截肢的康復(fù)護(hù)理-省康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)班課件

案例與思考“刀鋒戰(zhàn)士”奧斯卡.皮斯托瑞斯（OscarPistorius）是南非殘疾人運(yùn)動(dòng)員，是100米、200米和400米殘疾人短跑世界紀(jì)錄的保持者。人們把他稱為：世界上跑得最快的無(wú)腿人“殘奧會(huì)上的博爾特。他生下來(lái)就沒(méi)有腓骨，并且腳外側(cè)什么都沒(méi)有，在腳步重塑和截肢之間，他家人選擇截肢，醫(yī)生對(duì)其雙側(cè)小腿進(jìn)行截肢，并在殘肢末端放上承重皮膚。安裝假肢后，他的父母帶他參加各種體育運(yùn)動(dòng)，從11歲起他先后接觸過(guò)網(wǎng)球、水球、橄欖球、摔跤等多個(gè)項(xiàng)目。思考：1.截肢后需如何進(jìn)行康復(fù)護(hù)理？2.截肢后將進(jìn)行哪些功能訓(xùn)練?截肢的康復(fù)護(hù)理教學(xué)目標(biāo)了解定義病因分類手術(shù)截肢熟悉主要功能障礙康復(fù)護(hù)理評(píng)估康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)掌握康復(fù)護(hù)理措施康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)概述----定義截肢手術(shù)生存能力生理功能威脅生命的部分或全部切除截骨（將肢體截除）下肢截肢85%關(guān)節(jié)離斷概述---病因嚴(yán)重創(chuàng)傷腫瘤周圍血管疾患和感染先天性肢體發(fā)育不良糖尿病在發(fā)達(dá)國(guó)家，最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病和糖尿病的并發(fā)癥（50-90），其次就是創(chuàng)傷、腫瘤和其他疾病。我國(guó)，外傷是截肢的主要原因，血管疾病截肢也逐漸增加。概述---分類以解剖學(xué)來(lái)區(qū)分上臂截肢（肘上截肢）前臂截肢（肘下截肢）大腿截肢（膝上截肢）小腿截肢（膝下截肢）概述---手術(shù)截肢術(shù)中應(yīng)盡可能保留肢體的長(zhǎng)度正確處理皮膚、血管、神經(jīng)、骨骼、肌肉等截肢不單是破壞性手術(shù)視為重建與修復(fù)性手術(shù)手術(shù)實(shí)際是為病人回歸到家庭和社會(huì)進(jìn)行康復(fù)的第一步手術(shù)要為安裝假肢作準(zhǔn)備，為殘肢創(chuàng)造良好條件主要功能障礙殘端出血及血腫床邊備止血帶或沙袋術(shù)后24-72h拔除引流時(shí)適當(dāng)壓迫周圍組織，必要時(shí)加壓包扎發(fā)現(xiàn)殘端血腫，在無(wú)菌條件下穿刺抽吸并加壓包扎嚴(yán)重出血或血腫反復(fù)發(fā)生，需手術(shù)探查止血?dú)埗烁腥咀龊眯g(shù)前準(zhǔn)備，治療糾正容易合并感染的疾病嚴(yán)格無(wú)菌操作，認(rèn)真止血、清創(chuàng)盡可能排除易感因素術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，根據(jù)情況留置引流及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，合理使用抗生素主要功能障礙殘端竇道和潰瘍保持殘端清潔，注意皮膚護(hù)理皮瓣過(guò)長(zhǎng)可行手術(shù)切除，皮膚糜爛和潰瘍及時(shí)換藥，或請(qǐng)傷口護(hù)士協(xié)助處理全身應(yīng)用抗生素慢性不愈的竇道應(yīng)采取手術(shù)治療殘端骨突出、外形不良術(shù)中骨殘端處理不當(dāng)主要功能障礙殘肢關(guān)節(jié)攣縮下肢截肢抬高患肢不可超過(guò)2天，應(yīng)維持伸展位或功能位術(shù)后及時(shí)鎮(zhèn)痛，解除肌肉痙攣及早開(kāi)始?xì)堉墓δ苠憻挘呵煊?xùn)練、每日俯臥2次以上，每次30分鐘對(duì)于關(guān)節(jié)輕中度攣縮的強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)殘肢疼痛術(shù)后傷口疼痛及時(shí)給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛神經(jīng)痛，術(shù)后理療，熱敷、按摩、適當(dāng)變動(dòng)假肢套筒避免壓迫與牽拉對(duì)于神經(jīng)瘤引起的頑固性疼痛，通過(guò)手術(shù)切除局部瘢痕組織和神經(jīng)瘤幻肢覺(jué)和幻肢痛：心理治療、輕輕叩擊神經(jīng)殘端、理療、封閉主要功能障礙幻肢痛和幻肢覺(jué)主觀感覺(jué)已切除的肢體仍然存在75%患者截肢后數(shù)天就出現(xiàn)6歲之前的兒童未見(jiàn)術(shù)后幻肢痛截肢平面越高，發(fā)生率越高心理護(hù)理殘端水腫或萎縮術(shù)后2天內(nèi)抬高患肢促進(jìn)血液回流盡早使用石膏繃帶和立即安裝臨時(shí)假肢加強(qiáng)殘肢鍛煉上肢截肢致殘率手截肢、前臂中段截肢：左50%；右60%前臂中上1/3截肢：左55%；右66%肘關(guān)節(jié)離斷、上臂中下1/3截肢、上臂中部截肢：左60%；右70%整個(gè)上肢截肢：左66%；右75%下肢截肢致殘率一個(gè)或數(shù)個(gè)趾截肢：0%；前足截肢：10%趾跗關(guān)節(jié)截肢：25%；足截肢（保留足跟）：短30%；長(zhǎng)35%踝關(guān)節(jié)離斷：35%；小腿截肢：40%；膝關(guān)節(jié)離斷：60%；大腿中部截肢：66%全下肢截肢：75%康復(fù)護(hù)理評(píng)估---全身狀況的評(píng)估年齡、性別體重、職業(yè)截肢日期截肢原因、部位、水平、是否安裝假肢及其時(shí)間術(shù)后傷口護(hù)理心理改變及精神狀態(tài)家庭和工作情況經(jīng)濟(jì)狀況其他系統(tǒng)疾病康復(fù)護(hù)理評(píng)估—?dú)堉脑u(píng)估殘肢外形：圓柱形關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)攣縮、受限殘肢畸形皮膚情況：顏色、亮度、感覺(jué)、松緊度、彈性等殘肢長(zhǎng)度、周徑：周徑連續(xù)兩周無(wú)變化（殘肢定型）肌力：下肢肌力3級(jí)以上疼痛殘肢的畸形情況截肢殘端的測(cè)量上肢殘端上臂殘端長(zhǎng)度：從腋窩前緣到殘肢末端前臂殘端長(zhǎng)度：測(cè)從尺骨鷹嘴沿尺骨到殘肢末端上肢殘端從腋窩每個(gè)2.5cm測(cè)量1次，直至末端下肢殘端大腿殘端長(zhǎng)度：從坐骨結(jié)節(jié)沿大腿后面到殘肢末端小腿殘端長(zhǎng)度：從膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙到殘肢末端小腿殘端：從膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙每隔5cm測(cè)量1次，直至末端康復(fù)護(hù)理評(píng)估—臨時(shí)假肢的評(píng)估接受腔適合程度假肢懸吊能力假肢對(duì)線、殘肢情況、步態(tài)上肢假肢背部與控制系統(tǒng)、假手功能康復(fù)護(hù)理評(píng)估永久性假肢評(píng)估上肢假肢評(píng)估：接受腔是否合適、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、前臂旋轉(zhuǎn)范圍、手功能情況、ADL評(píng)估下肢假肢評(píng)估：接受腔是否良好、重量是否控制在最小限度；雙下肢是否等長(zhǎng)、足底內(nèi)外側(cè)是否完全接觸地面、膝關(guān)節(jié)前后方向及內(nèi)外側(cè)方向是否穩(wěn)定；坐位時(shí)有無(wú)松脫、屈膝90°假肢膝部比健膝高出不能超出1cm、是否有壓迫；步態(tài)評(píng)估、行走能力評(píng)估假肢部件及質(zhì)量：對(duì)假體部件與整體質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估康復(fù)護(hù)理原則以盡可能防止和減輕截肢對(duì)病人身體健康和心理活動(dòng)造成的不良影響為原則盡快重建或代償已喪失的功能應(yīng)重視心理康復(fù)康復(fù)護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)訓(xùn)練殘肢安裝假肢重建肢體功能回歸社會(huì)康復(fù)護(hù)理措施觀察要點(diǎn)心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)視覺(jué)肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍膝下截肢耗能25-45%；膝上截肢65-100%康復(fù)護(hù)理措施心理護(hù)理多渠道收集休息建立良好護(hù)患關(guān)系支持性心理護(hù)理心理疏導(dǎo)康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)前護(hù)理上肢“利手交換訓(xùn)練”ADL保持和增強(qiáng)殘端功能增強(qiáng)肌力和有關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練下肢單（?。┳阏玖⑵胶夤δ苡?xùn)練和持拐訓(xùn)練俯臥撐、健肢抗阻訓(xùn)練上下健肢有強(qiáng)健的肌力治療原發(fā)病及合并癥康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理安裝臨時(shí)假肢截肢術(shù)后手術(shù)臺(tái)上即刻安裝臨時(shí)假肢殘肢定型早期離床功能訓(xùn)練減少幻肢感康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理繃帶包扎技術(shù)使用石膏繃帶包扎，減少滲出和腫脹，利于殘肢定型術(shù)后2周待切口愈合拆線后，改為軟繃帶包扎，從遠(yuǎn)端開(kāi)始斜行想近端包扎，遠(yuǎn)端較緊，近端略松保持每4小時(shí)重新包扎一次，夜間也不解掉繃帶膝上和膝下截肢彈性繃帶包扎方法康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理正確擺放殘肢的體位避免發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮膝上截肢：髖關(guān)節(jié)伸直且不要外展膝下截肢：膝關(guān)節(jié)伸直位下肢功能位：髖、膝關(guān)節(jié)伸展；小腿：避免膝下墊枕大腿：避免兩腿間夾枕頭康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理康復(fù)護(hù)理措施-術(shù)后護(hù)理殘肢的護(hù)理保持殘肢清潔注意接受腔的適配注意殘肢的粘連性疤痕殘肢有傷時(shí)應(yīng)停止使用假肢注意殘肢套的材質(zhì)和厚度注意鞋后跟高度保證殘肢與接受腔的精確吻合康復(fù)護(hù)理-術(shù)后護(hù)理截肢脫敏護(hù)理殘端在不同的表面負(fù)重和按摩、拍打等方法使殘肢能適應(yīng)外界的觸摸和壓力為安裝假肢的接受腔做準(zhǔn)備康復(fù)護(hù)理-術(shù)后護(hù)理幻肢痛的康復(fù)護(hù)理術(shù)前做好宣教解釋工作術(shù)后引導(dǎo)患者注視殘端心理治療：心理支持、放松技術(shù)、催眠術(shù)早期佩戴假肢對(duì)頑固性疼痛，可行神經(jīng)阻滯治療、神經(jīng)毀損手術(shù)治療對(duì)幻肢痛多不主張鎮(zhèn)痛藥物治療（依賴性）康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度上臂截肢：肩關(guān)節(jié)外展前臂截肢：肩周關(guān)節(jié)活動(dòng)大腿截肢：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和后伸運(yùn)動(dòng)小腿截肢：膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)肌力訓(xùn)練上臂殘肢：雙肩關(guān)節(jié)周圍的肌力，抗阻力外展、前屈、后伸抬高肩胛骨活動(dòng)前臂殘肢：抗阻力肘關(guān)節(jié)屈伸、進(jìn)行幻手用力握拳和伸直手指活動(dòng)康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練肌力訓(xùn)練大腿截肢：訓(xùn)練髖關(guān)節(jié)外展、后伸、內(nèi)收肌群肌力；髖部肌群做伸髖、髖內(nèi)收、髖前旋、髖外展、屈髖抗阻訓(xùn)練等小腿截肢：股四頭肌，抗阻力伸膝和屈膝活動(dòng)；訓(xùn)練小腿殘留肌肉，進(jìn)行幻足屈伸活動(dòng)，避免殘肢肌肉萎縮康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練增強(qiáng)殘肢皮膚強(qiáng)度訓(xùn)練用按摩的方法對(duì)下肢截肢殘端皮膚進(jìn)行承重能力訓(xùn)練在按裝假肢之前在墊子上進(jìn)行站立位負(fù)重訓(xùn)練以強(qiáng)化殘端皮膚的承重和耐受能力軀干肌的訓(xùn)練以腹背肌的訓(xùn)練為主輔以軀干的回旋、側(cè)向移動(dòng)及骨盆提舉等動(dòng)作康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練使用助行器訓(xùn)練對(duì)截肢者進(jìn)行使用指標(biāo)的指導(dǎo)注意糾正身體的姿勢(shì)避免殘肢的屈曲畸形健側(cè)腿的訓(xùn)練健肢站立訓(xùn)練：鏡前站立訓(xùn)練，主要著眼于矯正姿勢(shì)以在無(wú)支撐情況下保持站立10分鐘為目標(biāo)康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練平衡訓(xùn)練坐位平衡跪位平衡佩戴假肢后站立位平衡健側(cè)腿的訓(xùn)練健肢站立訓(xùn)練：鏡前站立訓(xùn)練，主要著眼于矯正姿勢(shì)，以在無(wú)支撐情況下保持站立10分鐘為目標(biāo)連續(xù)單腿跳：可選排球、乒乓球等球類運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行健側(cè)站立的膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：目標(biāo)是至少連續(xù)屈伸膝10-15次，3周達(dá)到30-70次康復(fù)護(hù)理-功能訓(xùn)練適當(dāng)活動(dòng)逐漸增加活動(dòng)量要有充分休息時(shí)間循序漸進(jìn)每天佩戴假肢訓(xùn)練盡量不超過(guò)1小時(shí)訓(xùn)練后檢查皮膚情況做好衛(wèi)生清潔工作回訪傷口紅腫熱痛、有分泌物流出或殘肢腫脹跌倒致殘肢再度受傷康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)保持適當(dāng)體重：體重增減3kg就會(huì)引起接受腔過(guò)緊或過(guò)松需持續(xù)進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練：防止肌肉萎縮防止殘肢腫脹和脂肪沉積：脫掉假肢后彈力繃帶包扎保持殘肢皮膚清潔：紅腫、潰瘍、皮炎、過(guò)敏等假肢需定期保養(yǎng)：完整性，有無(wú)破損、裂縫等注意安全：合理安排訓(xùn)練和休息，訓(xùn)練中避免跌倒等意外發(fā)生康復(fù)護(hù)理-最理想的殘肢無(wú)畸形圓柱形關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力和軟組織條件良好無(wú)神經(jīng)瘤造成疼痛殘肢端可以負(fù)重教學(xué)總結(jié)概述、主要功能障礙康復(fù)護(hù)理評(píng)估康復(fù)護(hù)理原則與目標(biāo)康復(fù)護(hù)理措施、功能訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)案例病人李某，男性35歲，因車禍后右小腿碾壓傷1天入院，入院后經(jīng)各項(xiàng)輔助檢查發(fā)現(xiàn)小腿部軟組織損傷嚴(yán)重，脛腓骨粉碎性骨折，難以保留肢體，經(jīng)與病人及家屬談