CRRT治療過程中的問題及相關對策

CRRT治療過程中的問題

及相關對策1.CRRT的概念C:continuous-連續(xù)的,不間斷的R:renal-腎臟的R:replacement-替代T:therapy-療法,治療CRRT連續(xù)的腎臟功能替代療法CBP?CBP連續(xù)性血液凈化21995年，美國圣地亞哥首屆國際性的CRRT學術會議CRRT被正式定義：所有能夠連續(xù)性去除溶質，并對臟器功能起支持作用的血液凈化技術=?CRRTCBP3連續(xù)性血液凈化〔一〕概念CBP是指所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質的治療方法的總稱。目的去除血液中的有害物質去除物質主要有三種方式彌散、對流、吸附4連續(xù)性血液凈化(二〕不同治療模式的去除原理不同：血液透析以彌散去除為主；血液濾過以對流及局部吸附去除為主；而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附那么以吸附去除為主。不同物質被去除的方式也不同：小分子物質〔如BUN、Scr〕以彌散去除效果好〔CVVHD〕；而中大分子物質〔如細胞因子等〕那么以對流及吸附去除效果好〔CVVH〕.5

治療模式

連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH連續(xù)性靜靜脈血液濾過CVVH動靜脈緩慢連續(xù)性超濾A-VSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾V-VSCUF連續(xù)性動靜脈血液透析CAVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性高通量透析CHFD高容量血液濾過HVHF血漿置換PE連續(xù)性血漿濾過吸附CPFA血漿雙重濾過DFPP日間連續(xù)性腎臟替代治療DCRRT67

CBP與HD的主要區(qū)別

從概念角度：CBP是連續(xù)緩慢的去除體內毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。HD是在短時間內快速去除體內毒素及水分的治療方式

從適應癥角度：HD適應于慢性、需要長期進行治療的腎功能衰竭患者CBP主要用于搶救急性的腎功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者的搶救從使用設備材料角度：HD需要使用水處理系統(tǒng)CBP不需要使用水處理系統(tǒng)8血流動力學穩(wěn)定保持水電解質、酸堿平衡溶質去除率高CRRT提供充分的營養(yǎng)支持CBP有較好的生物相容性CBP去除炎性介質CBP加快急性腎衰竭的恢復連續(xù)性血液凈化的特點9血濾機的組成

蠕動泵：

血液泵前稀釋/透析泵超濾泵置換液泵10平安裝置壓力感應器漏血探測器空氣測探器靜脈鉗夾血漿鉗夾廢液鉗夾11

液體平衡控制

磅秤系統(tǒng)(補充液與廢液磅秤)提供精確的液體平衡；其精確度為交換體積的0.2%12

資料參數管理-

由彩色觸控屏幕介面，操作容易且方便閱覽，并且可回憶治療過程13CBP過程中的護理問題及相關對策

14生命體征監(jiān)測上機前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化注意觀察神志的變化15血管通路的護理

原那么：患者治療的“生命線，嚴格無菌操作，保持管路通暢

血管通路類型：永久性血管通路：動靜脈瘺臨時血管通路：中心靜脈置管16question原因預防措施處理措施感染沒有無菌操作嚴格無菌操作內瘺：更換穿刺部位局部污染局部或全身抗感染治療皮膚過敏保護過敏處皮膚留置導管：保持插管處皮膚干燥清潔，定期消毒更換敷料。

不通暢內瘺：穿刺失敗制動內瘺：重新穿刺凝血觀察血流量是否充足導管：彎曲、脫落勤觀察留置導管：血栓形成〔尿激酶溶栓〕扭曲、貼壁動靜脈側更換更換體位重置導管

17置換液準備原那么：無菌操作，現配現用，三查七對，加藥準確。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑條件許可，可由靜脈配置中心統(tǒng)一配制18常見故障原因及處理靜脈壓異常靜脈管路壓力過低

可能原因：血流速低靜脈置管位置不當壓力報警值設定范圍過小管路脫落靜脈管路壓力過高

可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾；靜脈回路凝血壓力報警值設定范圍過小

處理：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路凝血嚴重的，更換管路或濾器根據病情及需要，設置適當的血流速度19凝血判斷標準0級：無凝血或數條纖維凝血I級：血濾器少局部纖維凝血II級：血濾器半數以上纖維凝血Ⅲ級：血濾器大局部纖維凝血II級以上凝血即更換濾器20常見故障原因及處理動脈壓力過低/過高可能原因：靜脈導管側孔貼血管壁靜脈導管血栓管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導致血流量缺乏管路凝血壓力報警值設定值過小處理：設法解除上述原因，如無堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺導管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路

21常見故障原因及處理氣泡報警原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測器中監(jiān)測器故障有空氣處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測器中用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測器靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力用注射器抽去靜脈壺空氣22常見故障原因及處理TMP異常原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血處理：檢查壓力感受器檢查管路狹窄局部檢查血流量和超濾比率關系根據凝血報告，適當加大肝素及前稀釋量鹽水沖管更換濾器23常見故障原因及處理平衡秤報警原因：觸動機身及平衡秤管路夾閉處理：保持平衡秤運行時平衡及對稱更換置換液后檢查管路通暢

在治療過程中反復無視平衡秤報警，可導致患者液體缺失或補充過多，會導致患者血容量過低或過高，如不能立即解決，應停止治療，聯系公司校準設備24常見故障原因及處理漏血報警原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高膽紅素血癥患者、假性報警處理：小壺正確放置在漏血報警監(jiān)測器內清潔漏血壺和漏血感應器的鏡面排除漏血壺內氣泡檢查濾器，如需要更換濾器及管路25常見故障原因及處理溫度報警原因：設置溫度過高、未及時更換置換液處理：合理設置溫度翻開加熱泵及時更換置換液26常見故障原因及處理夾閉實驗未通過原因：動靜脈管路沒有連接在同一個鹽水袋內、靜脈壓力太低、有氣泡報警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒有安裝到位、收集液袋為單向處理：保持管路通暢，開放夾閉處無法通過時可進行再預沖27CBP過程突發(fā)情況及處理透析器破膜的應急處理

一、發(fā)生原因

1、短時間內超濾量過大，使跨膜壓超過限度。2、濾器本身質量不合格。

二、破膜表現

血濾機漏血報警〔BloodLeak)，廢液液顏色變紅。

三、破膜預案

破膜時應更換濾器，是否回輸血液應根據跨膜壓〔TMP)的變化來確定血液是否受污染，如確實污染那么不能回血。28CBP過程突發(fā)情況及處理透析中發(fā)生休克的應急處理

一、發(fā)生原因嚴重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。二、臨床表現

患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP<80/50mmHg、心率增快HR>120次/分、反響遲鈍、意識模糊甚至喪失。

三、處理原那么

1、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水200—300ml，調低超濾率，取休克臥位，給予適宜的氧療方法，必在時輸入高滲液體，2、危重病人當SaO2<90%,HR減慢或嚴重心律失常如頻發(fā)室早、二聯律、三聯律時、立即回血暫停血濾,根據休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應的措施，如氣管插管、心肺復蘇等。四、預防措施

1、根據血流動力學監(jiān)測及患者的出入量確定超濾率，治療過程中做好病情觀察隨時調整超濾率。2、加強營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。3、危重病人進行心電、SaO2監(jiān)測,備除顫囂、搶救藥等，上機前做好生命體征監(jiān)測。

29CBP過程突發(fā)情況及處理透析時電源中斷的應急處理

一、發(fā)生原因：突然停電、透析機短路、電線老化等。

二、停電表現：血泵停止，血濾機報警三、停電處理1、停電時應迅速查找原因，如果是短時停電不必忙于回血，因血濾機內有蓄電池可運行15分鐘左右。2、如是機器短路或不能迅速恢復供電，應首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防局部機器因停電靜脈夾未翻開而出現溢血或管路破裂，并緩慢轉動〔手搖〕血泵〔以50－60ml/min速度轉動〕，以防時間過長造成病人血液在體外凝固30CBP過程中的抗凝問題抗凝目標：盡量減輕濾過膜和管路對凝血系統(tǒng)的激活作用，長時間維持濾器和管路的有效性。使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運行。盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內。31CBP過程中的抗凝問題理想的抗凝條件用量小，維持體外循環(huán)時間長。不影響或可改善濾過膜的生物相容性。抗血栓作用強而至出血作用弱。藥物后作用短，且抗凝作用主要局限在濾器內。監(jiān)測手段方便、簡單、最好適合床旁進行。長時間使用無嚴重不良反響。過量時有拮抗劑對抗。32CBP過程中的抗凝問題常用的抗凝方法NS沖洗〔無肝素〕：其特點出血風險小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。肝素：