大四上兒科學(xué)小兒腹補(bǔ)液2015

FLUIDTHERAPYPediatrics本章主要內(nèi)容一、腸道水生理二、兒童水代謝特點(diǎn)三、水、電解質(zhì)紊亂四、補(bǔ)液療法

1、口服補(bǔ)液

2、靜脈補(bǔ)液[目的]

糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂，以恢復(fù)機(jī)體正常的生理功能。[小兒體液平衡特點(diǎn)]

體液由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液組成（血漿、間質(zhì)液）。年齡越小，體液總量越多，主要間質(zhì)液多。小兒腹瀉補(bǔ)液（Fluidtherapy）

不同年齡的體液分布（占體重％）

新生兒１歲2-14歲成人體液總量

80706555－60細(xì)胞內(nèi)液

35404040－45細(xì)胞外液

45302515－20間質(zhì)液

40252010－15血漿

5555

Electrolytecompositionofbodyfluid

NaKClHCO3pHOsmGastric500-1515001300Pancreas14055-1001009300Bile1305100408300Ileostomy13015-2012025-308300Diarrhea50354050alk-Sweat505550-一、兒童體液平衡特點(diǎn)1、水的需要量大每日需水量與熱量消耗成正比，小兒需熱量高，水的需要量高于成人。低體重兒85-170ml/kg

乳兒150ml/kg

以后每3歲減去25ml/kg9歲75ml/kg

成人50ml/kg2、水的排出1、腎臟—主要途徑排出水分2、經(jīng)皮膚和肺的不顯性失水3、消化道糞便排水4、極少量（約0.3%-0.5%）儲(chǔ)存體內(nèi)供組織生長所需小嬰兒體表面積大，呼吸頻率快，通過皮膚和肺蒸發(fā)的不顯性失水量較多小兒不顯性失水量年齡分期每小時(shí)不顯性失水量（ml/kg）早產(chǎn)兒2.0～2.5足月新生兒1.0～1.6嬰兒0.8～1.0幼兒0.6～0.7兒童0.5～0.63、水交換率高

小兒由于新陳代謝旺盛，排泄水的速度也較成人快

小兒消化道液體交換快，年齡越小，出入水量相對愈多，嬰兒每日水交換量約等于細(xì)胞外液的1/2，成人為1/7，比成人快3-4倍，小兒尤其嬰兒對缺水的耐受力比成人差，當(dāng)進(jìn)水少，吐瀉時(shí)易造成脫水、電解質(zhì)紊亂。4、腎臟體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟

腎臟的濃縮和稀釋對體液平衡的調(diào)節(jié)起了十分重要的作用。小兒腎功能不成熟：（1）腎小球?yàn)V過率低，水的排泄速度較慢，攝水過多易致水腫和低鈉血癥。（2）腎臟濃縮能力差，排泄同量溶質(zhì)所需水量較成人多，尿量相對較多。入水量不足或失水量增加，超過腎濃縮能力限度，易產(chǎn)生代謝產(chǎn)物滯留和高滲性脫水

電解質(zhì)組成

小兒與成人相似，新生兒生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

Na+、Cl-、

HCO3-為主K+、Mg2+、

HPO42-

Na+占90%以上，和蛋白質(zhì)離子為主維持細(xì)胞外滲透壓維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水（

Dehydration）：

攝入量不足和（或）損失量過多，引起體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除損失水份外還損失鈉、鉀和其他電解質(zhì)。

脫水程度--指患病后累計(jì)的體液損失量，分為輕中重三度；脫水性質(zhì)—指現(xiàn)存體液滲透壓的改變，分為等滲、低滲和高滲性脫水。1、脫水程度：根據(jù)累積的體液損失分

輕mild中moderate重severe失水量

5%5-10%10-15%精神正常萎糜極度萎糜皮膚彈性無變化較差很差尿量正常，稍少尿少無尿前囟正常凹陷深凹眼眶正常凹陷深度凹陷眼淚有少無四肢正常稍涼厥冷2、脫水性質(zhì)

脫水時(shí)，水和電解質(zhì)呈不同比例丟失，導(dǎo)致體液滲透壓的不同改變。等滲性脫水最常見。

鈉是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，故常用血清鈉來判定細(xì)胞外液的滲透壓。脫水性質(zhì)：根據(jù)水、電解質(zhì)喪失比例分

dehydrationhypotonicisotonichypertonic

Serumsodium

<130mmol/L130-150mmol/L>150mmol/LSkintemperaturemoistcolddryhotMentalstagelethargicirritableUrineoutput

多、比重低少、比重高營養(yǎng)不良慢性腹瀉，補(bǔ)急性腹瀉、嘔吐、發(fā)熱、大量出汗水分丟失充過多非電解質(zhì)液體，胃腸引流過多；垂體性或腎性尿崩癥反復(fù)使用利尿劑

和使用大量脫水劑

㈡代謝性酸中毒

MetabolicAcidosis1、原因cause（H+↑,HCO3-↓

)

⑴

腹瀉損失大量堿性腸液。⑵食入少，動(dòng)用脂肪，酮體產(chǎn)生↑。

⑶血容量↓，ADH分泌↑，尿量↓，酸性代謝產(chǎn)物排出↓。⑷血濃縮，血流慢，組織供氧↓，無氧酵解↑，丙酮酸轉(zhuǎn)變?nèi)樗帷?、臨床表現(xiàn)

輕癥：不明顯,呼吸稍快。

HCO3-18-13mmol/L

中癥：呼吸深快、精神萎靡、煩躁。

HCO3-13-9mmol/L

重癥：嗜睡、昏迷、心率增快。

HCO3-<9mmol/L

新生兒及嬰兒呼吸代償差，酸中毒呼吸改變不典型，精神萎靡、拒食、面色蒼白。代謝性酸中毒：

分度：正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/L

CO2CPvol％

正常22-2740-60

輕度13-1830-40

中度9-1320-30

重度﹤9﹤20㈢低鉀血癥（Hypokalemia）1、原因：（1）鉀的攝入量不足：

長期不進(jìn)食或進(jìn)食少，靜脈補(bǔ)鉀不足（2）消化道丟失過多：

頻繁嘔吐、腹瀉、胃腸道引流（大便鉀17.9±11.8mmol/L)。（3）腎臟排鉀過多：

長期應(yīng)用排鉀利尿劑，腎小管酸中毒，范可尼綜合征，先天性腎上腺皮質(zhì)增多征等（4）鉀分布異常：

如家族性周期性低鉀性麻痹或糾正酸中毒過程中，大量的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血清鉀驟降。

2、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低，精神萎靡，反應(yīng)低下

⑴肌張力↓

平滑?。焊姑?、腸鳴音消失、尿潴留。

橫紋肌：腱反射↓、心音低鈍、四肢無力。

⑵血鉀<3.5mmol/L（3.5-5.5)⑶EKG：

T波低平、增寬、倒置，S-T段壓低，有時(shí)出現(xiàn)U波。

注：脫水糾正低血鉀癥狀明顯．

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失

脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥：㈣低鈣血癥Hypocalcaemia1、原因：進(jìn)食少，吸收不良，大便丟失離子鈣<1mmol/L(4.0mg/dL)2、易感者久瀉、營養(yǎng)不良或佝僂病兒。3、臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高酸中毒脫水時(shí)，無癥狀──離子鈣↑酸中毒脫水糾正，手足搐搦──離子鈣↓

手足搐搦補(bǔ)鈣治療無效，考慮低血鎂(0.65mmol/L)可能低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀血液濃縮,

酸中毒時(shí)離子鈣增多低鈣、低鎂血癥臨床表現(xiàn)：多在補(bǔ)液后出現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥；若補(bǔ)鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；

液體療法

FLUIDREPLACEMENT

目的：

糾正水、電解質(zhì)和酸鹼平衡紊亂

*根據(jù)臨床綜合分析，

*判斷水和電解質(zhì)紊亂的程度和性質(zhì)，

*制定合理的液體療法，

*確定補(bǔ)液總量、組成、步驟和速度。

補(bǔ)液方法1、口服補(bǔ)液急性腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防，以及輕、中度以下脫水無周圍循環(huán)障礙患兒。2、靜脈補(bǔ)液中度以上脫水，吐瀉嚴(yán)重或腹脹患兒．

補(bǔ)什么？1、補(bǔ)充累計(jì)損失量發(fā)病后水和電解質(zhì)的總的損失量，包括糾正脫水、滲透壓失常和酸鹼失衡2、維持治療補(bǔ)充生理和異常的繼續(xù)損失量，保證水、電解質(zhì)的出入平衡，防止新的累計(jì)損失。（1）生理需要量

60-80ml/kg/d

（2）繼續(xù)損失量按實(shí)際胃腸丟失量計(jì)算

一、口服補(bǔ)液急性腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防，以及輕、中度以下脫水無周圍循環(huán)障礙患兒。補(bǔ)充累積損失，繼續(xù)損失。

（OralRehydrationSalt）

WHO推薦第一代ORS1000mlNacl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5gGS20g

（2/3張液）第二代ORS

用枸櫞酸鹽替代碳酸氫鈉ORS口服理論機(jī)制小腸的Na+–葡萄糖的耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進(jìn)Cl-、水吸收

Na+(鈉泵)

細(xì)胞間隙(Cl-)

滲透壓水分進(jìn)入血液醫(yī)學(xué)新知識新ORS及配方降低ORS中鈉濃度從90降至75mmol/L,多糖代替葡萄糖,將ORS總滲透壓降到245mOsm/L,這樣有利于鈉的主動(dòng)吸收，減少糞便量，提高ORS治療兒童非霍亂性腹瀉病的療效低滲ORS的常用配方成份標(biāo)準(zhǔn)ORS(mmol/L)WHO低滲配方(mmol/L）ESPGN*低滲配方(mmol/L)鈉907560氯806545無水葡萄糖1117590鉀202025枸櫞酸鹽101020滲透壓(mOsm/L)3112/3張245?張240?張*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對更酸甜，容易被兒童接受

如何補(bǔ)？累積損失：

輕

50ml/Kg

中

80－100ml/Kg

8－12小時(shí)口服補(bǔ)完繼續(xù)損失：大便量1/2－全量

二．靜脈補(bǔ)液

對象：中度以上脫水，吐瀉嚴(yán)重或腹脹

目的：快速糾正脫水、電解質(zhì)平衡紊亂靜脈補(bǔ)液過程中需做到：

三定（定量、定性、定速），三先（先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢）兩補(bǔ)（見尿補(bǔ)鉀、驚跳補(bǔ)鈣）

第一天補(bǔ)液：以腹瀉脫水為例

其他原因脫水視情況而調(diào)整，不可機(jī)械照搬

１、定量：

根據(jù)脫水程度決定，包括累積、繼續(xù)損失和生理需要三方面．累積損失量：

輕度脫水喪失體重5％，補(bǔ)50ml/Kg

中度脫水喪失體重5－10％，補(bǔ)50－100ml/Kg

重度脫水喪失體重>10％，補(bǔ)100－120ml/Kg

繼續(xù)損失量：

15－30ml/Kg

生理需要量：

60－80ml/Kg

上述三項(xiàng)概括：

輕

90－120ml/Kg

中

120－150ml/Kg

重

150－180ml/Kg

２、定性：根據(jù)脫水性質(zhì)決定，包括低滲、等滲、高滲。溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力脫水性質(zhì)：根據(jù)體液滲透壓的改變(主要鈉)累積損失：低滲性脫水：高滲（等張或2/3張）高滲性脫水：低滲（1/3-1/5張）等滲性脫水：等滲（2/3-1/2張）繼續(xù)損失：

1/2－1/3張（24小時(shí)均勻輸入）生理需要：

1/4－1/5張

概括以上三項(xiàng)：低滲性脫水2/3張含鈉液（4:3:2）等滲性脫水1/2張含鈉液（2:3:1）高滲性脫水1/3張含鈉液（2:6:1）

0.9%NaCl:10%GS:1.4%NaHCO35%GS1.87%乳酸鈉

(4:3:2)432(2:3:1)231(2:6:1)261３、定速：

原則：先快后慢，見尿補(bǔ)鉀累積損失量：先8－12小時(shí)補(bǔ)足10ml/Kg/小時(shí)（約為全日量的一半）

余量：（生理和繼續(xù)損失量）后12－16小時(shí)均勻補(bǔ)5ml/Kg/小時(shí)

低滲性脫水宜快高滲性脫水宜慢４、擴(kuò)容：有循環(huán)衰竭者

2:1等張含鈉液20ml/Kg（總量<300ml）

（2份生理鹽水:1份1.4%碳酸氫鈉）

30－60分鐘靜推或快速滴注

（總液量需扣除此部分）５、糾正酸中毒：

輕、中度酸中毒一般無須另行糾正，輸液中已經(jīng)含有一部分鹼性液，輸液后，循環(huán)與腎功能改善，酸中毒隨即糾正。計(jì)算公式：

（22–測得HCO3-）mmol/L

ml＝———————————×0.5×體重（Kg）

2.24

或＝（40–測得CO2CP）vol%×0.5×體重（Kg）

緊急情況下可先給

5%SB5ml/kg/次或1