shù)混合性結(jié)締組織病患者。研究提示抗p62抗體在PBC患者中的敏感性與特異性均高于其他自身免疫性疾病,且可能與晚期或進(jìn)展型PBC有關(guān)。少數(shù)PBC患者(約1%)可檢出抗核內(nèi)膜上核纖層蛋白B受體(LBR)抗體。抗LBR抗體對(duì)PBC亦有特異性。3.人類染色體著絲粒異染色質(zhì)分子質(zhì)量核心因素其在PBC患者中的靶抗原為著絲粒蛋白B(CENP-B),一種相對(duì)分子質(zhì)量為80000,與人類染色體著絲粒異染色質(zhì)有關(guān)的蛋白。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),日本PBC患者除抗gp210抗體是肝衰竭的顯著危險(xiǎn)因素外,抗著絲粒型ANA陽(yáng)性者同樣提示預(yù)后不佳,它與門脈高壓的發(fā)生密切相關(guān)。4.s13抗體、aih、自身抗體膽管炎檢測(cè)結(jié)果SOX13(ICA12)是一種轉(zhuǎn)錄因子,近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)抗SOX13抗體在PBC患者中陽(yáng)性率為18%,AIH中為13%,自身免疫性膽管炎中為14%,并且還可在18%的1型糖尿病患者中檢測(cè)出。不過(guò),抗SOX13抗體在PBC中的診斷及臨床意義還有待進(jìn)一步研究。三、自身抗體與自身免疫PSC是一種原因不明的慢性膽汁淤積性肝病,常見(jiàn)于中青年男性?；颊叱３霈F(xiàn)肝內(nèi)和(或)肝外膽管進(jìn)行性狹窄,最終導(dǎo)致肝硬化和門靜脈高壓。約75%PSC患者伴發(fā)炎癥性腸病,最常發(fā)生的為潰瘍性結(jié)腸炎,而克羅恩病則較少發(fā)生。非典型性核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(pANCA)陽(yáng)性支持本病的診斷,其識(shí)別的靶抗原主要為乳鐵蛋白、組織蛋白酶G