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河南煤炭衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院精神科住院病歷姓名:性別:年齡:病區(qū):床號(hào):病案號(hào):PAGE3姓名:++++性別:+年齡:++歲籍貫:++省+++市(縣)民族:漢族文化程度:婚姻:已婚宗教:+職業(yè):無(wú)工作單位:家庭地址:++++市++++區(qū)東11幢4單元聯(lián)系人:+++關(guān)系:聯(lián)系人地址:電話號(hào)碼:病史陳述者:+++(患者父親) 身份證號(hào)碼:電話號(hào)碼:第++次住院入院日期:2010年6月16日 采史日期:2010年6月16日主訴:反復(fù)自語(yǔ),猜疑,沖動(dòng)9年,加重5日?,F(xiàn)病史:起病誘因:可能與不規(guī)則服藥有關(guān),起病形式:慢性。8患者于9年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)猜疑,懷疑有人害他,認(rèn)為別人在食物中放毒,自言自語(yǔ),稱耳邊有很多聲音在議論他,無(wú)故自笑,外跑,家人見(jiàn)其異常,將其送入我院住院治療,診斷“精神分裂癥”,服用利培酮片1~4mg/日等藥物治療,病情好轉(zhuǎn)出院,院外不能正常工作,休息在家中,常獨(dú)處,不關(guān)心家人,且不規(guī)則服藥,病情常反復(fù),仍表現(xiàn)猜疑,自語(yǔ)伴有行為異常,無(wú)故外跑,故多次至我院住院治療,末次住院治療時(shí)間為2009年12月27日至2010年1月11日,診斷為“精神分裂癥”,服用單克口服液1~3ml/日,氯氮平片50~200mg/日,丙戊酸鈉片0.2~0.4/日治療。病情好轉(zhuǎn)出院,院外仍表現(xiàn)不能堅(jiān)持規(guī)則服藥,日常生活懶散,孤僻獨(dú)處,5天前家人發(fā)現(xiàn)其已自行停藥(具體停藥時(shí)間不詳),眠差,無(wú)故外跑,數(shù)日不歸,1天前自行返回家中,表現(xiàn)敏感多疑,不吃家人做的飯,喝自來(lái)水,對(duì)家人講“被他們搞死了,有黑社會(huì)追殺他”。家人見(jiàn)其異常,難于管理,聯(lián)合社區(qū)工作人員送入我院治療,經(jīng)門(mén)診以“精神分裂癥”收入我病區(qū)?;颊甙l(fā)病以來(lái)飲食不規(guī)律,夜眠差,大小便無(wú)異常,無(wú)沖動(dòng)、傷人、毀物行為,有外跑行為,無(wú)消極厭世言行。既往史:否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史,否則食物、藥物過(guò)敏史,否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等重大軀體疾病史,否認(rèn)顱腦外傷、骨折及重大手術(shù)史,否認(rèn)輸血及血制品史,否認(rèn)高熱、昏迷、抽搐史,按當(dāng)?shù)赜?jì)劃接種免疫。個(gè)人史:生于++,行一,母孕期體健,足月順產(chǎn),幼年生長(zhǎng)發(fā)育同其他正常兒童,6歲上學(xué),成績(jī)一般,高中畢業(yè)。畢業(yè)后于+++工作,工作能力一般,目前因病退休于家中。病前性格內(nèi)向,孤僻少語(yǔ),人際關(guān)系差。否認(rèn)煙、酒等精神活性物質(zhì)嗜好,否認(rèn)毒物、放射物質(zhì)接觸史,否認(rèn)疫水疫源地接觸史,否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史:經(jīng)(前)期:月日末次月經(jīng)++月++日,絕經(jīng)++年婚姻、生育史:未婚未育家族史:陰性,父母非近親婚配,否認(rèn)兩系三代有類似精神異常史。○正常女性, □正常男性, ●■精神病患者eq\o\ac(□,●)精神發(fā)育不全 ↗索引病例 ?精神病診斷不詳eq\o\ac(○,/)死亡體格檢查:一般狀況:意識(shí)清晰脈搏80次/分呼吸20次/分血壓120/70mmHg體溫36.5℃體位自如病容無(wú)體重50kg皮膚:色澤正常出血無(wú)皮疹或紫癜無(wú)瘢痕無(wú)水腫無(wú)淺表淋巴結(jié):全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大頭部:頭及面部外形正常毛發(fā)無(wú)脫失眼:角膜透明結(jié)膜無(wú)充血及出血點(diǎn)鞏膜無(wú)黃染耳:外形正常耳道分泌無(wú)乳突部腫痛無(wú)鼻:外形正常鼻中隔居中阻塞無(wú)鼻衄及分泌物無(wú)副鼻竇壓痛無(wú)齒:87654321|12345X78記錄符號(hào):缺齒X假齒+87654321|12345+788765+321│12345678假齒+唇:無(wú)紫紺齒齦無(wú)紅腫、出血、潰瘍、白斑咽:扁桃腺無(wú)腫大咽后壁無(wú)紅腫頸部:軟硬度正常氣官位置居中運(yùn)動(dòng)無(wú)受限頸靜脈無(wú)怒張甲狀腺無(wú)腫大胸部:外形正常肋間隙未見(jiàn)增寬及狹窄乳房無(wú)腫脹肺部:呼吸運(yùn)動(dòng)正常叩診音清語(yǔ)顫未及胸膜摩擦感未及呼吸音清干濕啰音未及胸膜摩擦音未及心臟:心率84/分心律齊心界無(wú)擴(kuò)大心音有力雜音未及心包摩擦音未及腹部:外形正常腹壁靜脈無(wú)曲張蠕動(dòng)波無(wú)若是女性是否懷孕無(wú)腹壁緊張度軟包塊無(wú)壓痛及反跳痛無(wú)肝未及脾未及MURPHY征(-)肝臟:肝界不大肝區(qū)叩痛未及膽囊:未及脾臟:肋下未及腎臟:未及腸鳴音3—5次/分腎區(qū)叩痛未及移動(dòng)性濁音(-)肛門(mén)及生殖器:未檢脊柱、四肢、關(guān)節(jié):外形正常運(yùn)動(dòng)無(wú)受限壓痛與叩痛無(wú)河南煤炭衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院精神科住院病歷(第次)姓名:性別:年齡:病區(qū):床號(hào):病案號(hào):第6頁(yè)顱神經(jīng):嗅神經(jīng):嗅覺(jué)*:未檢視神經(jīng):視力正常視野*未檢眼底*未檢動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng):眼球運(yùn)動(dòng)自如眼球震顫無(wú)眼球陷凸無(wú)復(fù)視無(wú)瞳孔:大?。褐睆?mm位置:居中形狀:等大等圓對(duì)光反應(yīng)直、間接對(duì)光反射正常調(diào)節(jié)與輻輳反應(yīng)正常三叉神經(jīng):面部感覺(jué)正常對(duì)稱角膜反射正常嚼肌肌力對(duì)稱有力下頷偏斜無(wú)面神經(jīng):雙側(cè)額紋對(duì)稱雙側(cè)鼻唇溝等深面肌痙攣無(wú)皺額、閉眼、鼓腮、吹哨等動(dòng)作對(duì)稱有力舌前2/3味覺(jué)*未檢聽(tīng)神經(jīng):一般聽(tīng)力正常音叉試驗(yàn)*未檢前庭功能*未檢吞咽、迷走神經(jīng):發(fā)音無(wú)嘶啞吞咽自如飲水無(wú)嗆咳懸雍垂居中軟腭上提對(duì)稱有力咽反射存在付神經(jīng):轉(zhuǎn)頭自如聳肩對(duì)稱有力胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮無(wú)舌下神經(jīng):舌肌纖維顫動(dòng)無(wú)舌肌萎縮無(wú)伸舌偏向居中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng):肌萎縮或畸形:無(wú)肌力四肢肌力V級(jí)肌張力正常不自主運(yùn)動(dòng)無(wú)自主運(yùn)動(dòng)良好姿勢(shì)與步態(tài)正常共濟(jì)運(yùn)動(dòng)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)踝膝脛試驗(yàn)陰性ROMBERG征陰性感覺(jué)系統(tǒng):雙側(cè)觸覺(jué)、痛覺(jué)正常對(duì)稱音叉震動(dòng)覺(jué)正常兩點(diǎn)辨別覺(jué)和圖形覺(jué)正常反射:左右淺反射腹壁反射++深反射肱二頭肌反射++肱三頭肌反射++膝腱反射++踝反射++病理反射Babinski征--Gordon氏征--Oppenheim征--腦膜刺激征象:頸軟硬度頸無(wú)抵抗布氏征-克氏征-植物神經(jīng)功能:(O消失,無(wú)-陰性,+-減弱,+正?;蜿?yáng)性,++正常但活躍,+++亢進(jìn),++++陣攣)精神檢查:(一)一般情況:由家屬陪同步入病房,步態(tài)平穩(wěn),年貌相當(dāng),儀表整潔,衣著適時(shí),無(wú)奇裝異服,檢查合作。意識(shí)清,時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力完整,自我意識(shí)完整。獨(dú)處,與周圍環(huán)境無(wú)主動(dòng)接觸,無(wú)明顯緊張、恐懼表現(xiàn),日常生活懶散,需反復(fù)督促料理。飲食可,睡眠差,大小便正常。(二)認(rèn)知活動(dòng):1、感知覺(jué):未見(jiàn)感覺(jué)增強(qiáng)、減退,無(wú)感覺(jué)倒錯(cuò)、內(nèi)感性不適,可引出言語(yǔ)性幻聽(tīng),稱耳邊有很多聲音在講他的壞話,未引出錯(cuò)覺(jué)、感知綜合障礙。2、思維和思維障礙:語(yǔ)量、語(yǔ)速適中,語(yǔ)音正常,未見(jiàn)思維聯(lián)想加快、減慢,可引出被害妄想,認(rèn)為有黑社會(huì)的人追殺他,認(rèn)為家人也被黑社會(huì)的人控制了要害他??梢霰桓櫢?,稱有人跟蹤他,所以從家中逃跑。無(wú)內(nèi)心被洞悉感,無(wú)強(qiáng)迫觀念。無(wú)語(yǔ)詞新作、病理性詭辯性思維、病理性象征性思維。無(wú)模仿言語(yǔ)、重復(fù)言語(yǔ)、刻板言語(yǔ)。3、注意力:交談中注意力尚能集中,無(wú)注意增強(qiáng)、減退,無(wú)隨境轉(zhuǎn)移。4、記憶力及智能:遠(yuǎn)、近記憶力及即時(shí)記憶力粗查可。未見(jiàn)錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)、遺忘。一般常識(shí)、理解力、判斷力、抽象概括能力與其文化程度及社會(huì)經(jīng)驗(yàn)基本相符。5、自知力:否認(rèn)自己有病,認(rèn)為住院安全,沒(méi)人追殺他。(三)情感活動(dòng):面部表情呆板,眼神接觸差,常東張西望,無(wú)相應(yīng)的情感流露,對(duì)住院無(wú)所謂、漠不關(guān)心狀。無(wú)情感高漲、情緒低落,無(wú)病理性激情發(fā)作,無(wú)矛盾情感、情感倒錯(cuò),無(wú)強(qiáng)制性哭笑。(四)意志行為:日常生活懶散,需工作人員反復(fù)督促料理,本能活動(dòng)可。意志行為減退,對(duì)其工作生活不關(guān)心,沒(méi)有相應(yīng)的計(jì)劃和要求。病理性意志活動(dòng)增強(qiáng),認(rèn)為有人追殺他,故四處躲藏,認(rèn)為住院可以很好的躲避。無(wú)矛盾意向、意向倒錯(cuò),無(wú)木僵、蠟樣屈曲、違拗,無(wú)模仿動(dòng)作、刻板動(dòng)作、重復(fù)動(dòng)作。對(duì)暗示無(wú)反應(yīng)。自知力:+++輔助檢查:血常規(guī):正常。尿常規(guī):隱血3+,白細(xì)胞3+。便常規(guī):無(wú)。生化:總膽紅素25.6μmol/L,直接膽紅素:15.5μmol/L甘油三酯:2.08mmol/L,總膽固醇:5.68mmol/L。B超:腹

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