安全生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解課件

2021年平安生產(chǎn)分析及公司內(nèi)外事故案例講解---安健環(huán)部2021.1目錄第一局部2021年度平安生產(chǎn)分析1、三年期不平安事件數(shù)量2、不平安事件至因分析〔1〕一、二障及以上事件〔2〕異常事件3、不平安事件特點分析4、人員違章事件〔1〕總體情況〔2〕特點5、偏差分析6、問題及改進(jìn)第二局部2021年工作目標(biāo)策略1、策略2、主要舉措3、重點工作第三局部事故案例講解1、三年期不平安事件數(shù)量(公司)類別200820092010趨勢一般設(shè)備事故111平穩(wěn)（★）一類障礙462下降（★）二類障礙261919下降（★）設(shè)備異常87129169增加（★）責(zé)任性異常、未遂事件242131增加（★）不發(fā)生火險事件282下降（★）非停次數(shù)252下降（★）點評：兩紅一黃四綠從致因分析看，22起事件中，人的不平安行為引發(fā)的占9%，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)引發(fā)的占68%，材料、備件不合格引發(fā)的占14%，作業(yè)環(huán)境和外力影響引發(fā)的占9%〔1〕、一、二障及以上事件2、不平安事件致因分析二類障礙及以上事件主要集中在風(fēng)煙〔7起〕、輸變電系統(tǒng)〔4起〕、給水系統(tǒng)〔2起〕和燃料系統(tǒng)〔2起〕，共15起，占總事件的68%。從致因分析看，169起設(shè)備異常中，設(shè)備、器具的不平安狀態(tài)發(fā)生137起，占81%，材料、備件不合格6起，占4%，作業(yè)環(huán)境和外力影響17起，占10%，工藝流程錯誤9起，占5%〔2〕、設(shè)備異常事件-至因分析設(shè)備異常共分布36個系統(tǒng)，主要分布調(diào)速、制粉、脫硫、灰渣、風(fēng)煙、燃料和6KV系統(tǒng)，上述系統(tǒng)均為大于10以上事件的系統(tǒng)，共99起，占總事件的59%。3、特點分析項目序號系統(tǒng)數(shù)量所占比例特點1調(diào)速系統(tǒng)1811%主要為調(diào)門故障11起，其余為主汽門卡澀故障2脫硫系統(tǒng)169.6%煙冷泵故障3起；增壓風(fēng)機(jī)液壓油管漏油4起；5A氧化風(fēng)機(jī)故障2起；吸收塔鼓泡管格柵、沖洗水管損壞故障3起3制粉系統(tǒng)1811%1起5E磨煤機(jī)損壞故障；3起給煤機(jī)、2起磨煤機(jī)跳閘故障；磨煤機(jī)入口調(diào)節(jié)門故障5起；4灰渣系統(tǒng)126.7%主要為撈渣機(jī)故障9起；5風(fēng)煙系統(tǒng)116.7%風(fēng)機(jī)故障9起；空預(yù)器故障2起；6燃料系統(tǒng)137.8%煤質(zhì)導(dǎo)致給煤機(jī)問題2起；皮帶機(jī)遠(yuǎn)方不能停止2起；卸船機(jī)鋼絲繩故障2起；76KV系統(tǒng)116.7%FP5000故障6起；凝泵變頻故障4起；〔1〕重復(fù)問題較多〔2〕調(diào)速、空壓機(jī)等系統(tǒng)下半年異常事件增加明顯。序號系統(tǒng)上半年數(shù)量下半年數(shù)量增幅1調(diào)速系統(tǒng)415275%2空壓機(jī)系統(tǒng)26200%3發(fā)電機(jī)定冷水系統(tǒng)25150%4灰渣系統(tǒng)5980%5脫硫、脫硝系統(tǒng)71158%〔3〕卡件故障、“四新〞設(shè)備應(yīng)用、柴發(fā)故障問題仍然突出。如：卡件故障發(fā)生7起；定子冷卻水箱液位計改造、凝泵變頻改造等“四新〞設(shè)備發(fā)生7起；柴油發(fā)電機(jī)故障發(fā)生3起；全年513起違章，公司監(jiān)察105起，各部門監(jiān)察513起4、人員違章事件〔1〕、總體情況1〕、違章主要集中表現(xiàn)在三票三制、個人防護(hù)、高空和文明施工四大類，共發(fā)生384起，占總違章數(shù)的75%?！?〕特點2〕裝置性違章和管理違章仍不容無視，占總違章數(shù)的29%。裝置性違章主要表現(xiàn)在承包商作業(yè)過程中，有關(guān)的作業(yè)對象、作業(yè)條件、周圍環(huán)境不符合有關(guān)規(guī)程制度等要求。管理違章主要表現(xiàn)在工作負(fù)責(zé)人的責(zé)任沒有落實，專業(yè)管理人員對作業(yè)現(xiàn)場管理失控3〕工程檢修違章發(fā)生率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于日常消缺違章發(fā)生率，近于3倍。日維發(fā)生率：276/17154=1.6%；工程違章發(fā)生率237/4866=4.8%14ModuleundVariations_E鍋爐專業(yè)〔85.5%〕風(fēng)機(jī)故障〔13起，占62%〕撈渣機(jī)故障(3起，占14%)；空預(yù)器故障〔2起，占9.5%〕汽機(jī)專業(yè)〔87%〕熱控專業(yè)循環(huán)水系統(tǒng)〔6起，40%〕給水系統(tǒng)〔5起，占33%〕調(diào)速系統(tǒng)〔2起，占13%〕風(fēng)機(jī)執(zhí)行器故障4起，占總事件的36%，其中10年就發(fā)生3起；調(diào)門控制故障2起，占總事件的18%4〕主要針對典型問題進(jìn)行分析15ModuleundVariations_E09年發(fā)生1號機(jī)精處理樹脂進(jìn)入凝補(bǔ)水箱延誤機(jī)組啟動；09年06月25日1Ａ循環(huán)水泵軸承損壞08月3月21日5號機(jī)組冷再管道水擊振動；10年09月17日1號機(jī)A凝汽器鈦管泄漏08年05月12日1號機(jī)組啟動期間備差閥旁路門未關(guān)嚴(yán)造成檢修期間的發(fā)電機(jī)進(jìn)油.集控專業(yè)寧停勿損執(zhí)行報警參數(shù)重視檢修試運(yùn)管控16ModuleundVariations_E風(fēng)機(jī)故障問題仍然比較突出，且近三年逐年呈增加趨勢08年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的15.4%；09年發(fā)生5起，占總二類障礙及以上事件的26.3%；10年發(fā)生7起，占總二類障礙及以上事件的36.8%檢修技能需要提升，機(jī)組檢修后1個月內(nèi)發(fā)生故障問題較多09年發(fā)生4起，占總二類障礙及以上事件的21%；10年發(fā)生6起，占總二類障礙及以上事件的32%風(fēng)機(jī)故障檢修質(zhì)量17ModuleundVariations_E特點分析1、發(fā)電部電氣誤操作事件連續(xù)兩年發(fā)生09年3月2日誤操作造成4號機(jī)F制粉系統(tǒng)誤停運(yùn)；10年3月23日5號脫硝3號空壓機(jī)漏油2、熱控專業(yè)無票作業(yè)連續(xù)發(fā)生09年1月22日4號機(jī)無票拆主汽門TV1接線；

10年4月14日1號機(jī)DEH升級后動態(tài)仿真試驗導(dǎo)致頂軸油泵停運(yùn)3、燃料斗輪機(jī)問題連續(xù)發(fā)生09年07月18日斗輪機(jī)臺風(fēng)上煤被大風(fēng)吹動，10年07月21日斗輪機(jī)操作不標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致C5B撕裂4、硫化專業(yè)火險隱患持續(xù)發(fā)生09年11月6日1號機(jī)脫硫系統(tǒng)D修吸收塔內(nèi)部作業(yè)違規(guī)使用220V照明電源〔廣東拓奇〕10年04月06日1號脫硫煙氣冷卻器低部發(fā)現(xiàn)煙頭，〔廣東拓奇、河南鼎瑞〕18〔1〕基于風(fēng)險的專業(yè)技術(shù)管理、設(shè)備管理不到位；共71起，占總事件數(shù)量的32%風(fēng)險評估不全面，尤其是在吸取事故教訓(xùn)方面沒有深入辨識，方案制定不完善；專業(yè)技術(shù)管理不到位，技術(shù)力量儲藏缺乏，分析能力、手段欠缺；思想重視程度缺乏，責(zé)任意識不強(qiáng)。5、偏差分析19〔2〕廠家返修質(zhì)量無從把關(guān)，備件質(zhì)量不佳，共28起，占總事件數(shù)量的13%。返廠檢修設(shè)備的過程管理存在欠缺，對返修回的設(shè)備沒有有效的檢測驗收方法和手段；電氣開關(guān)、板卡、插件、軸承、油管等遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有到達(dá)使用壽命就出現(xiàn)故障。20機(jī)組啟動沖轉(zhuǎn)時6瓦溫度高引風(fēng)機(jī)電機(jī)軸瓦溫度高主汽門關(guān)閉超時送風(fēng)機(jī)出口電動擋板關(guān)閉6kv電源開關(guān)保護(hù)裝置FP5000異常等〔3〕核心技術(shù)掌握不夠，專業(yè)技能欠缺，共22起，占總事件數(shù)量的10%。21檢修技能不足，檢修工藝不當(dāng)，偏離“修必修好”的檢修原則【12起】；季節(jié)性問題重視不夠，防高溫效果不佳【12起】；設(shè)備部件老化，穩(wěn)定性下降【11起】〔4〕檢修工藝、季節(jié)性、設(shè)備老化問題比較明顯，共35起，占總事件數(shù)量的16%。22人員行為管理不規(guī)范問題仍然突出，共發(fā)生31起不安全事件，占事件的14%；比08年增加7起，增幅33%；比09年增加10起，增幅47%；設(shè)備異常增加明顯，潛在隱患加大。10年發(fā)生169起，比08年增加82起，增幅達(dá)94%，比09年增加40起,增幅31%?！?〕專業(yè)、班組管理存在缺乏，班組管控指標(biāo)增加。6、問題及改進(jìn)---概述通過2021年突出事件和連續(xù)三年的不平安事件的趨勢分析，充分暴露出平安生產(chǎn)在人、機(jī)、環(huán)、管理四方面存在的突出問題，距本質(zhì)平安存在差距，需結(jié)合公司管理“深化年〞要求，改進(jìn)提升。24ModuleundVariations_E1〕人的問題責(zé)任性事件總數(shù)從2008年、2009年、2010年連續(xù)三年均有增加，且增幅由33%上升到47%存在現(xiàn)象誤操作、誤整定、無票作業(yè)等事件未得到杜絕，且重復(fù)性問題連續(xù)發(fā)生人員平安素養(yǎng)欠缺，行為管理有缺乏。暴露問題改進(jìn)主張◎ 嚴(yán)格人員平安準(zhǔn)入管理，嚴(yán)把資質(zhì)關(guān)：對各類平安資質(zhì)嚴(yán)格審查，每季度組織各級人員的平安調(diào)考，對不合格人員離崗培訓(xùn)；◎ 強(qiáng)化人員平安技能培訓(xùn)，組織編制平安試題庫及培訓(xùn)課件，注重培訓(xùn)實效性；◎ 標(biāo)準(zhǔn)過程管理，完善三種人違章數(shù)據(jù)庫，通過積分制對關(guān)鍵人員實施動態(tài)管理；26A、不平安事件分析報告中原因不明事件9起2A一次風(fēng)機(jī)電機(jī)試運(yùn)啟動跳閘4號柴發(fā)啟動不成功2A凝泵運(yùn)行中變頻器故障1B凝泵變頻器運(yùn)行中頻率突降導(dǎo)致1A凝泵聯(lián)啟2A一次風(fēng)機(jī)發(fā)過流保護(hù)動作2BCA段快切不成功2號機(jī)柴發(fā)定期試運(yùn)時發(fā)出口電壓故障報警，啟動失敗1、2號機(jī)消防主機(jī)頻繁死機(jī)5E磨煤機(jī)減速箱故障2〕機(jī)的問題27伺服閥故障、主氣門卡澀重復(fù)性問題B、2021年度設(shè)備故障率偏高，需基于問題開展專項治理設(shè)備風(fēng)機(jī)液壓缸、風(fēng)機(jī)執(zhí)行器撈渣機(jī)、磨煤機(jī)故障FP5000故障增壓風(fēng)機(jī)液壓管漏油，氧化風(fēng)機(jī)故障、鼓泡管問題空壓機(jī)故障、發(fā)電機(jī)定冷水故障關(guān)鍵系統(tǒng)、設(shè)備的原因不明和故障頻發(fā)現(xiàn)象依然存在，對系統(tǒng)平安穩(wěn)定運(yùn)行存在一定隱患。暴露問題改進(jìn)主張設(shè)備部組織對上述存在的突出設(shè)備問題，利用各方面資源組織培訓(xùn)，掌握核心技術(shù)，制定治理方案，在未徹底治理前，作為隱患納入基于問題風(fēng)險數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行閉環(huán)管理。29ModuleundVariations_E3、機(jī)組檢修1從今年事件趨勢發(fā)生的兩次拐點分析，02月2C、05月1A均出現(xiàn)“拐點”，事件發(fā)生數(shù)量出現(xiàn)“突變”3從發(fā)生的責(zé)任性事件性質(zhì)分析，后果比較嚴(yán)重，如2.12隔離措施簽發(fā)不全、04.14熱控?zé)o票作業(yè)、04.22高加整定值錯誤、10.27升降平臺無監(jiān)護(hù)人等2從機(jī)組檢修后發(fā)生的設(shè)備障礙分析，需關(guān)注檢修質(zhì)量安全，09年占21%；10年占32%機(jī)組檢修平安質(zhì)量技能有待深化、提升。暴露問題改進(jìn)主張各部門在機(jī)組檢修作業(yè)前，組織學(xué)習(xí)案例，深入分析以往機(jī)組檢修期間發(fā)生的事件，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，制定有針對性的平安技術(shù)專項措施，有效降低機(jī)組檢修期間各類事件的發(fā)生。第二局部

2021年工作目標(biāo)策略1、策略2021年是公司管理“深化年〞，安健環(huán)體系將以本安體系建設(shè)為核心，全面推行安健環(huán)管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化，堅持“寧停勿損〞的原那么，著重強(qiáng)化目標(biāo)方案和定期工作管理，確?！傲闶鹿?、零傷害〞目標(biāo)實現(xiàn)：33ModuleundVariations_E2、主要舉措〔1〕、以突出抓好制度建設(shè)為關(guān)鍵，進(jìn)一步完善安健環(huán)管理體系〔2〕、以全面落實平安責(zé)任制為主線，深入開展風(fēng)險、應(yīng)急、過程管理的監(jiān)督評價加快建設(shè)平安、許可等未完制度的發(fā)布；及時識別、獲取、更新國家與平安相關(guān)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并將適用的平安生產(chǎn)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其他要求補(bǔ)充到相關(guān)制度內(nèi)；定期開展制度監(jiān)測評價依據(jù)管理制度職責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)、程序，核查執(zhí)行合規(guī)性，評價過程履責(zé)情況嚴(yán)格問責(zé)機(jī)制，確保各級人員能夠各司其職、各盡其責(zé)、各把其關(guān)重點加大對保護(hù)/聯(lián)鎖投退、設(shè)備退備、運(yùn)行方式、機(jī)組及系統(tǒng)啟停監(jiān)察34ModuleundVariations_E〔3〕、以平安性和可靠性評價管理為根底，全面提高設(shè)備的健康水平?！?〕、以開展平安檢查和反“三違〞活動為主要形式，提高全員平安意識，推進(jìn)企業(yè)平安文化建設(shè)精益事件/事故管理，以獲取真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)、全面分析系統(tǒng)設(shè)備平安狀態(tài)，提出影響本質(zhì)平安的個體和管理因素，及時糾偏、督導(dǎo)遵循事故致因理論，重點控制人因風(fēng)險，嚴(yán)格人員行為管理，通過強(qiáng)化平安技能及培訓(xùn)、建立“引導(dǎo)、指導(dǎo)、疏導(dǎo)〞的人員行為管理模式，持續(xù)提升人員平安素養(yǎng)，營造良好的平安文化氣氛35〔5〕、以貫徹落實國發(fā)23號文為重點，以全面推進(jìn)NOSA五星安健環(huán)管理為契機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)公司本安體系各項工作，提升平安管理水平。貫徹國發(fā)23號文；全面推進(jìn)NOSA五星安健環(huán)管理3、重點工作序號工作描述開始時間結(jié)束時間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門1制定落實安全１號文2011-12010-121、制定2011年安全1號文，明確年度目標(biāo)、策略、計劃、重點任務(wù)等2、圍繞目標(biāo)任務(wù)完成，定期進(jìn)行分析改進(jìn)安健環(huán)部、各生產(chǎn)部門2開展環(huán)境專項風(fēng)險辨識、評估2011-12011-06針對臺山電廠所處的地理環(huán)境風(fēng)險，結(jié)合近幾年來發(fā)生的不安全事件，開展環(huán)境風(fēng)險辨識、評估，制定完善控制及改進(jìn)措施，并按照五定原則閉環(huán)整改；各生產(chǎn)部門3組織季節(jié)性防臺防汛防火等應(yīng)急工作2011-052011-101、執(zhí)行應(yīng)急管理制度和各類預(yù)案；2、及時組織各次應(yīng)急響應(yīng)；3、編制應(yīng)急工作報告。各體系4本質(zhì)安全建設(shè)2011-12010-12按制度、工作標(biāo)準(zhǔn)組織開展人、機(jī)料、法、環(huán)管理狀態(tài)及管理有效性的定期監(jiān)察；各部門序號工作描述開始時間結(jié)束時間完成標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行部門5保電、季節(jié)性工作2010-022010-1102月完成春季保電工作；03-04月完成春季安全大檢查工作；07-09月完成迎峰度夏保電工作；10-11月完成秋檢及集團(tuán)本質(zhì)安全檢查；各生產(chǎn)部門6專項活動-NOSA體系對標(biāo)、評審2010-052010-081、制訂項目計劃；2、組織對標(biāo)問題自查整改；3、組織配合評審工作；各體系7安健環(huán)體系改進(jìn)數(shù)據(jù)庫完善2011-12010-12每季度分析系統(tǒng)存在的問題，梳理、完善安健環(huán)體系業(yè)務(wù)及管理數(shù)據(jù)庫。安健環(huán)部第三局部

事故案例講解XX公司酸罐內(nèi)作業(yè)發(fā)生火災(zāi)造成2人死亡一、事件經(jīng)過：2021年X月X日，XX公司采取了緊急處理措施，進(jìn)行酸液導(dǎo)罐處理，并對酸罐進(jìn)行了水沖洗?；瘜W(xué)系統(tǒng)檢修維護(hù)由XX發(fā)電公司委托給河北天唯工程部負(fù)責(zé)，2021年4月15日，由天唯工程部化脫班左紅軍作為工作負(fù)責(zé)人申請熱機(jī)工作票，票號〔1927〕，對酸儲存罐漏酸缺陷進(jìn)行檢查處理，4月20日酸罐水沖洗完成，檢查發(fā)現(xiàn)酸儲存罐內(nèi)部襯膠損壞嚴(yán)重，需全部更換，因河北天唯不具備酸儲存罐內(nèi)部襯膠修復(fù)相應(yīng)的工作資質(zhì)，故由滄東發(fā)電公司生產(chǎn)技術(shù)部采取對外委托的方式，委托河南裕隆電力防腐實業(yè)對酸儲存罐內(nèi)部襯膠進(jìn)行更換作業(yè)，并將工作票延期到5月15日18：00時。由XX發(fā)電公司安健環(huán)局部別于4月22日對河南裕隆電力防腐實業(yè)楊永賀、楊安、景軍博、楊廣偉、邵海江、朱俊如、進(jìn)行了入廠三級平安教育，此六人?安規(guī)?考試全部合格后，由河北天唯工程部化脫班左紅軍負(fù)責(zé)代票監(jiān)護(hù)，六人進(jìn)入現(xiàn)場開始襯膠更換工作。5月10日13：50時工作負(fù)責(zé)人左紅軍通知消防隊測試可燃?xì)怏w和氧氣的含量，測試合格后，向河南裕隆電力防腐實業(yè)楊永賀、楊安、楊廣偉、邵海江、朱俊如5人進(jìn)行現(xiàn)場交代平安本卷須知，經(jīng)簽名后，開始工作。其中楊永賀、楊廣偉、邵海江、朱俊如4人進(jìn)入罐內(nèi)，楊安、左紅軍在罐外進(jìn)行監(jiān)護(hù)。15：23時左紅軍、楊安發(fā)現(xiàn)作業(yè)酸罐人孔冒煙，隨后楊永賀、朱俊如從人孔門鉆出，四人試圖對被困罐內(nèi)楊廣偉、邵海江實施救助，因現(xiàn)場煙霧過大，無法靠近，左紅軍報警，楊永賀、朱俊如由車隊送醫(yī)院治療。15：23時,廠內(nèi)消防隊接到報警,15：26時抵達(dá)現(xiàn)場,隊員佩帶了空氣呼吸器，在統(tǒng)一指揮下將被困人員用平安帶進(jìn)行捆綁后，采取上拉下托的方法，16：20時將被困2人楊廣偉、邵海江救出，立即由救護(hù)車送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，在確認(rèn)沒有其他被困人員后，消防隊撤離現(xiàn)場。二、原因分析：直接原因：承包商河南裕隆電力防腐實業(yè)現(xiàn)場工作人員違章作業(yè)導(dǎo)致，未按滄東發(fā)電公司?化學(xué)專業(yè)酸罐平安技術(shù)措施?中第9條檢修平安技術(shù)措施要求“酸罐內(nèi)部作業(yè)應(yīng)使用低壓防爆照明工具〞所致。間接原因：河北天唯工程部作為檢修工作負(fù)責(zé)單位，未能對技術(shù)平安措施進(jìn)行有效的監(jiān)督和執(zhí)行。滄電發(fā)電公司對承包商管控失效，平安技術(shù)交底工作催促執(zhí)行不利。三、責(zé)任認(rèn)定：工作人員違章作業(yè)是導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生的直接原因，負(fù)主要責(zé)任。用人單位對工作人員平安教育培訓(xùn)缺乏導(dǎo)致工作人員平安素質(zhì)低下負(fù)有主要管理責(zé)任。用人單位和電廠對高風(fēng)險作業(yè)沒有有效的監(jiān)督檢查導(dǎo)致現(xiàn)場違章現(xiàn)象存在進(jìn)而導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生沒有盡到監(jiān)督的責(zé)任負(fù)有監(jiān)督責(zé)