個(gè)人壽險(xiǎn)投保書

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體檢件□免體檢件□

投保人

姓名：

男□女□

未婚□已婚□

行業(yè)(工種)

職業(yè)編碼

□□□□□□

誕生日期：年月日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

工作單位

通訊地址或收費(fèi)地址：

職業(yè)編碼

誕生日期：年月日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫并注明證件名稱)

工作單位

電話或?qū)ず?/p>

通訊地址：

郵政編碼

□□□□□□

受益人姓名

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

姓名：

男□女□

未婚□已婚□

行業(yè)(工種)

職業(yè)編碼

□□□□□□

誕生日期：年月日

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□(其他證件號(hào)碼請(qǐng)頂格填寫并注明證件名稱)

工作單位

電話或?qū)ず?/p>

受益人姓名

身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□

與被保險(xiǎn)人關(guān)系

投保事項(xiàng)

險(xiǎn)種名稱

保障類別

保額或份數(shù)

費(fèi)率或繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

被保險(xiǎn)人職業(yè)加費(fèi)

暫收保險(xiǎn)費(fèi)

基本險(xiǎn)

￥：

附加險(xiǎn)

￥：

￥：

￥：

暫收保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)：(大寫)萬仟佰拾元角分￥：

繳費(fèi)方式：年繳□半年繳□季繳□月繳□

繳費(fèi)期限：躉繳□**年繳□15年繳□20年繳□30年繳□其他□

領(lǐng)取方式；定期□一次性□月領(lǐng)□領(lǐng)取年齡：

領(lǐng)取形式：自領(lǐng)□銀行轉(zhuǎn)賬□賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

繳費(fèi)形式

首期

集體繳費(fèi)□

個(gè)人繳費(fèi)□

現(xiàn)金□支票□(支票號(hào)：)托付銀行轉(zhuǎn)賬□

賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

續(xù)期

集體繳費(fèi)□

個(gè)人繳費(fèi)□

現(xiàn)金□支票□(支票號(hào)：)托付銀行轉(zhuǎn)賬□

賬戶姓名：賬號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

被保險(xiǎn)人是否投保過或正在申請(qǐng)其他人壽保險(xiǎn)：是□否□

承保公司

險(xiǎn)種名稱

份數(shù)或保額

承保日期

保單現(xiàn)狀態(tài)

備注

其他聲明

請(qǐng)?zhí)顚懟蚧卮鹨韵聠栴}，并在所先項(xiàng)后的“□”中打“√”。選“是”者，請(qǐng)?jiān)凇敖】祩渥ⅰ敝芯唧w說明。

被

保

險(xiǎn)

人

健

康

告

知

書

1.目前是否接受任何藥物治療或外科手術(shù)?

2.目前是否運(yùn)用成癮藥物、麻醉劑或接受戒毒治療?

1.是□否□

2.是□否□

3.目前是否吸煙?假設(shè)“是”，已吸煙_____年，每天_____支?假設(shè)“否”，你(你們)是否

曾經(jīng)吸煙?假設(shè)“是”曾經(jīng)吸煙，何時(shí)因何種緣由停止吸煙?___________

4.目前是否飲酒?假設(shè)“是”，已飲酒____年，每日飲________(種類)，________(數(shù)量)。

5.是否接到過醫(yī)生對(duì)你(你們)吸煙、飲酒的建議和警告?