醫(yī)療知情同意書參考指南

《醫(yī)療知情同意書參考指南》中國醫(yī)院協(xié)會二0一0年九月醫(yī)協(xié)會發(fā)[2010]25號在關于中國醫(yī)院協(xié)會會員醫(yī)院中推行“醫(yī)療知情同意書參考指南”的通知各會員醫(yī)院：自2010年7月1日起，《侵權責任法》正式實施，其中第55條明確規(guī)定了尊重患者知情權為醫(yī)務人員的義務。中國醫(yī)院協(xié)會作為醫(yī)院的行業(yè)組織，為規(guī)范醫(yī)務人員的告知行為與告知內容，加強依法行醫(yī)的自律性，維護患者的知情同意權，有效促進醫(yī)患之間的溝通和信任，減少醫(yī)患糾紛，構建和諧社會。我會在中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會承擔衛(wèi)生部醫(yī)政司的課題基礎上多次組織醫(yī)、法各界的專家學者和患者，在深入研究的基礎上，通過試點反復修改，最終制定了“醫(yī)療知情同意書參考指南”，現將該指南發(fā)給你們，望結合本院具體實際情況參考本指南制定你院的知情同意書，在實踐中不斷總結不斷完善，創(chuàng)建具有中國特色的醫(yī)患溝通模式。中國醫(yī)院協(xié)會二〇一〇年十月十七抄報：衛(wèi)生部辦公廳、政策法規(guī)司、醫(yī)政司抄送：各省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)院協(xié)（學）會中國醫(yī)院協(xié)會2010年10月17日印發(fā)共印2000份前言近年來，醫(yī)患糾紛已成為社會關注的焦點，醫(yī)患矛盾突出，不僅嚴重的干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，同時也成為影響社會和諧不穩(wěn)定的因素之一。根據最高人民法院對醫(yī)療損害賠償糾紛一審案件的統(tǒng)計數據顯示，醫(yī)療糾紛案件2007年收案11009件，2009年收案16448件；根據衛(wèi)生部醫(yī)管司的統(tǒng)計，2004年全國首次在醫(yī)學會鑒定的醫(yī)療案件有9089件，2008年首次鑒定數為10929件，可見醫(yī)患糾紛的數量呈逐年增加的趨勢。北京市華衛(wèi)律師事務所代理的醫(yī)療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不完善的問題，很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不夠造成的；在醫(yī)療事故鑒定中，90%以上的患方都提及告知不足的問題；在法院判決書中，多有因告知不足和病歷書寫缺陷的存在而判定醫(yī)院承擔賠償責任。在我們的調研中發(fā)現，各地區(qū)、各級別醫(yī)院的手術知情同意書、名稱、制式、告知內容皆不統(tǒng)一，也不完善，甚至存在許多不規(guī)范、不合法的問題，醫(yī)療知情同意書作為訴訟的重要憑證，應在法律框架內酌情修改，盡量完善。2010年7月1日實施的《侵權責任法》，其中第55條明確規(guī)定了醫(yī)務人員的告知內容以及尊重患者知情權為醫(yī)務人員的義務。中國醫(yī)院協(xié)會作為醫(yī)院的行業(yè)組織，為幫助各醫(yī)院規(guī)范醫(yī)務人員的告知行為與告知內容，實現患者的知情同意權，有效促進醫(yī)患之間的溝通，特組織各界專家探討，參考國內26中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會課題組二0一0年九月二十九日目錄一、《醫(yī)療知情同意書參考指南》框架.................................................二、醫(yī)療知情同意書模版.........................................................................71．手術知情同意書模版.....................................................................2．特殊檢查知情同意書模板.............................................................3．特殊治療知情同意書模板...........................................................三、醫(yī)療知情同意書模板使用說明.......................................................1．關于醫(yī)療知情同意書模板的名稱...............................................2．關于知情同意書模板應囊括的告知內容...................................3．具體條款使用說明.......................................................................4.五個醫(yī)療知情同意書參考樣本...................................................四、醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本...............................................1．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本框架...................................2．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本...........................................33五、醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本使用說明...............................1．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本的制定原則.......................2．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本的使用說明.......................六、臨床分科知情同意書部分參考樣本目錄.......................................58七、臨床分科知情同意書部分參考樣本目錄使用說明.......................6一、《醫(yī)療知情同意書參考指南》框架醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本住院患者外出告知書出院通知書（適用于拒絕出院患者）催繳住院醫(yī)療費用通知書患者授權委托書醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處理流程告知書自動出院或轉院告知書使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書病危（重）通知書死亡通知書尸體解剖申請書住院須知醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療糾紛處理流程圖醫(yī)療知情同意書參考指南框架就診須知急診須知就醫(yī)咨詢指南手術知情同意書模板特殊檢查知情同意書模板特殊治療知情同意書模板醫(yī)療知情同意書模板臨床分科知情同意書部分參考樣本臨床分科知情同意書部分參考樣本目錄臨床分科知情同意書部分參考樣本二、醫(yī)療知情同意書模版1．手術知情同意書模版手術知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡___________科室________病房_________病案號_________醫(yī)師告知【術前診斷】_______________________________________________________________________________?！緮M行手術指征及禁忌癥】_______________________________________________________________________________?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?！窘ㄗh擬行手術名稱】【手術目的】【手術部位】【擬行手術日期】___________________________________________________________。【拒絕手術可能發(fā)生的后果】。【患者自身存在高危因素】______________________________________________________________________________________________________________________________________?！靖咧滇t(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險】□1、□2、□3、□4、□5、□6、8注：1、術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?！?、□8、□9、□10、其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生手術意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【術后主要注意事項】_____________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:_________簽字時間：年月日____時____分簽字地點：術者簽字：____________簽字時間：年月日____時____分簽字地點：患者及委托代理人意見：我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就____________（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。____________________________________________________________________________(請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我_______（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：我________（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。92．特殊檢查知情同意書模板特殊檢查知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有該檢查的適應癥，根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定，特殊檢查是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查；由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查；臨床試驗性檢查；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊檢查項目名稱、目的、費用、可能出現的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡___________科室________病房_________病案號_________醫(yī)師告知【檢查前診斷】【擬行檢查指征及禁忌癥】_______________________________________________________________________________?！静煌臋z查方案介紹】根據您的病情，目前我院主要有如下幾種檢查方案：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?！窘ㄗh擬行檢查名稱】?！緳z查目的】___________________________________________________________________?！緮M行檢查日期】【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚_____________________________________________________________________________________________________________________________________。【檢查費用】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【檢查可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、10注：建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準備，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施及檢查過程中的密切觀察。該檢查一般不會引起嚴重的并發(fā)癥，出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果的情況很少，但由于醫(yī)療技術水平的局限性，個人體質的差異，醫(yī)療意外風險不能做到絕對避免，也可能出現不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【檢查后主要注意事項】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。鑒于檢查設備、條件、位置、體質等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成，有可能不能得出檢查結果，或檢查結果得出后仍無法作出明確診斷，需再做進一步的檢查；且結果存在一定的誤差率；檢查結果需要醫(yī)師結合臨床綜合判斷。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:_______簽字時間：年月日____時____分簽字地點：患者及委托代理人意見：我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就_____________（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解該檢查可能出現的風險和結果的不確定性等情況。醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風險，我也知道我有權拒絕或放棄此項檢查，并知道由此帶來的不良后果及風險；我已就我的病情、該檢查及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。____________________________________________________________________________(請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我_______（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔檢查風險。并授權醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實施必要的搶救。患者簽字：__________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：我________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。3．特殊治療知情同意書模板特殊治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有該治療的適應癥，根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定，特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的治療；由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的治療。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊治療項目名稱、目的、費用、可能出現的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名________性別_________年齡___________科室________病房_________病案號_________醫(yī)師告知【治療前診斷】【擬行治療指征及禁忌癥】_______________________________________________________________________________?！静煌闹委煼桨附榻B】根據您的病情，目前我院主要有如下幾種治療方案：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?！窘ㄗh擬行治療名稱】?！局委熌康摹縚__________________________________________________________________。【擬行治療日期】【拒絕治療可能發(fā)生的后果】?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚_____________________________________________________________________________________________________________________________________?！局委熧M用】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材________________________________________________________________________________________________________________________□自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【治療可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、其他：_________________________________________________________________________。12注：1、以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及治療過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保治療完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。【治療后主要注意事項】__________________________________________________________________________________________________________________________________________。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:_______簽字時間：年月日____時____分簽字地點：患者及委托代理人意見：我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的治療，并已就_____________（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解治療可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道治療是創(chuàng)傷性診療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此治療，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該治療及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。____________________________________________________________________________(請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我_______（填同意）接受該治療方案并愿意承擔治療風險。并授權醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的治療方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：我________（填不同意）接受該治療方案，并且愿意承擔因拒絕施行治療而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。13三、醫(yī)療知情同意書模板使用說明根據《侵權責任法》和《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定，共制定知情同意書模板3個，分別是：手術知情同意書模板、特殊檢查知情同意書模板、特殊治療知情同意書模板。1．關于醫(yī)療知情同意書模板的名稱不同專家學者對于知情同意書的名稱有以下幾種意見：知情同意書、知情決定書、告知書、告知同意書、手術治療志愿書。傾向于知情同意書的專家學者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機構和社會大眾已經習慣了知情同意書這個名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含義，所以經過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知情同意書”。2．關于知情同意書模板應囊括的告知內容在設計三個模版的告知內容時，首先包括法律法規(guī)所規(guī)定必須告知的內容，也即《侵權責任法》及衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定需要告知的內容；其次結合了在實踐中引發(fā)醫(yī)療糾紛比較普遍的知情同意的具體問題，在知情同意書模版中予以補充，具體項目包括：手術知情同意書模版告知內容條款：術前診斷、擬行手術指征及禁忌癥、替代醫(yī)療方案（不同的治療方案及手術方式介紹）、建議擬行手術名稱、手術目的、手術部位、擬行手術日期、拒絕手術可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫(yī)用耗材、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、術后主要注意事項等。特殊檢查、特殊治療知情同意書模版告知內容條款：特殊檢查（治療）前診斷、擬行檢查（治療）指征及禁忌癥、不同的檢查（治療）方案介紹、建議擬行檢查（治療）名稱、擬行檢查（治療）日期、檢14查（治療）目的、拒絕檢查（治療）可能發(fā)生的后果、患者自身存在高危因素、檢查（治療）費用、檢查（治療）可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險、檢查治療后主要注意事項等。3．具體條款使用說明此部分是將手術知情同意書、特殊檢查知情同意書、特殊治療知情同意書三個模板中含義類同的條款放在一個欄目進行說明。(1)【術前（檢查、治療前）診斷】此條款需醫(yī)師寫明對患者術前（特殊檢查、治療前）診斷，包括兩方面內容：一是患者的主要癥狀及主觀表述，也即患者就診的主訴；二是醫(yī)師對患者病情的主要診斷印象及疾病特征需向患者告知說明。(2)【擬行手術（檢查、治療）指征及禁忌癥】此條款需醫(yī)師寫明患者需要進行該手術原因（特殊檢查、治療）的適應癥，以及該手術（特殊檢查、治療）的禁忌癥。(3)【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）此條款包括三部分內容：一是對選定手術、特殊檢查、治療方案的方法、效果、預后，醫(yī)師應當向患者方詳細介紹；二是對本疾病還有的其他治療、檢查、方案和方式、效果、預后，與醫(yī)師推薦的治療、檢查方案的比較介紹，特別需要告知患者，本院能夠開展的手術和替代手術及檢查治療方案的優(yōu)缺點、技術水平和效果評價等實際情況。三是各種手術方式的優(yōu)缺點、難易度、風險度、適合性等，尤其推薦手術方式與其他替代手術方式的比較介紹，例如開腹手術、腹腔鏡手術等，因手術方式明顯不同，且對患者的預后有明顯差別的情況下，醫(yī)師應向患者詳細介紹，甚至畫圖說明供患者明確選擇。(4)【建議擬行手術（檢查、治療）名稱】15此條款是根據病人的具體病情，經治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī)師向患者推薦并準備實施的手術、檢查、治療方案及名稱。(5)【手術（檢查、治療）目的】請醫(yī)師明確該項診療活動的目的，為患者解決什么問題，達到什么治療目的，讓患者明確。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除病因、切除病灶、改善功能、延長生命、不能根治等。(6)【手術部位】此條款需由醫(yī)師寫明該手術的具體部位：如切除的器官、肢體左右、上下、前后等，請患者進行確認，并進一步提示強化手術部位，術前嚴格核對，避免發(fā)生手術錯位的嚴重后果。(7)【擬行手術（檢查、治療）日期】此條款需醫(yī)師寫明擬行該手術（特殊檢查、治療）的時間，實際上是告知患者給其較多的考慮和選擇的時間和心理準備，同時也是提醒醫(yī)師做好術前準備。(8)【拒絕診療活動可能發(fā)生的后果】此條款需由醫(yī)師寫明患者不施行該診療活動可能發(fā)生的不良后果，并向患者反復詳盡告知。應將可能發(fā)生的嚴重后果，盡量在此欄中寫明。如不能明確診斷、病情惡化、延誤治療、影響后續(xù)的診療，可能發(fā)生死亡后果等。(9)【患者自身存在高危因素】此條款強調的是由于患者自身特殊體質、條件或者其他疾病對手術、特殊檢查、特殊治療的預后有可能造成不利影響，增加手術或治療過程中的風險，或影響檢查結果的準確度，應由醫(yī)師注明。如：高齡、肥胖、糖尿病、高血壓、心臟病、肝病、肝功能異常、腎病、血16液病、膠原病、過敏體質等等，既達到提醒醫(yī)師注意，又告知患者認識和理解治療中自身的高危因素。(10)【高值醫(yī)用耗材】隨著新技術的發(fā)展，現代診療中，越來越多的使用一次性的高值耗材，價格昂貴，社會醫(yī)療保障只是部分報銷或不予報銷。在實踐中，患者常常因為術中使用高值耗材或儀器，醫(yī)師未事先告知而引發(fā)糾紛，衛(wèi)生部也提出使用超出千元以上的醫(yī)用耗材必須簽字。故特設該條款提請醫(yī)師注意，向患者說明需要使用的高值耗材，其功能、優(yōu)缺點、效果、風險以及費用。如術中可能使用的高額藥物、支架、導管、鋼板、起搏器等。既是部分自費也是超出千元項目。此條款主要目的是提示醫(yī)師將術中可能使用的高值醫(yī)用耗材列明在知情同意書中。如該醫(yī)用耗材超過千元，應同時勾選自費或部分自費及超過千元選項，如該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費或部分自費選項。另注意：此條款只是起到一個提示作用，如果患者使用醫(yī)用高值耗材，需另填寫使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書。(11)【術中或術后（檢查、治療）可能出現的并發(fā)癥、手術風險】按相關法律規(guī)定，應由經治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術、麻醉，術中、術后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風險、近期和遠期效果、舊病復發(fā)或加重等嚴重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善用智慧溝通?？蓞⒖寂R床醫(yī)療知情同意書樣本的內容。關于術中術后的預防和搶救措施，基于每一個手術均需要有常規(guī)的預防和搶救準備，存在醫(yī)療風險、難以避免、難以預見的并發(fā)癥以及醫(yī)生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內容予以表達，減輕每位醫(yī)生都必須書寫的工作量。17(12)【術后（檢查、治療后）主要注意事項】此條款主要指對手術（特殊檢查、治療）后可能發(fā)生并發(fā)癥的應對措施和有利恢復的保護性重要事項需向患者告知，提醒注意。如特殊體位、禁食、維護各種管道、壓迫大血管穿刺部位的時間和方法、何時下地活動、何時開始康復訓練、進食時間、腸道準備、防止虛脫發(fā)生的措施等，有利于醫(yī)師注意和患者的知情配合。(13)【關于醫(yī)師簽字部分說明】此條款是在醫(yī)師告知后，醫(yī)師確認自己已履行了告知義務，由與患者告知溝通的具有醫(yī)師資質的醫(yī)師簽字。(14)【關于患者簽字部分說明】此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請患者作出選擇，并表明自己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”，建議醫(yī)師也可以加上“醫(yī)師已將可能出現的并發(fā)癥和風險的第（）項到（）項告知我”同意授權醫(yī)師手術、檢查、治療。要求患者手寫部分，主要針對一旦發(fā)生訴訟，患者對簽字和內容不認可，保證簽字的效力?；颊咄ǔ袃煞N意見，同意或者不同意，此處應由患者自行選擇，并按模版格式要求簽字確認。不同意時應請患者注明原因醫(yī)師告知后做出的選擇，說明患者理解告知內容?；颊叽炞植糠郑捍祟惽闆r有兩類，一是患者本人具有行為能力，但其希望家屬代替其簽字，這類情況需在患者入院時簽訂授權委托書，授權委托一名具有完全民事行為能力人代理自己在診療期間，對需要作出與診療相關知情選擇決定的問題簽字。此時醫(yī)師可以向患者授權委托書所授權人進行告知并請其簽字。二是在患者意識不清楚的情況18下，醫(yī)師按照法律規(guī)定應向該患者的近親屬告知說明，并請其簽字。簽字時間地點：為規(guī)范醫(yī)師的告知行為，保證醫(yī)師盡可能充分履行告知義務，避免糾紛，也作為憑證。在此模板上，我們突出設計需要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點，時間需精確到時分。如醫(yī)師辦公室、患者病房。2010年9月13日15點15分。(15)【關于備注部分說明】當患者或其委托人拒絕在醫(yī)療知情同意書上簽字時，醫(yī)師應詳細描述當時情況，如有見證人在場可請其一并簽字備案為憑。(16)【注：術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。】此條款是指若術中出現術前未考慮到、未告知的情況，必須重新告知，并簽署知情同意書。術前已經考慮需依據術中情況進行手術，或行檢查后立即手術，在術前已經詳細告知，患者已經表示清楚同意，可不必再行簽字。如腹腔鏡手術切除膽囊，術前告知腹腔鏡手術不成功須轉開腹手術，并已告知開腹手術的相關并發(fā)癥及風險，患者同意簽字。術中發(fā)生需要轉開腹情況，可不必再簽字。(17)【注：建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?！胯b于訴訟中大多數患者不承認知情同意書的真實性，法官建議將知情同意書制作成一式兩份，復寫后患者留存一份，病歷中留存一份，以減少不必要的糾紛。（18）【注：以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫】如，經皮冠脈介入治療的同時應先進行冠脈造影，確定病變部位后，植入支架，在此治療中的冠脈造影所發(fā)生的并發(fā)癥、檢查風險等19告知內容應和支架植入術一并告知患者。4.五個醫(yī)療知情同意書參考樣本為幫助醫(yī)院醫(yī)務人員更好使用和書寫醫(yī)療知情同意書，特選擇內科、外科部分醫(yī)療知情告知書，按照課題組設計的模板具體病例套用，各醫(yī)院可根據醫(yī)院自己情況在此模板基礎上參考使用，從醫(yī)、患、法三方的角度，從規(guī)范醫(yī)療行為，完善告知義務，加強醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，和諧醫(yī)患關系大局出發(fā)，不斷改進，盡量完善。20腹股溝疝手術知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名_李某__性別___男年齡____67___科室_普外科_病房外一病案號__123678_醫(yī)師告知【術前診斷】腹股溝疝右腹股溝直立性腫物彭出三年，墜入陰囊一月余，行走多時伴間斷腹痛，平臥腫物消失，無嵌頓史。【擬行手術指征及禁忌癥】腹股溝疝墜入陰囊伴疼痛，藥物保守治療無效，行走不便，重者可能發(fā)生嵌頓、腸梗阻、腸壞死甚至危及生命無明顯便秘、排尿排便困難、長期咳嗽等腹壓增高癥狀。無手術禁忌癥?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：_腹股溝疝修補術——傳統(tǒng)的修補方法可能會因修補張力大，術后會有疼痛不適感較常見且易復發(fā)，但費用少些。腹股溝疝成形術——（各種補片、封堵方法）術后張力小疼痛發(fā)生少見且不易復發(fā)，但特殊補片較貴需自費。藥物治療----基本無效故不提倡。疝帶局部壓迫治療---只適用于不能或拒絕手術患者，但壓迫長久局部腹壁萎縮變薄使疝口更大，修補更加困難，且生活質量不高?！窘ㄗh擬行手術名稱】腹股溝疝成形術補片修補法【手術目的】加強修補缺損，緩解癥狀，防止復發(fā)，提高生活質量?！臼中g部位】右側腹股溝部【擬行手術日期】2010.10.14_____?！揪芙^手術可能發(fā)生的后果】發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死，腸切除，腸粘連，腸瘺等并發(fā)癥甚至加重原發(fā)病而死亡的嚴重后果?！净颊咦陨泶嬖诟呶Ｒ蛩亍縚高齡，高血壓，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脈支架服用抗凝血藥物，股癬?！靖咧滇t(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險】□1、麻醉意外，詳見麻醉科知情同意書?！?、圍手術期心，腦血管意外（心跳驟停，心肌梗死，腦血栓，腦出血，偏癱等）。21□3、術中視具體情況決定術式?！?、術中可能損傷精索，腸管，膀胱，股靜脈等?！?、術后可能導致性功能障礙?！?、術后呼吸，循環(huán)，肝，腎等多臟器功能異常，甚至衰竭?！?、術后切口積液，感染，愈合不良?！?、術后出血，必要時二次手術。□9、術后陰囊墜脹?！?0、術后疝復發(fā)?！?1、術后下肢皮膚水腫。□12、術后切口周圍皮膚感覺異常。□13、術后患者有異物感，傷口疼痛?！?4、術后下肢深靜脈血栓形成，心，腦，腎，肺等重要器官栓塞。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生手術意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g后主要注意事項】停服兩周抗凝血藥后再考慮手術，直到術后無出血傾向后__再遵醫(yī)囑開始服用?？稍缙谙碌?，但不過度活動。_術后第二天開始訓練膀胱，注意陰囊水腫。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:高某_簽字時間：2010年10月12日10_時30分簽字地點：醫(yī)師辦公室術者簽字_聞某簽字時間：2010年10月12日16_時_20_分簽字地點：醫(yī)師辦公室患者及委托代理人意見：我及委托人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第1到14項_（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明(請患者或委托人注明我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明字樣)我_____（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：我不同意（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：張某（夫妻關系）簽字時間：2010年10月12日_11_時_00_分簽字地點：醫(yī)師辦公室22注：1、術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份。備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明?；颊弑救瞬煌馐中g但拒絕簽字，認為風險太大，醫(yī)生又不能承諾任何風險可以百分百避免，已詳細告知不做手術的嚴重后果及保守治療的各種方法和注意事項，特別是發(fā)生嵌頓后應盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑，但其委托人理解并簽字，特此說明。告知醫(yī)師：高某聞某2010.10.12.11時15分腹腔鏡膽囊切除手術知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名王某性別女__年齡__35____科室普外病房外一病案號123478_醫(yī)師告知【術前診斷】膽囊結石右上腹隱痛間斷發(fā)作兩年，無發(fā)熱黃疸史。膠原病緩解期。【擬行手術指征及禁忌癥】慢性膽囊炎反復發(fā)作藥物保守治療無效且有加重趨勢，膽囊結石，無膽囊萎縮。肥胖，皮質激素治療膠原病影響抗感染效果，有膽囊壞疽穿孔腹膜炎和胰腺炎的危險。無手術禁忌癥。【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：_經腹腔鏡膽囊切除術——膽囊壁無增厚，收縮功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷口_減少感染機會，膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇腔鏡手術的意愿。_開腹膽囊切除術——由于上述原因不適宜腹腔鏡手術且患者拒絕腹腔鏡手術。膽囊切開取石術——該手術目前是探索性手術，重點是關于再生結石和發(fā)生癌變的理論缺乏依據及實證研究，學術界主流不提倡實行該手術，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥，對自身條件特殊而又無可靠依據經驗積累的情況下應慎重選擇?！窘ㄗh擬行手術名稱】腹腔鏡膽囊切除術【手術目的】去除病灶，緩解癥狀，減少因反復感染誘發(fā)或影響膠原病的治療因素【手術部位】上腹部【擬行手術日期】_____2010.10.17_______________________________________________。【拒絕手術可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，繼發(fā)胰腺炎，癌變，在應用激素治療膠原病期間膽囊炎發(fā)作治療將更加困難，手術風險更大。【患者自身存在高危因素】膠原病，肥胖。__________________________【高值醫(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費√超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險】□1、麻醉意外見麻醉知情同意書。心腦血管意外。□2、術中周圍組織臟器損傷及相應并發(fā)癥，肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等）□3、術中因粘連重、解剖變異、腫瘤等因素而中轉開腹手術可能?！?、皮下氣腫、氣胸、空氣栓塞、高碳酸血癥。24注：1、術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?！?、術后結石復發(fā)，膽管殘留結石?！?、術后出血，需二次手術?！?、術后腹腔感染，且有誘發(fā)或加重膠原病之風險?！?、術后呼吸、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成?！?、術后腹痛癥狀可能不緩解。□10、膽囊切除術后綜合癥（長期腹瀉、疼痛癥狀不緩解）□11、粘連性腸梗阻?！?2、切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生手術意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g后主要注意事項】按醫(yī)囑時間進食。早期下地活動。注意皮膚鞏膜有無黃染。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:_高某簽字時間：2010年10月15日_14_時_30分簽字地點：醫(yī)師辦公室術者簽字：聞某簽字時間：2010年10月15日_15_時_10_分簽字地點：醫(yī)師辦公室患者及委托代理人意見：我及委托人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就_第1到12項_（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明(請患者或委托人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我__同意（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲__王某_________委托人簽字：簽字時間：2010年10月15日_15_時_15_分簽字地點：醫(yī)師辦公室我________（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。25甲狀腺癌手術知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有此手術適應癥，醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：術前診斷、手術名稱、手術目的、術中擬使用高值醫(yī)用耗材和儀器、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險及替代醫(yī)療方案等。幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名林某性別男年齡_75___科室普通外科病房外一病房病案號123456醫(yī)師告知【術前診斷】甲狀腺癌，頸前腫物半年，伴聲音嘶啞兩周。【擬行手術指征及禁忌癥】惡性腫瘤，無遠處轉移，藥物保守治療無效，切除腫瘤是首選治療方式，無手術禁忌癥?！咎娲t(yī)療方案】（不同的治療方案及手術方式介紹）根據您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術方式：1、腫瘤中期、局部侵犯神經及頰部、對側可疑病變、應行甲狀腺全切除術__含淋巴清掃；2、局限單側、腫瘤小于2公分、未發(fā)現淋巴轉移、對側未發(fā)現病變的情形，可行甲狀腺一葉全切除及峽部切除，或一葉全切及對側葉部分切除。3、放療、化療、介入、離子、碘131治療__這些方式針對不同病人在切除腫瘤術前術后個性化采用有助于防止癌癥轉移提高治愈率，或晚期無法手術、或拒絕手術者采用，但效果不如手術方式，且有較大副作用，如造成周圍重要器官損傷，影響全身代謝功能，加大手術難度和風險_，有些腫瘤生物特性決定采用上述非手術療法效果不好等?！窘ㄗh擬行手術名稱】甲狀腺全切除術區(qū)域淋巴結清掃【手術目的】確認診斷，病理結果指導選擇進一步輔助治療最佳方案，去除病灶，緩解癥狀，防止轉移或復發(fā)，延長生命。【手術部位】頸部雙側甲狀腺及區(qū)域淋巴結【擬行手術日期】2010.09.25【拒絕手術可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴散失去手術治療時機，不能得到有針對性的病理依據，以指導進一步的化療或放療。【患者自身存在高危因素】_75歲高齡，高血壓，心臟病，糖尿病_____________________【高值醫(yī)用耗材】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險】□1、麻醉意外，詳見麻醉知情同意書。□2、圍手術期心、腦血管意外□3、術中視具體情況決定切除范圍，行根治性手術或姑息切除。注：1、術前未能預料、未告知的情況，如手術方案更改、切除器官、腔鏡手術改開刀手術等，應重新履行告知并簽署知情同意書。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?！?、術中可能損傷頸部血管導致出血。□5、術中可能損傷喉上、喉返神經導致聲音嘶啞。□6、聲帶活動不佳不緩解，嚴重者聲音嘶啞，失聲?！?、術后可能呼吸困難，窒息。必要時需行氣管切開插管手術?！?、術中可能切除甲狀旁腺導致術后低鈣。有可能終生服藥。□9、術后甲狀腺功能低下。有可能終生服藥。□10、術后出血需二次手術?！?1、術后切口感染、愈合不良、傷口粘連、瘢痕疙瘩等影響美觀?！?2、腫瘤可能復發(fā)、轉移，需再次手術。其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生手術意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保救治完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！拘g后主要注意事項】____頸后有無滲血，有無呼吸困難，有無口角麻木，抽搐_，飲水嗆咳等。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:__高某_簽字時間：2010年09月23日10_時30分簽字地點：醫(yī)生辦公室術者簽字：聞某簽字時間：2010年09月23日16時10分簽字地點：醫(yī)師辦公室患者及委托代理人意見：我及委托人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術，并已就第1到12項_（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解手術可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道手術是創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，術中術后可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此手術，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明(請患者或委托人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我__同意（填同意）接受該手術方案并愿意承擔手術風險。并授權醫(yī)師：在術中或術后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲__林某__委托人簽字：林某某（父子關系）簽字時間：2010年9月23日_16_時_15分簽字地點：醫(yī)師辦公室我________（填不同意）接受該手術方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。腹腔穿刺檢查知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有該檢查的適應癥，根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定，特殊檢查是指有一定危險性，可能產生不良后果的檢查；由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查；臨床試驗性檢查；收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊檢查項目名稱、目的、費用、可能出現的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名趙某某性別男年齡46科室內科病房五病案號123456醫(yī)師告知【檢查前診斷】腹水原因待查，腹部膨脹一月，有黑便二次【擬行檢查指征及禁忌癥】腹水原因不清，診斷不明確，無腸梗阻體征，無腹穿禁忌癥【不同的檢查方案介紹】根據您的病情，目前我院主要有如下幾種檢查方案：腹腔穿刺，通過抽取腹水檢驗。B超檢查，有局限性，不易確定病因。開腹探查創(chuàng)傷和損傷大，加重病情，在目前的影像學和各種臨床檢驗都不能診斷時不得以才選擇此方式?！窘ㄗh擬行檢查名稱】腹腔穿刺【檢查目的】了解腹水性質，尋找腫瘤細胞，結核菌，細菌，出血及有助診斷的證據，快速作出診斷，爭取治療時機?！緮M行檢查日期】2010.09.10【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】延誤診斷、治療，增加痛苦，加劇病情發(fā)展，危及生命【患者自身存在高危因素】心電圖不正常，PT延長【檢查費用】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【檢查可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】□1、疼痛、出血、感染□2、麻醉藥物過敏，藥物毒性反應□3、心腦血管意外□4、穿刺損傷腸管，發(fā)生腸瘺，甚至需要進行開刀手術處理□5、損傷其他重要臟器，如膀胱、肝臟等□6、穿刺結果仍不能明確診斷其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行檢查操作規(guī)程，做好搶救物品的準備，針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施及檢查過程中的密切觀察。該檢查一般不會引起嚴重的并發(fā)癥，出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果的情況很少，但由于醫(yī)療技術水平的局限性，個人體質的差異，醫(yī)療意外風險不能做到絕對避免，也可能出現不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解。28注：建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?！緳z查后主要注意事項】避免傷口遇水感染，注意觀察血壓脈搏，腹部疼痛性質鑒于檢查設備、條件、位置、體質等因素的影響，該特殊檢查可能不能完成，有可能不能得出檢查結果，或檢查結果得出后仍無法作出明確診斷，需再做進一步的檢查；且結果存在一定的誤差率；檢查結果需要醫(yī)師結合臨床綜合診斷。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:曹某簽字時間：2010年9月10日16時00分簽字地點：醫(yī)辦患者及委托代理人意見我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的特殊檢查，并已就第1到6項（請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解該檢查可能出現的風險和結果的不確定性等情況。醫(yī)師也向我介紹過其他可替代檢查方案及其風險，我也知道我有權拒絕或放棄此項檢查，并知道由此帶來的不良后果及風險；我已就我的病情、該檢查及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明(請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我同意（填同意）接受該檢查方案并愿意承擔檢查風險。并授權醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑黑w某某委托代理人簽字：簽字時間：2010年9月10日16時30分簽字地點：醫(yī)辦我________（填不同意）接受該檢查方案，并且愿意承擔因拒絕施行檢查而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。29急診經皮冠脈介入治療知情同意書尊敬的患者：您好！根據您目前的病情，您有該治療的適應癥，根據《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的規(guī)定，特殊治療是指有一定危險性，可能產生不良后果的治療；由于患者體質特殊或者病性危篤，可能對患者產生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經濟負擔的治療。醫(yī)師特向您詳細介紹和說明如下內容：特殊治療項目名稱、目的、費用、可能出現的并發(fā)癥、風險及替代醫(yī)療方案，幫助您了解相關知識，作出選擇。一般項目患者姓名閆某某性別女年齡76歲科室________病房_________病案號1543213醫(yī)師告知【治療前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死，KILLIP2級，糖尿病，高血壓【擬行治療指征及禁忌癥】急性心肌梗死，冠脈狹窄，藥物治療效果不佳，搭橋手術風險太大，無介入治療禁忌癥。【不同的治療方案介紹】根據您的病情，目前我院主要有如下幾種治療方案：急性心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上發(fā)生冠狀動脈內血栓，血流中斷，導致心肌壞死。其最佳治療是盡快開通閉塞冠狀動脈恢復心肌供血。治療方法包括：1、藥物溶栓。藥物溶栓最好于發(fā)病6小時內完成，溶通率60-80%；TIMI3級血流（正常血流）僅30-50%。2、急診冠狀動脈介入（PCI）。PCI是開通冠脈血流非常有效的方法。PCI后達到TIMI3級血流概率是70-90%。冠狀動脈球囊成形術后有15%的再閉塞率。支架植入后再閉塞率是5%。該治療在發(fā)病12小時以內均可施行。但在實施該項治療之前，需要進行冠狀動脈造影檢查明確診斷和病變具體位置，以及是否適合進行急診冠狀動脈介入（PCI）治療。急診冠狀動脈造影是診斷明確冠狀動脈病變的最佳方法，經冠脈造影證實如果患有嚴重三支病變或左主干病變或者解剖學改變不適合PCI手術者，不能實施急診冠狀動脈介入（PCI），可能需急診冠狀動脈搭橋術。ST段抬高心肌梗死（STEMI）急診介入手術死亡率5-7%，高于擇期介入治療；伴有右室梗死和血流動力學異常的下壁STEMI死亡率為25-30%；合并心源性休克的手術死亡率高達30-50%（一般藥物治療死亡率是80-90%）。心率失常所致猝死、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常見并發(fā)癥，與急診PCI手術無關。【建議擬行治療名稱】急診冠狀動脈造影；急診經皮腔內冠脈成形及支架植入術【治療目的】開通閉塞冠狀動脈恢復心肌供血【擬行治療日期】2010.8.20【拒絕治療可能發(fā)生的后果】藥物治療效果不佳，死亡率高80-90%；診斷不清，可能再發(fā)急性心肌梗死，來不及治療30【患者自身存在高危因素】高血壓；合并心功能不全；合并糖尿病【治療費用】術中可能使用的高值醫(yī)用耗材_______________________________________□自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書）【治療可能出現的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】□1、造影劑及麻醉劑過敏，嚴重者可致過敏性休克危及生命□2、穿刺部位（雙側腹股溝區(qū)）出血、血腫、感染；血管內血栓形成或栓塞，血栓脫落可致肺栓塞，嚴重者危機生命；穿刺動脈形成假性動脈瘤或動靜脈瘺、腹膜后血腫，致臥床時間延長，嚴重者須外科手術治療；術中損傷股神經等神經組織□3、導引、導絲、導管在推送過程中損傷血管內膜出現夾層、血栓甚至血管穿孔，導管、導絲出現打折、打結、折斷等必要時需外科手術處理□4、夾層導致心絞痛或心肌梗死，嚴重者危及生命□5、導管刺激誘發(fā)惡性心律失常（室速、室顫等），需緊急搶救；嚴重者危及生命□6、導管刺激冠狀動脈，引起冠狀動脈痙攣，導引鋼絲、球囊擴張及支架植入擴張時可致冠狀動脈夾層、破裂、穿孔、導致心肌梗死或造成急性心包填塞□7、支架在推送過程中發(fā)生脫落，嚴重者危及生命□8、經皮冠狀動脈介入治療（PTCA）及支架植入后發(fā)生支架內血栓形成，導致急性心肌梗死，嚴重者危及生命；術后支架內再狹窄須再次手術□9、應用抗凝、抗血小板制劑及冠狀動脈內溶栓藥物使全身出血風險增加，可發(fā)生腦出血、消化道出血及穿刺部位血腫等，嚴重者危及生命□10、急診PCI手術中可能出現無復流（血管無解剖性狹窄，但無血流通過），發(fā)生率約10-15%□11、應用造影劑可導致造影劑腎病而需透析治療□12、血管閉合器應用失敗□13、其他難以預料的意外情況，如造影機器故障等□14、手術不成功；支架不能通過，但所需費用須患者自行承擔□15、在手術中發(fā)生中不可預見的情況下，患方授權醫(yī)生可以采取必要的附加操作或變更手術方案等緊急處置措施□16、高血壓，合并心衰，手術風險高其他：_________________________________________________________________________。我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及治療過程中的監(jiān)測。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應對措施，一旦發(fā)生意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應的搶救措施。但由于醫(yī)療技術水平的局限性及個人體質的差異，意外風險不能做到絕對避免，且不能確保治療完全成功，可能會出現死亡、殘疾、組織器官損傷導致功能障礙等嚴重不良后果，及其他不可預見且未能告知的特殊情況，懇請理解?！局委熀笾饕⒁馐马棥棵芮凶⒁庋獕?、脈搏、呼吸、體溫__重要生命體征的變化，大腿穿刺部位在醫(yī)師指導下有效適當壓迫，注意觀察出血傾向，如皮膚紫癜，牙齦出血，按醫(yī)囑開始進食，下地活動等。我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。經治醫(yī)師簽字:李某簽字時間：2010年8月20日18時10__分簽字地點：醫(yī)辦我及委托代理人確認：醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的治療，并已就第1到16項_請?zhí)畹?)到()項）醫(yī)療風險向我進行了詳細說明。我了解治療可能出現的風險、效果及預后等情況，并知道治療是創(chuàng)傷性診療手段，由于受醫(yī)療技術水平局限、個體差異的影響，可能發(fā)生醫(yī)療意外及存在醫(yī)師不31注：1、以治療為目的，需先履行檢查的，可在此告知書中一并填寫。2、建議此知情同意書采用一式兩份，患者方留存一份?；颊呒拔写砣艘庖娍墒孪阮A見的危險情況；醫(yī)師向我解釋過其他治療方式及其風險，我知道我有權拒絕或放棄此治療，也知道由此帶來的不良后果及風險，我已就我的病情、該治療及其風險以及相關的問題向我的醫(yī)師進行了詳細的咨詢，并得到了滿意的答復。我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明(請患者或委托代理人注明“我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內容，我做以下聲明”字樣)我同意（填同意）接受該治療方案并愿意承擔治療風險。并授權醫(yī)師：在發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權按照醫(yī)學常規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的治療方案實施必要的搶救?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：張某（母子關系）簽字時間：2010年8月20日18時40分簽字地點：醫(yī)辦我________（填不同意）接受該治療方案，并且愿意承擔因拒絕施行治療而發(fā)生的一切后果?；颊吆炞郑篲_________________委托代理人簽字：簽字時間：年月日____時____分簽字地點：備注如果患者或委托代理人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。32四、醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本1．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本框架醫(yī)療服務公共信息告知類住院患者外出告知書出院通知書（適用于拒絕出院患者）催繳住院醫(yī)療費用通知書患者授權委托書醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛處理流程告知書自動出院或轉院告知書使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書病危（重）通知書死亡通知書尸體解剖申請書住院須知醫(yī)療糾紛調解協(xié)議書醫(yī)療糾紛處理流程圖就診須知急診須知就醫(yī)咨詢指南332．醫(yī)療服務公共信息告知類參考樣本(1)就診須知就診須知尊敬的患者：感謝您選擇到我院就診。醫(yī)院是為患者提供預防保健及診治疾病的場所，我們的宗旨是為廣大患者提供優(yōu)質的醫(yī)療診治服務。為了使您早日恢復健康，為使您和其他患者以及醫(yī)務人員的合法權益得到保障，特此向您告知如下內容：一、就診中，根據相關法律規(guī)定，您享有如下權利：1、您將獲得我院提供的醫(yī)療救治或預防保健服務；2、根據《民法通則》的規(guī)定，您可以授權具有完全民事行為能力的人代您行使相關的診療選擇決定權。3、您可以了解您的病情發(fā)展、疾病診斷、醫(yī)師建議的診療方案、診療效果及預后等相關情況；4、您可以對醫(yī)師建議的診療方案做出選擇和決定，并可以提出相關的診療建議；5、您可以了解處方藥物的名稱、價格及所選藥物的毒副作用，并對醫(yī)師建議使用的藥物作出選擇；6、您可以就與您疾病相關的一切問題向醫(yī)務人員進行詢問和咨詢，行使您的就醫(yī)自主權；7、您可以要求醫(yī)務人員對您的病情進行保密，我們會尊重您的隱私；8、您可以查閱、復制法律規(guī)定范圍內的病歷資料；9、您可以拒絕未經您同意進行的臨床實驗和醫(yī)學教學診療行為。10、您可以授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織和取出的標本、物品進行適當處置，包括病理檢查、科學研究和按醫(yī)療廢物處理等。1