2023年醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書

第頁共頁2023年醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書甲方：患者姓名/姓名代理人（以下簡稱甲方）乙方：醫(yī)療機構(gòu)名稱（以下簡稱乙方）鑒于：1.甲方在乙方所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)過程中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；2.雙方均愿意通過協(xié)商和談判解決醫(yī)療糾紛，維護雙方的合法權(quán)益。根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生計生委關(guān)于醫(yī)療糾紛處理若干問題的意見》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就醫(yī)療糾紛賠償事宜達成如下協(xié)議：第一條被賠償人甲方患者姓名（或代理人姓名）：___________乙方醫(yī)療機構(gòu)名稱：___________第二條醫(yī)療糾紛事實和責(zé)任認定1.醫(yī)療糾紛事實描述：（詳細描述甲方作為患者在就診過程中所遇到的醫(yī)療問題、糾紛產(chǎn)生的原因、影響等，可附加材料）【甲方提供的證據(jù)材料清單】：____________________________________________2.責(zé)任認定：根據(jù)事實調(diào)查和鑒定結(jié)果，乙方承認在醫(yī)療過程中存在責(zé)任。第三條賠償方式和內(nèi)容1.賠償方式：乙方同意采取一次性賠償方式進行賠償。2.賠償內(nèi)容：（1）醫(yī)療費用賠償：乙方同意承擔(dān)甲方相關(guān)的醫(yī)療費用，包括但不限于門診費、住院費、手術(shù)費、藥品費等，金額為______元（大寫：_______________元），具體以甲方提供的醫(yī)療費用清單為準。（2）精神損害賠償：乙方同意向甲方支付精神損害賠償金_______元（大寫：_______________元）。（3）其他賠償：乙方同意對甲方因醫(yī)療糾紛所造成的其他直接經(jīng)濟損失進行適當(dāng)賠償，具體金額雙方協(xié)商確定。（4）給予道歉：乙方向甲方表示誠摯的歉意，并書面發(fā)出道歉信。第四條賠償金額和支付方式1.賠償金額總計為：_________元（大寫：________________元）。2.支付方式：乙方同意在本協(xié)議簽訂之日起的______個工作日內(nèi)將賠償金額支付至甲方指定的銀行賬戶。第五條免責(zé)聲明1.甲方同意，在接受醫(yī)療服務(wù)前已經(jīng)理解并知曉醫(yī)療風(fēng)險，并提前咨詢了乙方的醫(yī)務(wù)人員，了解相關(guān)信息。2.甲方同意，在本次賠償事宜達成之后，將對乙方以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員解除所有訴求、請求，不再以任何方式追究其相關(guān)法律責(zé)任。第六條保密條款雙方同意對本協(xié)議的內(nèi)容及相關(guān)的商業(yè)秘密予以保密，不得向第三方披露，否則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條協(xié)議生效與解除本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。第八條爭議解決本協(xié)議的解釋和執(zhí)行均適用中華人民共和國法律。如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（患者姓名/姓名代理人）：___