核心制重點解讀

會計學1核心制重點解讀制度第1頁/共54頁衡量人們行為規(guī)范的準則。醫(yī)院規(guī)章制度工作秩序，也是保證醫(yī)錯，維護工作人員切實利制度的內(nèi)涵醫(yī)療核心制度口訣第2頁/共54頁一首二查三討論，病歷書寫須認真。手術輸血危急值，溝通告知要及時。值班會診救危重，轉科轉院遵流程注解第3頁/共54頁一首：首診負責制。二查：①查房制度；②查對制度。三討論：①疑難病例討論制度；②手術前討論制度；③死亡病例討論制度。病歷書寫：病歷書寫基本規(guī)范與管理制度。手術：①手術分級管理制度；②手術安全核查制度。輸血：臨床輸血管理制度。危急值：醫(yī)院危急值報告制度。溝通告知：溝通告知制度。值班：值班、交接班制度。會診：會診制度。救危重：危重病人搶救制度。轉科轉院：轉科轉院。十九項核心制度第4頁/共54頁一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、危重患者搶救制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、術前討論制度八、手術分級管理制度九、查對制度十、值班及交接班制度十一、病歷書寫基本規(guī)范及管理制度十二、臨床輸血管理制度十三、分級護理制度十四、醫(yī)療技術準入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、轉院轉科制度十七、手術安全核查制度十八、手術部位識別標示制度十九、首問負責制度一、首診負責制度第5頁/共54頁（一）案例患兒，女，1歲零7個月，因橘子瓣噎食致呼吸停止約8

min被其家人急抱入醫(yī)院內(nèi)科門診就醫(yī)，值班醫(yī)生見其是患兒的兒科，要求家屬立即到兒科門診就診。兒科值班醫(yī)生見其是喉部異物又告知家屬到耳鼻喉科門診就診。家屬來到耳鼻喉科門診被告知醫(yī)生去手術室做手術沒在。家屬又返回兒科門診，年輕的值班醫(yī)生見患兒面色蒼白，呼之不應，病情危重，告知家屬立即去上級醫(yī)院救治。家屬帶著患兒到達上級醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。事后家屬指責醫(yī)院延誤患兒的救治，要求賠償。經(jīng)醫(yī)學會專家鑒定，判醫(yī)院賠償患兒4萬元人民幣。（二）何為首診？患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師第6頁/共54頁（三）首診醫(yī)師如何做？（

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）首診醫(yī)師必須認真做好患者診療工作，并認真書寫病歷。（

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）需請會診的，要及時會診。（

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）需住院的，負責收住入院。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。（

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）

積極搶救急、危、重癥患者。（

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復合傷或涉及多個科室的搶救，未明確哪個科室主管前，由首診醫(yī)師負責診治，有關科室應積極協(xié)同搶救，不得擅自離去。((66))首診醫(yī)師有組織相關人員會診和決定收住科室等的決定權。（

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）急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉院時，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務人員要陪同，與對方做好交接,,并做好隨時搶救的準備。（

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）需轉院急、危、重癥患者，請示二線，二線親自審查病情，再決定要否轉院。（

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）首診醫(yī)師下班時，與接班醫(yī)師詳細交接，并做好交接記錄。第7頁/共54頁（四）事件反思第8頁/共54頁醫(yī)院多名門診醫(yī)師無視患兒生命安全及首診負責制的規(guī)定，推諉患兒釀成不必要的損失；首診醫(yī)生未執(zhí)行首診負責制；兒科門診醫(yī)生對非本科室范疇的重?；颊叩霓D診未落實首診負責制的相關規(guī)定。（一）三級醫(yī)師：包括主任（含副主任）醫(yī)師；主治醫(yī)師；住院醫(yī)師（二）各級醫(yī)師查房的內(nèi)容科主任、主任醫(yī)師查房帶領下級醫(yī)師查房每周至少一次。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療，并組織和參與重?；颊叩膿尵裙ぷ?。主治醫(yī)師查房帶領住院醫(yī)師每日查房一次，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。住院醫(yī)師查房對所管患者實行24小時負責制，上、下午至少各查房一次。對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者。第9頁/共54頁二、三級醫(yī)師查房制度（三）上級醫(yī)師查房前準備第10頁/共54頁準備好病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。（四）臨床上需要重點關注的病例告病重或下達病危通知單的；本科診治效果不佳的疑難??；醫(yī)療過程中出現(xiàn)問題，可能引發(fā)醫(yī)療爭議的病人，或已經(jīng)發(fā)生醫(yī)療事故，在醫(yī)療上需院方全力以赴救治的病人；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病人；院外病程長或輾轉多家醫(yī)院的病人；短期內(nèi)反復住院患兒；住院天數(shù)長，診療過程復雜，需要加以關注的；（8）患兒精神差或合并有基礎疾病（先天性疾?。唬?）其他。第11頁/共54頁（五）履行三級醫(yī)師查房制度應力戒：第12頁/共54頁流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花，上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造；下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看；上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、應對了事；上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質內(nèi)容。如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行”；上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。（一）會診類別：普通會診、急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）會診時限要求：急會診：應邀人員必須10分鐘內(nèi)到位，不得以任何理由 延誤會診。普通會診：應邀人員應在24小時內(nèi)完成。第13頁/共54頁三、會診制度（三）會診申請單如何填寫第14頁/共54頁經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，須詳細填寫申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間，主治或以上醫(yī)師或總住院醫(yī)師同意簽名。（四）急會診第15頁/共54頁對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，

可電話邀請。邀請會診時間須寫到幾時幾分；被邀會診的醫(yī)師必須在10分鐘之內(nèi)到達；會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。（五）會診的目的第16頁/共54頁患者病情診治的需要；患者的要求；表示醫(yī)師對患者的重視，特別是必要時請院內(nèi)外專家會診可有效化解醫(yī)患糾紛！四、危重患者搶救報告制度第17頁/共54頁任何科室、任何個人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者。（一）識別危重病人第18頁/共54頁生命體征不穩(wěn)定,病情變化快；兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭；病情發(fā)展可能會危及到病人生命。（二）不少病情突變源于我們的疏忽第19頁/共54頁必須全面、仔細觀察患兒的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋；當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的診療及相應措施。（三）對待危重患者，我們要這樣做：第20頁/共54頁各級醫(yī)師應全力以赴，采取一切措施，盡力挽救病人生命；履行告知義務，詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要配合的事宜等，并下發(fā)“病危通知書”。對危重病人要加強三級查房，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。危重病人每天要有病情記錄，要及時詳細記錄病情演變及搶救過程。對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診。（四）搶救時，我們要這樣做：第21頁/共54頁時間：危重患者需要緊急搶救時，5分鐘內(nèi)搶救措施必須到位，急會診 到位時間≤10分鐘；組織：搶救工作應由主治以上醫(yī)師（二線值班醫(yī)師）或科主任和護士 長組織，重大搶救需立即報請科主任，必要時報請醫(yī)務處負責

人或中心領導參加指揮。協(xié)作：搶救中需其他科室協(xié)作時，應及時聯(lián)系或邀請有關科室會診?？陬^醫(yī)囑：護士應復述一遍，醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后應及 時補充記錄。搶救記錄：要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。綜上所述，我們在危重患兒質量控制中的工作就是“知道并發(fā)現(xiàn)之、發(fā)現(xiàn)且處理之”。爭取在病危的早期進行積極的介入，阻斷“多米諾骨牌”現(xiàn)象的出現(xiàn)和“蝴蝶效應”的發(fā)生，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全。第22頁/共54頁（一）疑難病例：入院一周以上卻未確診、治療效果不佳、病情危重的病例。（二）集體討論：凡遇疑難病例，均應組織集體討論。一周未確診，全科討論；二周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，科間討論?？苾?nèi)討論流程：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科內(nèi)有關人員參加；科間討論流程：由經(jīng)治科主任提出，報請醫(yī)務處組織全院相關科室專家參加討論；經(jīng)治科主任主持，必要時醫(yī)務處派人主持。五、疑難病例討論制度第23頁/共54頁（三）書面記錄：討論過程中，主管醫(yī)師應在疑難病例討論記錄本上做好書面記錄并及時納入病案。1.記錄的內(nèi)容：日期、主持人及參加人員姓名及專業(yè)技術職務經(jīng)治醫(yī)師報告病情討論目的討論意見（每人發(fā)言記錄）結論或主持人意見記錄者簽名第24頁/共54頁（四）履行疑難病例討論制度應力戒：對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；疑難病例討論目的不明確；疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質量不高；參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；疑難病歷討論走過場第，25甚頁/至共5應4頁付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；（四）履行疑難病例討論制度應力戒：第26頁/共54頁記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學術水平、人云亦云，無個人建樹；綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行；綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。（一）具體規(guī)定：凡住院死亡包括入院不足24小時死亡者，都要組織討論。（二）期限：一般在死亡后一周內(nèi)討論。特殊情況24小時內(nèi)討論。尸檢病例待病理報告發(fā)出后一周內(nèi)討論。（三）參加人：科主任或主任醫(yī)師主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務處派人參加。第27頁/共54頁六、死亡病例討論制度（四）討論記錄內(nèi)容：時間、主持人、參加人員病歷報告。個人發(fā)言記錄、重點是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗教訓。4.結論和小結。5.記錄者簽名。完整的討論記錄納入病歷。第28頁/共54頁（五）履行死亡討論制度應力戒討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取人云亦云、不負責任的態(tài)度；討論者發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際；查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓皆無，沒有達到討論之目的；死亡討論沒有總結經(jīng)驗、吸取教訓，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是編造而已。第29頁/共54頁（一）適用范圍：病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須進行術前討論。第30頁/共54頁七、術前討論制度（二）術前討論流程第31頁/共54頁由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。急診手術必須經(jīng)二線值班醫(yī)師或上級醫(yī)師檢查并協(xié)商后，確定手術方案、步驟、應對術中可能出現(xiàn)問題的方法，做好術前談話，并履行簽字手續(xù)。術前討論意見及結論應及時書寫成《術前討論記錄》，并及時納入病案。（二）術前討論流程第32頁/共54頁3.術前討論記錄內(nèi)容：時間、主持人、參加人員；明確診斷；手術指征；手術準備情況；手術方案；麻醉、術中、術后可能發(fā)生的問題及防范措施；術后主要治療、護理措施；術中用血的選擇；圍手術期抗菌藥物選擇；記錄者簽名。（一）手術分級：依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。

二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。第33頁/共54頁八、手術分級管理制度（二）手術醫(yī)師分級低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。第34頁/共54頁6.主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術權限低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術；高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場 指導下可逐步開展二級手術；低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步 開展三級手術；高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術；低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐 步開展四級手術；高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根 據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術；7.主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。第35頁/共54頁（四）醫(yī)師手術權限授權醫(yī)師手術權限授權，要依據(jù)專業(yè)技術職務任職資格，又要依據(jù)實際專業(yè)能力。定期對醫(yī)師進行技術能力再評價與手術權限再授權。第36頁/共54頁（一）切忌犯低級錯誤：上下顛倒、左右混淆、張冠李戴第37頁/共54頁九、查對制度（二）查對無時無處不在開醫(yī)囑、處方或治療時，要查對。執(zhí)行醫(yī)囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。手術、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執(zhí)行。第38頁/共54頁（三）臨床查對制度要點：開醫(yī)囑、處方、申請單、治療單、手術單等醫(yī)療文件或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料。清點藥品時和使用藥品前，要檢查治療、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。第39頁/共54頁（四）手術室查對制度：（一）接患者時，要查對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）等。（二）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。（三）手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。（四）凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有的輔料和器械數(shù)，并及時準確記錄手術護理記錄單。（五）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再由手術者填寫病理檢驗申請單，送檢。（六）術后病員送回病房或者I第C4U0時頁/，共交54頁接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。（五）醫(yī)技檢查查對制度（一）檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數(shù)量；發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送。（二）影像、功能檢查時，應對：病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對；發(fā)送報告時，應查對科別，避免錯送。第41頁/共54頁（一）值班醫(yī)師一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師；二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師；三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格。一、二線值班醫(yī)師實行坐班制，不得擅離職守。第42頁/共54頁十、值班及交接班制度（二）值班醫(yī)生的職責：在值班期間，肩負本科所第43頁/共54頁有病人診治和搶救工作；前一班醫(yī)師與值班醫(yī)師交接班在前一班醫(yī)師下班前完成，前一班醫(yī)師應在交接班前對特殊病人（包括危重、當日手術、新病人）做好查房工作。并要有書面交班，重點病人要進行床邊交接班；值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應及時請示上級醫(yī)師。夜間休息時遇有護士或患者家屬呼叫，應立即起床，診視患者并進 行處理，嚴禁不診視患者而開口頭醫(yī)囑；次日晨間交班，值班醫(yī)師應將病人情況重點向科室報告，做好交班 工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待處理的事情。（一）案例某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)保拒賠案例，當時患者因醉酒后不慎跌倒致傷住院，但是病歷中均未體現(xiàn)“醉酒后”，患者按醫(yī)保結算后，社保局核實發(fā)現(xiàn)該患者發(fā)病情況不符合醫(yī)保保障政策，因病歷記錄不完整，拒絕向醫(yī)院支付統(tǒng)籌資金。第44頁/共54頁十一、病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度（二）病歷的用途（為什么要書寫病歷？）第45頁/共54頁醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學思維的訓練與養(yǎng)成法律證據(jù)的原始依據(jù)協(xié)和張之南教授說過：病歷是寫給別人看的，而不是自己的筆記。必須讓別人看的準確、明了、舒服。（三）病歷質量控制要點原則完

整及時規(guī)范真實客觀準

確第46頁/共54頁（四）病歷的相關管理規(guī)定詢問到的情況要如實記載，但不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應有加工，應當作規(guī)范技