臨床血液學(xué)檢驗：白細胞檢驗的臨床應(yīng)用

1第一篇緒論第二篇造血檢驗第三篇紅細胞檢驗第四篇白細胞檢驗第五篇血栓與止血檢驗

《臨床血液學(xué)檢驗》目錄2第四篇白細胞檢驗第八章白細胞檢驗的基礎(chǔ)理論（自學(xué)）第九章白細胞檢驗的基本方法（自學(xué)）第十章白細胞檢驗的臨床應(yīng)用3

第十章

白細胞檢驗的臨床應(yīng)用第一節(jié)白血病的分型和診斷中的應(yīng)用第二節(jié)急性淋巴細胞白血病的應(yīng)用第三節(jié)急性髓細胞白血病的應(yīng)用第四節(jié)慢性白血病中的應(yīng)用第五節(jié)少見類型白血病中的應(yīng)用第六節(jié)骨髓增生異常綜合征中的應(yīng)用第七節(jié)惡性淋巴瘤中的應(yīng)用第八節(jié)漿細胞病中的應(yīng)用第九節(jié)骨髓增殖性疾病中的應(yīng)用第十節(jié)組織細胞病中的應(yīng)用第十一節(jié)其他白細胞疾病中的應(yīng)用4急性白血病療效標準第一節(jié)白血病的分型和診斷中的應(yīng)用急性白血病分型和診斷微量殘留白血病診斷白血病的概述5白血病的傳統(tǒng)分類一、白血病的概述白血病的定義白血病的臨床表現(xiàn)白血病的流行病學(xué)白血病的發(fā)病機理6（一）白血?。╨eukemia）定義

是一組起源于造血干細胞惡性變的一種惡性腫瘤，其特點為骨髓中有不能控制的白血病細胞大量增生、分化成熟障礙、凋亡減少，廣泛浸潤其他組織和臟器，并進入外周血中。7白血病leukemia淋巴細胞白血病lymphocyticleukemia慢性白血病(CL)chronicleukemia急性淋巴細胞白血病(ALL)acutelymphocyticleukemia結(jié)合兩種分型慢性淋巴細胞白血病(CLL)chroniclymphocyticleukemia急性髓細胞白血病(AML)acutemeylocyticleukemia慢性髓細胞白血?。–ML）chronicmeylocyticleukemia

急性白血病(AL)acuteleukemia髓細胞白血病meylocyticleukemia根據(jù)細胞系列來分根據(jù)自然病程、C成熟程度來分白血病傳統(tǒng)分型8（二）傳統(tǒng)分類

1.根據(jù)自然病程及細胞成熟程度分類AcuteleukemiaChronicleukemia起病急、病程短，自然病程＜6個月骨髓及外周血（多數(shù)）中以原始及幼稚細胞增生為主起病緩慢，病程較長，自然病程＞1年骨髓及外周血中以成熟、較成熟的細胞增生為主9急性白血病10慢性粒細胞白血病

11慢性淋巴細胞白細胞

122.根據(jù)外周血白細胞數(shù)分類白細胞增多性白血病（白血性白血?。┌准毎辉龆嘈园籽。ǚ前籽园籽。┩庵苎邪准毎麛?shù)＞15×109/L細胞分類時可見大量的白血病細胞

外周血中白細胞數(shù)＜15×109/L細胞分類時白血病細胞有或無

13白細胞↑↑白細胞↓143.根據(jù)骨髓增生程度分類增生性白血病低增生性白血病骨髓有核細胞增生活躍以上見于絕大多數(shù)急性白血病骨髓有核細胞增生減低見于個別病例15（三）急性白血病的四大臨床表現(xiàn)癥狀

特點貧血早期即有，隨著病情進展而加重發(fā)熱多數(shù)感染所致，嚴重者可導(dǎo)致敗血癥出血以皮膚、粘膜為常見，出血以急性早幼粒細胞白血病最為嚴重且易導(dǎo)致DIC，其次為急單和急粒單浸潤肝、脾、淋巴結(jié)常腫大，還有胸骨中下段壓痛，并可浸潤皮膚、粘膜等，以急單和急粒單為明顯16急性白血病患者口腔真菌感染

17

急單患者牙齦浸潤白血病患者皮膚出血18（四）白血病流行病學(xué)發(fā)病率2.76/10萬人死亡率男第6位，女第8位，兒童第1位

疾病類型急性高于慢性急性成人急粒多見，兒童急淋多見慢性以慢粒最多見細胞類型急粒＞急淋＞慢粒＞急單發(fā)病年齡慢?！夏耆耍绷堋鷥和?9與許多因素有關(guān)，如病毒感染、電離輻射、化學(xué)、遺傳等其中病毒感染可能是主要的因素，如C型RNA病毒能引起動物白血病并橫向傳播，成人T細胞白血病已肯定由人類T淋巴細胞病毒引起多種因素通過某種方式如基因放大、染色體易位、插入突變、點突變等，導(dǎo)致原癌基因活化和抗癌基因的失活等，可能通過至少兩個步驟導(dǎo)致白血病的發(fā)生。（五）病因及發(fā)病機理20pathogenesis白血病細胞增殖失控白血病細胞分化障礙白血病細胞凋亡受阻21二、急性白血病的分型和診斷細胞形態(tài)學(xué)分型細胞免疫學(xué)分型細胞遺傳學(xué)分型分子生物學(xué)分型急性白血病分型概述WHO分型急性白血病診斷流程22（一）急性白血病分型概述

MIC、MICM分型

WHO分型

FAB分型231976年由法國（F）、美國（A）、英國（B）三國組成FAB協(xié)助組，根據(jù)細胞形態(tài)、原始細胞數(shù)及細胞化學(xué)染色提出了FAB分型，將它分為ALL和AMLALL分為ALL1

、ALL2

、ALL3，AML分為M1-M61985年在AML中增加了M71991年又在AML中增加了M0

1.急性白血病FAB分型24隨著細胞免疫學(xué)和細胞遺傳學(xué)的發(fā)展，越來越多的單抗問世，白血病特異性染色體被發(fā)現(xiàn)認為應(yīng)將細胞形態(tài)學(xué)（Morphological,M）分型、細胞免疫學(xué)（Immunological,I）分型、細胞遺傳學(xué)（Cytogenetics,C）分型結(jié)合在一起分型在1986年提出了急性白血病的MIC分型。隨后，又隨著分子生物學(xué)（Molecularbiology,M）技術(shù)的發(fā)展，又提出與分子生物學(xué)分型相結(jié)合的分型即稱為白血病的MICM分型2.急性白血病MIC及MICM分型252000年世界衛(wèi)生組織（WHO）聯(lián)合血液病理學(xué)會和歐洲血液病理工作者協(xié)會提出了WHO分型該分型是在MICM分型基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床資料，更能反映疾病的本質(zhì)，成為國際上一種新的分型標準3.急性白血病WHO分型26（二）細胞形態(tài)學(xué)分型急性髓細胞白血病國內(nèi)分型急性淋巴細胞白血病FAB分型急性髓細胞白血病FAB分型27acutenon-lymphoblasticleukemiaANLL

（國內(nèi)分型）M1

急性粒細胞白血病未分化型M2

急性粒細胞白血病部分分化型M3急性早幼粒細胞白血病

M4

急性粒單核細胞白血病M5

急性單核細胞白血病M6急性紅白血病M7

急性巨核細胞白血病M0

急性髓細胞白血病微分化型28M0：急性髓細胞白血病微分化型

原始細胞≥30%（NEC）

無T、B淋巴系標記

至少表達一種髓系抗原免疫化學(xué)或電鏡MPO陽性

29說明是指不包括有核紅細胞淋巴細胞漿細胞肥大細胞巨噬細胞的有核細胞計數(shù)原始細胞包括I型和II型ANCallnucleatecellNECnon-erythroblasticcell30M1

急性粒細胞白血病未分化型骨髓中原?！?0%（NEC）早幼粒很少，中幼粒以下各階段細胞不見或罕見31M2a：急性粒細胞白血病部分分化型原粒30%-90%（NEC）早幼粒及其以下各階段細胞＞10%單核細胞＜20%32M2b：亞急性粒細胞白血病原粒及早幼粒比例增加以異常中性中幼粒為主≥30%（NEC）此類細胞核漿發(fā)育明顯不平衡，其胞核常有核仁33M3：急性早幼粒細胞白血病

異常早幼粒細胞增為主≥

30%(NEC)

原粒及中幼粒以下各階段細胞較少

M3a（粗顆粒型）胞漿中充滿粗大顆粒，且密集融合分布

M3b（細顆粒型）胞漿中細小顆粒而密集34M4：急性粒單細胞白血病M4aM4bM4c

M4Eo骨髓中以原粒、早幼粒為主

單系≥20%（NEC）骨髓中以原單、幼單為主

原粒、早幼粒>20%（NEC）

骨髓中原始細胞即具有粒特征又具有單的特征此類細胞>30%（NEC）在以上三型基礎(chǔ)上，嗜酸性粒細胞增加>5-30%（NEC）其嗜酸顆粒粗大而圓，還有著色較深嗜堿顆粒35M5：急性單核細胞白血病M5a（未分化型）

M5b（部分分化型）

骨髓中原單≥80%（NEC）

骨髓中原單+幼單＞30%（NEC）其中原單＜80%36

M6

：急性紅白血病

骨髓中紅系≥50%，且有形態(tài)異常

原?；蛟瓎?幼單≥30%（NEC）

若血片中原?；蛟瓎巍?/p>

5%

骨髓中原?；蛟瓎?幼單>20%（NEC）37M7：急性巨核細胞白血病

外周血中有原巨核（小巨核）細胞骨髓中原巨≥30%原巨核細胞有電鏡或單克隆抗體證實骨髓細胞少，往往干抽，活檢有原巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增加38急性髓細胞白血病FAB分型主要不同點M2中無M2bM3不分亞型，有M3vM4不分亞型，有M4EO39急性淋巴細胞白血病FAB分型細胞學(xué)特征ALL1ALL2ALL3

細胞大小小細胞為主大小較一致大細胞為主大小不一大細胞為主大小較一致

核染色質(zhì)較粗結(jié)構(gòu)較一致較疏松結(jié)構(gòu)不一致細點狀結(jié)構(gòu)一致

核形規(guī)則偶有凹陷、折疊不規(guī)則常見凹陷、折疊較規(guī)則

核仁小而不清少或不見清楚，1或多個明顯，1或多個泡沫狀

胞質(zhì)量少不一定，常較多較多

胞質(zhì)嗜堿性輕或中度不一定，有些較深藍深藍色

胞質(zhì)空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀40(三)細胞免疫學(xué)分型造血細胞分化為成熟細胞過程中出現(xiàn)的一系列免疫表型的變化，某些抗原表達只見于特定系列的不同發(fā)育階段細胞上采用單克隆抗體，利用一系列CD對細胞系列、細胞發(fā)育階段做出判斷，即為細胞免疫分型輔助類型判斷、指導(dǎo)治療方案的制定，并判斷預(yù)后不能區(qū)分正常血細胞和白血病細胞，只能判斷細胞系列來源、分化階段、成熟程度41細胞免疫學(xué)分型CD（clusterofdifferentiation）命名法

CD代表抗原，也代表相應(yīng)的抗體42檢測方法免疫組化流式細胞儀檢測43樣本與鞘液未入管道時，邊緣與中心速度一致。進入管道后，受管壁粘性阻力邊緣速度下降，中心速度不變。在管道大約50倍直徑距離處，鞘液中心速度與邊緣速度達到穩(wěn)定，形成穩(wěn)定的層流流體，形成層流后，會產(chǎn)生流體聚焦效應(yīng)，所有顆粒均被推致流速最快的液流中。顆粒以衡定的速度作勻速運動。44

髓系單抗在AML細胞形態(tài)學(xué)分型中作用

單抗意義MPO為AML特有的標志，比CD33、CD13更敏感CD34干細胞標志，在低分化的AML中表達較高,如M0、M1、M5aCD33、CD13、CD15在分化較高的AML中表達較高,如M2b、M2a、M3、M5bCD14與單核細胞白血病有關(guān)，如M5、M4CD117在髓系表達，特異性比CD33、CD13更好，且更敏感血型糖蛋白A紅系特異性標志CD41a、CD41b、CD42、CD61巨系特異性標志，分別是GPⅡb/Ⅲa、Ⅱb、Ⅱa、Ⅰb單抗45Acutemyeloidleukaemia:roleofimmunophenotyping46細胞免疫分型單抗的選擇單抗兩大類分類

一線用于篩選急性白血病細胞系列

二線單抗用于判斷系內(nèi)亞型一組單抗中，至少包含一種高敏感的標志一種高特異性的標志47一線、二線單抗系列一線單抗二線單抗髓細胞CD13、CD117、MPOCD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白AT淋巴系CD2、CyCD3、CD7CD1、CD4、CD5、CD8B淋巴系CD10、CD19、CyCD22、CyCD79aCD20、CD24、Cyμ、SmIg非系列HLA-DR、TdT*CD3448篩選單抗系列MPOCD117CD13CD33HLA-DRTdTCD3c/mCD7CD10CD19CD22c/mAML+①+①+++②-③--③---T系-ALL-----④++/-+/----B系-ALL----++⑤--+⑥++/-*c/m為胞質(zhì)或胞膜，①M7陰性，②M3陰性，③少數(shù)AML陽性，④少數(shù)T-ALL陽性，⑤B-ALL陰性（SmIg呈陽性），⑥急性早期B前體細胞白血病陰性49髓系和淋系細胞CD有交叉表達淋系抗原陽性的AMLLy+AML

如CD7+AML、CD19+AML、TdT+AML等髓系抗原陽性的ALLMy+ALL

如CD33+ALL、CD13+ALL、CD11b+ALL

50(四)細胞遺傳學(xué)分型研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)急性白血病有染色體異常AML異常核型檢出率可高達93％ALL檢出率也可大于90％多數(shù)是特異性的，表現(xiàn)為易位、缺失、倒位等MICM分型、WHO分型，將它提到了重要的地位51急性白血病的染色體異常及分子生物學(xué)標志1

FAB分型核型MIC建議名稱分子標志M1t（9；22）（q34；q11）M1/t（9；22）BCR-ABL（RNA）M1（M2、M4、M7）伴PL增多inv（3）（q21；q26）M1/inv（3）M2at（9；22）（q34；q11）BCR-ABL（RNA）M2（M1、M4）伴BAS增多t（6；9）（p23；q34）M2/t（6；9）DEK-CAN（RNA）M2伴BAS增多t/del(12)(p11-13)M2

Baso

/t(12p)M2bt(8；21)（q22；q22）M2/t(8；21)AML1-ETOM3t(15；17)（

q22；q11～12）M3/t(15；17)PML-RARα（RNA）t(11；17)（q23；q21）PLZF-RARα（RNA）t(11；17)（q13；q21）NuPM-RARα（RNA）t(5；17)（q23；q21）NPM-RARα（RNA）52急性白血病的染色體異常及分子生物學(xué)標志2

FAB分型核型MIC建議名稱分子標志M4EOinv/del(16)（p13；q22）M4EO/inv(16)CBFβ-MYH11M4t（6；9）（p23；q34）DEK-CAN（RNA）+4M4/+4t（9；11）（p122；q23）MLL-AF9（RNA）M5t（11；19）（q23；p13）MLL-ENL（RNA）M5at（9；11）（p22；q23）MLL-AF9（RNA）t/del(11)（q23）M5a/t（11q）MLL（HRX）M5b伴吞噬細胞增多t（8；16）（p11；p13）M5b/t（8；16）MOZ-CBP（RNA）M6t（3；5）（q25；q34）MLF1-NPM（RNA）M7t/del(3)53FAB分型核型MIC建議名稱分子標志早、前-T-ALLt/del(9p)早、前-T-ALL/t或del(9p)T-ALLt（11；14）（p13；q11）T-ALL/t（11；14）RHOM2-TCRα（DNA）t（1；14）（p34；q11）TAL1-TCRα（DNA）t（10；14）（q24；q11）HOX11-TCRα（DNA）t（8；14）（q24；q11）B-ALL/t（8；14）MYC-TCRα（DNA）早、前-B-ALLt（4；11）（q21；q23）早、前-B-ALL/t（4；11）MLL-AF4（RNA）t（9；22）（q34；q11）早、前-B-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）普通型-ALLt（9；22）（q34；q11）C-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）t/del(12p)6q-,近單倍體前B-ALLt（1；19）（q23；p13）前B-ALL/t（1；19）E2A-PBX1（RNA）t（9；22）（q34；q11）前B-ALL/t（9；22）BCR-ABL（RNA）t（5；14）（q31；q32）IL-3-IgH（DNA）t（9；11）（p22；q23）

MLL-AF9（RNA）

t（17；19）（q23；p13）E2A-HLF（RNA）t（11；19）（q23；p13）MLL-ENL（RNA）B-ALLt（8；14）（q24；q32）B-ALL/t（8；14）MYC-IgH（DNA）t（8；22）（q24；q11）B-ALL/t（8；22）MYC-Igλ（DNA）t（2；8）（p12；p24）B-ALL/t（2；8）Igκ-MYC（DNA）t（12；21）（p13；q22）ETV-CBFα54(五)分子生物學(xué)分型多數(shù)有異常，白血病基因突變、基因重排及融合基因的形成，與白血病的發(fā)病機理、診斷、治療及預(yù)后有密切的關(guān)系高特異性的有M3PML-RARα的融合基因

M2bAML1-ETO的融合基因

M4EOCBFβ-MYH11的融合基因

55MICM分型

----遺傳學(xué)及分子生物學(xué)分型形態(tài)學(xué)分型染色體核型異常分子生物學(xué)異常

M2bt(8;21)(q22;q22)

AML1/ETOM3t(15;17)(q22;q12)PML/RARα

t(11;17)(q23;q21)

PLZF-RARα

t(5;17)(q35;q21)NPM-RARα

M4Eoinv/del(16)(p13;q22)CBFβ/MYHIICMLt(9;22)(q34;q11)BCR/ABL

ALLt(9;22)(q34;q11)BCR/ABL

ALL

t(8;14)(q24;q32)IgHM5、M2t(9;11)(p21;q23)

MLL/AF9

56全染色體熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridizationFISH）57（六）

WHO分型2000年正式提出它主要根據(jù)細胞系列的來源確定腫瘤類型將造血系統(tǒng)腫瘤分為四大類

髓系腫瘤

淋系腫瘤肥大細胞病組織細胞/樹突細胞病58髓系腫瘤急性髓細胞白血病（AML）骨髓增生異常綜合征（MDS）骨髓增殖性疾?。∕PD）骨髓增生異常/骨髓增殖性疾?。∕D/MPD）

59

AML的WHO分型1.伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的急性髓細胞白血?。ˋML）（1）AML伴t(8；21)(q22；q22)；（AML1-ETO）（2）AML伴有骨髓異常嗜酸性粒細胞增生[inv(16)(p13；q22)或t(16；16)(p13；q22)；（CBFβ-MYH11）]（3）急性早幼粒細胞白血病（APL）[AML伴有t(15；17)(q22；q11-12)；PML-RARa及其變異易位]（4）AML伴11q23（MLL）異常2.伴有多系增生異常的AML（1）有骨髓增生異常綜合征（MDS）或MDS/骨髓增殖性疾?。∕PD）的病史（2）無MDS的病史3.治療相關(guān)性AML和MDS（1）烷化劑相關(guān)的AML和MDS（2）拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)的AML（3）其他類型4.不能按上述分類的AML（1）AML微分化型（2）AML未成熟型（3）AML部分成熟型（4）急性粒單細胞白血?。?）急性單核細胞白血?。?）急性紅白血?。?）急性巨核細胞白血?。?）急性嗜堿粒性細胞白血?。?）急性全髓細胞白血病伴有骨髓纖維化（10）髓細胞肉瘤60髓系腫瘤每種AML由其細胞形態(tài)特點、細胞免疫表型、細胞遺傳學(xué)特征、分子生物學(xué)特征及臨床特征共同確定對骨髓原始細胞做了調(diào)整，要求≥20%即可如有特異性髓系腫瘤染色體異常，在原始細胞未達到20%時也應(yīng)診斷為急性白血病

61

淋系腫瘤的WHO分型分為三大類WHO分型中有關(guān)ALL的分型B細胞腫瘤T/NK細胞腫瘤霍奇金淋巴瘤62WHO

分

型

中

有

關(guān)

ALL

分

型1.急性前B淋巴細胞白血病t（9；22）（q34；q11）BCR-ABL

11q23MLL重排

t（1；19）（q23；p13）E2A-PBX1

t（12；21）（p12；q22）ETV-CBFa

t（4；11）（q21；q23）AF4-MLL2.急性前T淋巴細胞白血病t（11；14）（p13；q

11）RHOM2-TCRαt（10；14）（q

24；q

11）HOX11-TCRαt（8；14）（q

24；q11）MYC-TCRα3.Burkitt細胞白血病t（8；14）（q

24；q32）MYC-IgHt（8；22）（q

24；q

11）MYC-Igλt（2；8）（p12；p24）

Igκ-MYC63三、緩解標準(1)完全緩解(completeremission，CR)骨髓象原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%，紅細胞及巨核細胞系統(tǒng)正常M2b型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒細胞比例在正常范圍M3型：原粒+早幼粒細胞≤5%M4型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型+原單及幼單≤5%M5型：原單Ⅰ型+Ⅱ型+幼單≤5%M6型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原紅細胞及幼紅細胞比例基本正常M7型：粒細胞、紅細胞二系比例正常，原巨核細胞+幼巨核細胞基本消失ALL：原淋巴細胞+幼淋巴細胞≤5%血象Hb≥100g/L（男）或≥90g/L（女）；中性粒細胞絕對值≥1.5×109/L，分類無白血病細胞；PL≥100×109/臨床無貧血、出血、感染及白血病細胞浸潤表現(xiàn)(2）部分緩解(partialremission，PR)

原粒Ⅰ