《金匱要略》清法思想探析

《金匱要略》清法思想探析

所謂的“清法”是指以感冒藥物為主要成分的方劑。它用于治療熱證的疾病，具有清熱、清火、冷血、解毒的功效?！秲?nèi)經(jīng)》云:“熱者寒之”、“治熱以寒”,即是指清法而言?！督饏T要略》對(duì)清法的運(yùn)用,較為慎重。因治熱方藥多屬寒涼,易于損傷人體陽氣,對(duì)于平素虛寒患者,仲景更是慎用。但后世醫(yī)家對(duì)于清法應(yīng)用有很大的拓展。1氣氣兩傷之調(diào)和,通職業(yè)之法《金匱要略·痙濕喝病》第二十六條:“太陽中熱者,喝是也。汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之?！北緱l所論,實(shí)為感受熱邪所出現(xiàn)的典型證狀。太陽中熱即中喝,亦即傷暑。《素問·生氣通天論》說:“因于暑,汗煩則喘渴。”暑為陽邪,其性本熱,故傷人之初即現(xiàn)汗出,熱、渴耗氣傷津之證。故此病初起,即見汗出,汗出則表衛(wèi)空疏,故其人惡寒?！督饏T要略·消渴小便利淋病脈證并治》第十二條:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之?！氨緱l是論述肺胃熱盛傷津的消渴證治。口渴欲飲水,飲水而仍然口干舌燥,是肺胃熱盛,津氣兩傷之候。蓋熱能傷津,亦易傷氣,氣虛不能化津,津虧無以上承,所以口干,舌燥而渴。水入固能救津,則津終不復(fù),所以飲入則消,而仍然口干舌燥,此即上消的機(jī)理,白虎加人參湯,益氣生津,清熱止渴,故主治之?！督饏T要略·瘧病脈證并治》第四條:“溫瘧者,其脈如平,身無寒但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔,白虎加桂枝湯主之。”溫瘧是瘧病中區(qū)別于癉瘧(是但熱不寒的一種瘧病)的另一類別。溫瘧雖別具特征,然其脈象也和平時(shí)常見的瘧病之脈象一樣,多見弱數(shù)。身無寒但熱,乃相對(duì)之詞。實(shí)際上,溫瘧固由內(nèi)熱熾盛,卻常挾有表寒。故其為病,除但熱之外,每兼骨節(jié)疼煩,微微惡寒等表象。熱傷胃氣,胃失和降,則時(shí)時(shí)作嘔,因里有熱,故用白虎湯清熱生津,表有寒,乃加桂枝以解肌發(fā)表。唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》謂:“身無寒但熱,為白虎之正證,加桂枝者,以有骨節(jié)煩疼證,則有伏寒在于筋節(jié),故用桂枝以逐之也”。此實(shí)屬于白虎湯證的變法?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》第六條:“百合病,一月不解,變成渴者,百合洗方主之。百合洗方:以百合一升,以水一斗,漬之一宿,以洗身,洗己,食煮餅,勿以鹽豉也?！钡谄邨l:“百合病,渴不差者,栝蔞牡蠣散主之。栝蔞牡蠣散方:栝蔞根、牡蠣(熬)等分。上為細(xì)末,飲服方寸匕,日三服。”百合病日久而證見口渴的,是由陰虛內(nèi)熱較甚,僅用百合地黃湯,藥力尚有所不及,必須配用百合洗方,漬水洗身。因肺合皮毛,其氣相通,洗其外,亦可通其內(nèi),可收養(yǎng)陰清熱之功,煮餅即淡熟面條,由小麥粉制成,能益氣養(yǎng)津,除熱止渴,為本病患者最適宜的食物。這說明若能調(diào)節(jié)飲食,適其寒溫,也可幫助除熱止渴,并不是說非食煮餅不可,勿以鹽鼓,因咸能耗津增渴。2不同證候和治氣陰氣之證《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》第四十四條:“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩也,梔子鼓湯主之。”本條亦見于《傷寒論·厥陰篇》374條,為利后胃脘余熱致煩之證候和治法,它與《傷寒論·太陽篇》83條:“凡用梔子湯,病人舊微溏者,不可與服之。”相比較,是兩種截然不同之病證,彼為脾胃虛寒之大便溏,故不宜服苦寒的梔子以傷陽氣,此為邪熱下利,利后之郁熱致煩,故為適宜。下利以后,余熱未盡,上熏于胃,反見煩躁,故日“更煩”,但按之心下虛軟,非痞滿可比,可知胃腸已無有形之宿滯,雖熱而非實(shí)熱,煩亦屬。故用清熱除煩的梔子鼓湯,解其余熱,除其虛煩。梔子鼓湯方中用梔子清胃中邪熱,以治療心中煩悶,香鼓能宣泄胸中郁熱,兩藥合用,共奏清熱除煩之效。3瀉心湯以和胃《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》第十七條:“心氣不足,吐血、衄血,瀉心湯主之,瀉心湯方:大黃二兩,黃連一兩,黃芩一兩。上三味,以水三升,煮取一升,頓服之。“心為君火,化生血液,血生于火,火主于心,故火升則血升,火降則血降。包絡(luò)為相火,邪熱客于包絡(luò),引起心氣不定。心火亢盛,迫血妄行,因而發(fā)生吐血或衄血。瀉心湯方中黃連瀉心火,黃芩瀉相火,大黃直瀉上炎之火,使之逆折而下行,共奏清熱、瀉火、解毒之功。邪去則正安,熱毒解則心氣定而自寧。因血隨氣行,氣火下降,血行亦趨寧靜,從而達(dá)到止血的效果。4清導(dǎo)現(xiàn)實(shí),通利氣《金匱要略·黃疸病脈證并治》第十三條:“谷疸之為病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發(fā)黃為谷疸,茵陳蒿湯主之。茵陳蒿湯方:茵陳六兩,梔子十四枚,大黃二兩。上三味,以水一斗,先煮茵陳,減六升,內(nèi)二味,煮取三升,去滓,分溫三服。小便當(dāng)利,尿如皂角汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也?！北緱l是論述濕熱谷疸的證治,谷疸在沒有形成之前,就有一段時(shí)間的病理過程,形成這種過程主要是脾濕胃熱交互郁結(jié)所致。本證最先表現(xiàn)的是寒熱不食,因?yàn)槠⑽笧闋I衛(wèi)之源,營衛(wèi)之源壅塞不利,所以發(fā)生寒熱。但這種寒熱,與一般表證不同,而是濕熱交蒸所致。濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃清濁升降失常,所以食欲減退,假如強(qiáng)與進(jìn)食,則脾胃不能運(yùn)化,反助濕熱,濕熱不能下行,反而上沖,上沖于頭,所以“食即頭?！?上干清陽之位,致心胸陽氣不布,故見“心胸不安”,由于在形成谷疸之前,有這樣一個(gè)郁蒸過程,所以說“久久發(fā)黃為谷疸”。谷疸由于濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃清濁升降失常,以致氣機(jī)阻塞,“胃中苦濁”這種病情,屬熱屬實(shí),治當(dāng)清導(dǎo)濕熱,通利氣機(jī),可用茵陳蒿湯,此方具有利小便和通大便的作用,方中茵陳清熱利濕以退黃,梔子清利三焦之濕熱,導(dǎo)邪從小便而去,配以大黃,既能增強(qiáng)清利之功,同時(shí)又能蕩泄陽明胃腸之瘀熱而消積滯,從大便排泄,但以利小便為主。故方后注云“一宿腹減,黃從小便去也”,二便通利,濕熱下行,則氣機(jī)復(fù)常,諸證可愈。茵陳蒿湯的適應(yīng)證是:身熱有汗,發(fā)黃,小便不利,大便難,口渴,頭目眩,腹?jié)M,脈滑數(shù)等,此外,本方除用于雜病黃疸外,對(duì)急性熱病中并發(fā)黃疸者,療效亦甚顯著。《金匱要略·黃疸病脈證并治》第十五條:“酒黃疸,心中懊儂,或熱痛,梔子大黃湯主之。梔子大黃湯方:梔子十四枚,大黃一兩,枳實(shí)五枚,鼓一升。上四味,以水三升,煮取二升,分溫三服?！熬起愕牟C(jī)為濕熱蘊(yùn)于中焦,上犯于心,所以心中懊儂,濕熱中阻,氣機(jī)不利,不通則痛,故心中煩熱而痛。心中熱痛是心中懊儂,進(jìn)一步加重的結(jié)果,是里熱太重所致,這是酒疸從熱化的證候,為酒疸實(shí)熱瘀結(jié)的重證。故用梔子大黃湯苦寒開泄,清除實(shí)熱。方中梔子、豆豉清心胃中之郁熱而除煩,大黃、枳實(shí)蕩泄胃腸之積熱,導(dǎo)胃腸之熱下行,氣下而血分之