中醫(yī)清法治療糖尿病足壞疽筋疽臨床觀察

中醫(yī)清法治療糖尿病足壞疽筋疽臨床觀察

手足疾病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率很高。根據(jù)中國的數(shù)據(jù)，它可以達(dá)到20%-30%。我所通過多年臨床觀察,認(rèn)識到絕大多數(shù)糖尿病足壞疽患者發(fā)病以患足肌腱變性壞死為特征,與常見的肢體動脈閉塞性疾病所引起的“脫疽”有明顯不同,因而將本病定名為“筋疽”。由于本病急性發(fā)作期、患者局部與全身表現(xiàn)為濕熱壅盛之象,因而采取中醫(yī)“清法”(清熱除濕、清創(chuàng)祛腐)治療,取得良好療效?，F(xiàn)將我所1998年3月~6月治療的33例糖尿病足壞疽(筋疽)臨床觀察報道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1患下肢動脈采血(1)有明確糖尿病診斷。(2)患足(趾)呈高度腫脹、潰破,創(chuàng)口可呈穿通性,內(nèi)有腐敗變性肌腱,分泌物穢臭。(3)無間歇性跛行、紫紺、患肢皮溫降低等缺血癥狀及體征,患肢動脈搏動一般正常。(4)分級輕度:患足壞疽僅限于Ⅰ~Ⅱ級(壞死在趾體至趾跖關(guān)節(jié)),無嚴(yán)重感染或全身并發(fā)癥;中度:患足壞疽Ⅲ級(壞死超過趾跖關(guān)節(jié)至前1/2跖),并伴感染,全身癥狀可有發(fā)熱、貧血、低蛋白血癥等;重度:壞疽達(dá)Ⅳ~Ⅴ級(壞死超過前半跖延及跟、踝或小腿),伴有嚴(yán)重感染,且有1個以上重要臟器(心、腎、肝、腦等)功能損害。1.2情感方面的脈滑數(shù)(1)濕熱重證:患足漫腫灼熱,破潰筋腐,分泌物稠厚穢臭,伴發(fā)熱、口苦、便秘,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù);(2)濕毒重證:患足創(chuàng)面濕性糜爛,腫脹厚實,筋腐如絮,分泌物不暢,局部作癢,伴胸悶、納呆,舌苔厚膩,脈濡。1.3發(fā)病率及血糖情況33例中,男性13例,女性20例。年齡最小42歲,最大78歲。病情輕、中度各6例,重度21例,均為單下肢發(fā)病。病程最長者92d,最短者5d。空腹血糖在8~10.5mmol/L者8例,12~15mmol/L者20例,15mmol/L以上者5例。中醫(yī)辨證分型濕熱重證者25例,濕毒重證者8例。2治療方法2.1胡黃連數(shù)字毒品濕熱重證予三黃消炎沖劑(大黃、黃連、黃柏、銀花、甘草),濕毒重證予胡黃連解毒沖劑(胡黃連、茵陳、苦參、黃柏、甘草)。3次/d,每次1包,內(nèi)服,并適量應(yīng)用降糖藥物或胰島素控制血糖。2.2清除深部腐爛變性肌肉(1)清創(chuàng):沿腫脹波動部位,切開排膿,并用蠶食法清除深部腐爛變性肌腱,消滅潛行空腔。(2)外敷:清創(chuàng)后外敷撈底膏或瘡瘍膏祛腐生肌;若有竇道,分泌物引流不暢者,予一升散或中提毒丹紙捻填入引流。3局部水腫及東南角化合物臨床痊愈:局部腫脹炎癥消退,創(chuàng)面完全愈合,空腹血糖降至7mmol/L以下,已能步行者。顯效:局部腫脹基本消失,創(chuàng)面縮小2/3以上,空腹血糖降至8mmol/L以下。好轉(zhuǎn):局部腫脹減輕,創(chuàng)面膿腐已清,且縮小1/3以上,空腹血糖降至10mmol/L以下者。無效:壞疽發(fā)展,血糖未能控制,而做膝下截肢者。4平均住院日數(shù)本組33例,其中臨床痊愈24例,顯效5例,好轉(zhuǎn)3例,無效(截肢)1例,總有效率97%,截肢率3%。平均住院日77.36d。分級統(tǒng)計:輕度筋疽6例均臨床痊愈,平均住院日40.33d;中度筋疽6例,臨床痊愈5例,好轉(zhuǎn)1例,平均住院日62.5d;重度筋疽21例,臨床痊愈13例,顯效4例,好轉(zhuǎn)3例,無效(截肢)1例,平均住院日92.19d。5糖尿病患者的血清創(chuàng)病糖尿病足壞疽常被納入缺血性脈管病范疇,國內(nèi)治療多采用活血化瘀法。本組病例中約2/3患者在外院曾用活血法治療,但療效不理想。我所在多年臨床觀察中認(rèn)識到,本病之特征以患足伸、屈肌腱變性、壞死、繼發(fā)感染為主,而大多患者之肢體動脈搏動正常,發(fā)病前無間歇性跛行、紫紺、靜息痛等缺血癥狀和體征,且創(chuàng)面切開后,局部血供豐富,與動脈閉塞性疾病有明顯區(qū)別。故我們認(rèn)為糖尿病導(dǎo)致足部壞疽的主要原因并非大血管缺血,而是肌腱變性所致。奚九一教授早在1987年即提出“筋疽”病名。近年來,我所的病理實驗研究也觀察到其肌腱改變與動脈閉塞性疾病有顯著差異。光鏡下病理觀察:變性壞死肌腱組織結(jié)構(gòu)紊亂,失去正常排列,水腫明顯,大量炎癥細(xì)胞浸潤。而閉塞性血管病壞疽肌腱結(jié)構(gòu)整齊,少見炎性細(xì)胞。我們所用的“清法”包括內(nèi)治的清熱化濕與外治蠶食清創(chuàng),祛腐拔膿。從中醫(yī)病機(jī)分析,本病久消耗氣傷陰,氣不化濕,陰不養(yǎng)筋,故濕聚化熱,筋損化腐成疽。在病變急性期表現(xiàn)為局部浸潤腫脹,筋腐穢臭,符合中醫(yī)的濕熱、濕毒之證,而無明顯“瘀證”。治療上在急性期以祛邪為先,采用清熱化濕法,結(jié)合清創(chuàng)祛腐法內(nèi)外并治,取得良好療效。需要說明的是外治