康復(fù)科病歷書寫 文檔全文預(yù)覽

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫110/18/20192病歷

是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。重要性3

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；

但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。

檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動(dòng)以及病情的變化情況；管理：便于考核、評(píng)價(jià)；

病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。4重要性康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床?？撇v康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效?？茩z查按專科病歷要求?？埔?功能評(píng)定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評(píng)定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑?？朴盟帲中g(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評(píng)定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范圍專科疾病內(nèi)、外、婦、兒01/603/02/04/病程記錄亞專業(yè)病歷首次病程記錄入院記錄主要內(nèi)容01入院記錄710/18/20198入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。10/18/20199主訴

系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。

功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間10/18/201910現(xiàn)病史：

系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括

引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況:發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能原因和誘因主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過

功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響：進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓等情況；患者就診目的

發(fā)病以來一般情況：患者發(fā)病后精神狀況、睡眠、飲食、體重等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖于本次患病無關(guān)聯(lián)但確需治療的其他疾病情況，都可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄11若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。10/18/201912既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。入院記錄——其他病史13

個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等?；橛?，女性患者的月經(jīng)史。

家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽(yáng)性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。入院記錄——體格檢查14BP

/

mmHgT

℃

P

次/分

R

次/分按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，包括：營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感，行動(dòng)方式、體位、合作程度；皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)；頭部及其器官，頸部；胸部（胸廓、肺、心、血管）；腹部（肝、脾、腫塊等）；肛門及外生殖器；脊柱、四肢；神經(jīng)系統(tǒng)。入院記錄——?？魄闆r15?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浥c本病直接相關(guān)的陽(yáng)性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽(yáng)性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語(yǔ)言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。?？茩z查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。10/18/201916實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。病因病理診斷1

腦梗死（左基底節(jié)區(qū)恢復(fù)期）主要功能障礙次要功能障礙右側(cè)肢體偏癱混合性失語(yǔ)主要并發(fā)癥2

高血壓?。?級(jí)

極高危）主要合并癥名：入院記錄——入院診斷17

主管醫(yī)師簽01康復(fù)科各亞專業(yè)病歷書寫規(guī)范1810/18/201919腦卒中康復(fù)主訴：

寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語(yǔ)、吞咽困難六月余。10/18/201920現(xiàn)病史：

敘述此次致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；

昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦

卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；

功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。10/18/201921既往史：

重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無自體免疫性疾病史）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；

為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。10/18/201922個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲?。簜€(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。10/18/2019體格檢查——一般檢查23T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。10/18/2019體格檢查——?？茩z查高級(jí)腦功能：神志（昏迷患者要評(píng)Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語(yǔ)（自發(fā)言語(yǔ)、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；

顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；24運(yùn)動(dòng)功能：步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相s擺動(dòng)相s異常步態(tài)s步寬），單腿支撐時(shí)間，10米起立-步行時(shí)間；平衡能力：坐位s立位；Berg平衡量表；綜合運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom分級(jí)；被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌力（MMT）?實(shí)體感覺）：淺感覺（觸覺s痛覺s溫度覺）s深感覺（運(yùn)動(dòng)覺s位置覺s振動(dòng)覺）s復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺s圖形覺s重量覺s腱反射s陣攣；病理征：HoffmannsBabinskisChaddocksOppenheimsGordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；25腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求體格檢查——專科檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查26頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求病因（腦梗死；腦出血）功能障礙1（X側(cè)偏癱）功能障礙2（失語(yǔ)癥；構(gòu)音障礙）功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙）功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)）并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥27腦卒中--病歷書寫規(guī)范與要求入院診斷10/18/201928腦外傷康復(fù)現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。10/18/201929專科檢查內(nèi)記錄

腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體綜合運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求30主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求31現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；

大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療；與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。32脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。33脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求TsPsRsBP；發(fā)育s營(yíng)養(yǎng)s神志s精神s進(jìn)病房s體位s合作；皮膚粘膜（壓瘡）s淺表淋巴結(jié)s頭顱s毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)s瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸s氣管s甲狀腺s頸靜脈；心s肺s腹部（有無糞塊）；四肢畸形s腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門s外生殖器有無畸形。34體格檢查——脊一髓般損檢傷查--病歷書寫規(guī)范與要求脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評(píng)分）；35體格檢查——脊一髓般損檢傷查--病歷書寫規(guī)范與要求被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）；肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）；雙側(cè)腱反射s陣攣；病理征：HoffmannsBabinskisChaddocksOppenheimsGordon；ADL能力評(píng)定（改良Barthel指數(shù)）；情感評(píng)定（SDSsSAS）；膀胱容量測(cè)定。36體格檢查——脊一髓般損檢傷查--病歷書寫規(guī)范與要求脊柱脊髓影像學(xué)檢查結(jié)果其他檢查結(jié)果37脊髓損傷實(shí)-驗(yàn)-病室歷及器書械寫檢規(guī)查范與要求病因[脊髓損傷（損傷平面，損傷程度）] 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱）功能障礙2（神經(jīng)源性直腸）并發(fā)癥1（壓瘡）并發(fā)癥2（異位骨化）并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松）并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成）并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥38入院診斷脊髓損傷--病歷書寫規(guī)范與要求骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求39骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求40疼痛應(yīng)注明：①起病情況；②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；③性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；④時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；⑤程度（輕、重、較前減輕或加重）；⑥特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求41伴隨癥狀記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。骨折及骨關(guān)節(jié)病--病歷書寫規(guī)范與要求42?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。

望診：觀察患者的姿勢(shì)、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。

觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。

量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。43

內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。44要求及要領(lǐng)

簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡(jiǎn)明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。45入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀。

查體：以概括的語(yǔ)言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級(jí)數(shù)；應(yīng)反映診斷中所有的功能障礙的體征。

實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。46疾病分析如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷

列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，或與患者的功能障礙相鑒別的其他障礙，需描述該疾病或功能障礙的特點(diǎn)和有助于鑒別的表現(xiàn)。47康復(fù)問題根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)（出院）目標(biāo)

在患者入院時(shí)征詢患者意見后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃根據(jù)康復(fù)問題制定。4849

入院第二天——主治醫(yī)師查房：著重記錄對(duì)診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計(jì)劃的意見；

入院第三